Cílem této studie je vyhodnotit účinek ultrazvukově řízeného bloku roviny erector spinae na pooperační bolest po velkých operacích břicha

Úvod:Hrudní epidurální analgezie je stále považována za zlatý standard pooperační analgezie v břišní chirurgii; nicméně obavy ohledně vedlejších účinků, jako je hypotenze a motorická blokáda, stejně jako riziko velkých komplikací, jako je epidurální hematom a absces, vedly některé k pochybnostem o jeho roli. Jako alternativy byly navrženy bloky břišní stěny, jako je blok transversus abdominis roviny (TAP); nicméně mají svá vlastní omezení: dermatomální pokrytí je omezené, provádění katetrizačních technik je obtížné vzhledem k blízkosti chirurgického pole a nedávná metaanalýza zjistila, že blok TAP je v tomto kontextu okrajově účinný. Blok erector spinae plane (ESP) je nový blok paraspinální roviny poprvé popsaný pro hrudní analgezii, když se provádí na úrovni T5, ale nedávno se také ukázalo, že je účinný při poskytování rozsáhlé somatické a viscerální abdominální analgezie, když se provádí na úrovni T7- 9 úroveň.

Podávání morfinu je základním kamenem terapie bolesti, ale akutní tolerance po expozici opioidům byla popsána již v bezprostředním pooperačním období. Bylo prokázáno, že zlepšené zotavení po operaci, které zahrnuje zavedení multimodálních postupů založených na důkazech a specifických perioperačních drahách zlepšit pooperační výsledek a zkrátit dobu hospitalizace. Jedním z hlavních prvků úspěšného programu pro lepší zotavení po operaci je zajištění optimální pooperační analgezie pro usnadnění chůze a rehabilitační terapie.

Ideální multimodální analgetická technika by zahrnovala lokální/regionální analgetické techniky (tj. neuraxiální bloky [epidurální a paravertebrální analgezie], terénní bloky [např. blokády roviny transversus abdominis a blokáda pochvy rekta] a infiltraci chirurgického místa) kombinované s acetaminofenem a buď nesteroidní protizánětlivé léčivo nebo selektivní inhibitor cyklooxygenázy-2 a také analgetické doplňky, jako je jedna intraoperační dávka dexamethasonu.

Původ bolesti z břišní chirurgie je multifaktoriální, zahrnuje parietální (nebo somatickou) komponentu pocházející z chirurgického řezu a viscerální komponentu pocházející z peritonea a manipulace s nitrobřišními strukturami. Somatická inervace přední břišní stěny vychází z torakolumbálních míšních nervů (tj. T6-L1). Nedávná kadaverózní studie hodnotící průběh nervů přední břišní stěny zjistila, že mezi břišními nervy dochází k rozsáhlému větvení a komunikaci. Ke komunikaci dochází na několika místech, včetně interkostálního plexu, anterolaterální komunikace velkých větví, rovinného plexu transversus abdominis, který leží mezi vnitřním šikmým svalem a svalem transversus abdominis (segmentové nervy T9-L1 sousedící s arteria circumflex iliac) a plexus pochvy rectus který zahrnuje všechny segmentální nervy (tj. T9-L1) přiléhající k hluboké dolní epigastrické tepně. Ve většině případů tyto nervy také propíchnou zadní povrch přímého břišního svalu. Svalové a kožní větve těchto segmentálních nervů vstupují do svalu a nakonec končí v kůži. Kůže nad pupkem je zásobována kožními nervy odvozenými z T6 až T9, oblast kolem pupku je inervována T10 a kůže pod pupkem je odvozena z T11, T12 a L1.

Nyní je zřejmé, že pobřišnice je metabolicky aktivní orgán a na chirurgické poškození reaguje projevem lokální a systémové imunologické a zánětlivé reakce. Pobřišnice se skládá z „tichých nociceptorů“, které jsou aktivovány chirurgickým poraněním a intraperitoneálním zánětem a přispívají k viscerální bolesti . Neuroimuno-humorální dráhy bolesti zahrnuté v břišní chirurgii zahrnují somatické a autonomní nervy, jako jsou aferentní vlákna břišního nervu vagus. Bylo prokázáno, že aktivace parasympatiku ovlivňuje perioperační výsledek, protože snížený tonus vagu zvyšuje zánět a zvyšuje gastrointestinální dysfunkci.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) - poprvé nedávno popsán pro léčbu hrudní neuropatické bolesti, je technika periparavertebrální regionální anestezie, která byla od té doby uváděna jako účinná technika prevence pooperační bolesti při různých operacích. U ESPB se uvádí, že lokální anestetikum je podáváno do interfasciální roviny mezi transverzálním výběžkem obratle a m. erector spinae a šíří se do více paravertebrálních prostorů. Blok ESP byl zmíněn americkou společností pro regionální anestezii a medicínu bolesti pro léčbu bolesti u zlomenin žeber a popsal jej jako blok paraspinální fasciální roviny, který zahrnuje injekci lokálního anestetika hluboko do svalu erector spinae a povrchově ke špičkám hrudního koše. příčné procesy. Místo vpichu je vzdálené od pohrudnice, hlavních krevních cév a míchy; provádění bloku ESP má tedy relativně málo kontraindikací. Blokáda ESP je méně náročná na provedení ve srovnání s hrudní epidurální anestezií a hrudní paravertebrální blokádou. Kazuistiky uvádějí, že ESPB ovlivňuje ventrální i dorzální větve a vede k blokádě viscerální i somatické bolesti.

Ultrazvukem řízená blokáda erector spinae (ESP) je technika regionální anestezie vedoucí k analgetickému účinku na somatickou a viscerální bolest ovlivněním ventrálních rami a rami communicantes, které zahrnují sympatická nervová vlákna, jak se lokální anestetikum šíří paravertebrálním prostorem. Uvádí se, že při bilaterálním provedení je stejně účinná jako hrudní epidurální analgezie.

Ve studii hodnotící vliv ultrazvukem naváděné blokády roviny vzpřimovače páteře na pooperační analgezii při laparoskopické cholecystektomii dospěli k závěru, že bilaterální ultrazvukem naváděná ESPB vede k účinné analgezii a snížení potřeby analgezie v prvních 12 hodinách u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii, u kterých dochází k somatické i viscerální bolesti.

Cíl práce: Zhodnotit účinnost ultrazvukově naváděné blokády roviny vzpřimovače páteře pro zvládání pooperační bolesti u pacientů podstupujících velkou břišní operaci v celkové anestezii.

Hypotéza

• Nulová hypotéza: Vyšetřovatelé předpokládají, že blokáda roviny vzpřimovače páteře naváděná ultrazvukem nemá u pacientů podstupujících velkou břišní operaci žádný pooperační analgetický účinek.
• Alternativní hypotéza: Vyšetřovatelé předpokládají, že blokáda roviny erector spinae naváděná ultrazvukem má pooperační analgetický účinek u pacientů podstupujících velkou břišní operaci.

Cíle studia

Primární cíl:

Srovnání spotřeby opioidů u pacientů užívajících rovinný blok erector spinae ve vztahu ke kontrolní skupině.

Sekundární cíl:

1. Vyhodnoťte hemodynamiku (krevní tlak, srdeční frekvenci) a dechovou frekvenci u pacientů s blokádou roviny erector spinae v pooperačním období v 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 hodinách.
2. Hodnocení numerické hodnotící škály (NRS) u pacientů s blokádou roviny erector spinae v klidu a pohybu v pooperačním období v 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 hodinách.

Studijní otázka: Je použití blokády roviny vzpřimovače páteře naváděné ultrazvukem účinné při zmírňování pooperační bolesti u pacientů podstupujících velkou operaci břicha? Pacienti a metody Po získání souhlasu Etickou komisí ústavu a písemného informovaného souhlasu pacienta s vysvětlením účelu, metod, účinků a komplikací. Studie bude provedena na pacientech podstupujících břišní laparoskopické operace v celkové anestezii. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou stejných skupin.

Kontrolní skupina:

28 Pacienti dostanou pooperační analgezii intravenózní pacientem řízenou analgezií (IVPCA). Jakmile pacient vyjádří bolest nebo pokud je NRS ≥ 4, pacient stiskne tlačítko a pumpa IVPCA se naprogramuje tak, aby podala bolusovou dávku 1 ml s 15minutovým blokovacím intervalem a bez povolení infuze pozadí. Každý 1 ml roztoku IVPCA bude obsahovat 10 mg meperidinu.

Skupina rovinných bloků Erector Spinae:

28 Pacienti budou mít bilaterální ultrazvukem naváděný blok erector spinae roviny s 20 ml 0,375% bupivakainu, každý s použitím in-plane, kraniální-kaudadového přístupu ke kontaktu s kostěným stínem příčného výběžku špičkou hluboko do fasciální roviny m. vzpřimovač páteře. Správné umístění hrotu jehly se potvrdí injekcí 0,5-1 cm3 normálního 0,9% fyziologického roztoku a pozorováním lineárního šíření tekutiny zvedající m. erector spinae z hrotu TP.

Typ studia:

Prospektivní, randomizovaná, srovnávací, dvojitě zaslepená klinická studie na základě záměru léčby.

Studijní nastavení:

volitelné chirurgické sály univerzitní nemocnice v Suezském průplavu.

Populace a vzorek:

Pacienti , kteří podstoupí operaci břicha v univerzitních nemocnicích Suezského průplavu na volitelných chirurgických sálech .

Metody

Demografická data:

Zaznamená se věk, výška, hmotnost pacienta, stav ASA a délka operace.

Systém klasifikace fyzického stavu ASA je systém pro hodnocení zdatnosti pacientů před operací. Americká společnost anesteziologů (ASA) přijala systém klasifikace fyzického stavu pěti kategorií; později byla přidána šestá kategorie. Tyto jsou:

1. Zdravý člověk.
2. Mírné systémové onemocnění.
3. Závažné systémové onemocnění.
4. Závažné systémové onemocnění, které neustále ohrožuje život.
5. Umírající člověk, u kterého se neočekává, že přežije bez operace.
6. Prohlášená osoba s mozkově mrtvou osobou, jejíž orgány jsou odebírány pro dárcovské účely.

Zdravotní historie:

• Zdravotní poruchy jako hypertenze, cukrovka, onemocnění srdce, hrudníku, jater nebo ledvin.
• Předchozí operace, hospitalizace nebo krevní transfuze
• Minulá anestetická anamnéza s dopadem na předchozí problémy s dýchacími cestami během předchozích operací, přecitlivělost na anestetické léky, jakékoli předchozí pooperační komplikace, které by mohly být přisuzovány anestezii.
• Rodinná anamnéza pro specifické anestetické problémy, jako je maligní hypertermie.

Vyšetření:

• Celkové vyšetření a vitální funkce (srdeční frekvence, krevní tlak, dechová frekvence a teplota).
• Vyšetření srdce, hrudníku a břicha.

Anestetické vyšetření:

• Vyšetření končetin pro predikci obtížné kanylace.
• Hodnocení dýchacích cest včetně:

A) Tyromentální vzdálenost.

B) Mallampati skóre:

Třída I: Měkké patro, jazylka, kohoutky, viditelné sloupky. Třída II: Měkké patro, hlavní část uvuly, viditelný kohoutek. Třída III: Měkké patro, viditelná základna uvuly. Třída IV: Viditelné pouze tvrdé patro.

C) Pohyblivost krku a temporomandibulárního kloubu. D) Vyšetření dolní čelisti dýchacích cest, jazyka, patra, zubů a krku na případné deformace, které mohou narušovat zajištění dýchacích cest.

Laboratorní vyšetření:

• Kompletní krevní obraz.
• Protrombinový čas a parciální tkáňový tromboplastinový čas.
• Revize metastatického vyšetření.
• Elektrolyty a náhodný krevní cukr.
• Testy funkce jater a ledvin.

Technika:

Dýchací přístroje a anesteziologický přístroj, ventilátor, průtokoměry a vybavení budou neprodleně zkontrolovány.

Před zahájením anestezie budou pacienti sledováni neinvazivním krevním tlakem, pulzní oxymetrií a elektrokardiogramem.

Zavedení 20G ​​kanyly do horní končetiny. Preindukční srdeční frekvence (HR), systolický krevní tlak (SBP), diastolický krevní tlak (DBP) a střední arteriální tlak (MAP) budou zaznamenány jako výchozí hodnoty.

Navození anestezie u všech zúčastněných pacientů se provádí 2 μg/kg fentanylu, 1,5 - 2 mg/kg propofolu. Endotracheální intubace bude usnadněna 0,15 mg/kg cis-atrakuria. Anestezie bude udržována 1-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) isofluranu v 50% směsi kyslík/vzduch a 0,03 mg/kg cis-atrakuria každých 40 minut.

Standardní protokol perioperační intravenózní analgezie zahrnoval paracetamol 1 g, diklofenak sodný 75 mg. Analgetika budou doplněna fentanylem 1 μg/kg, pokud se hemodynamika pacienta (krevní tlak a srdeční frekvence) zvýší po vyloučení lehké anestezie.

Pacienti budou náhodně rozděleni do 2 skupin pomocí randomizačního počítačového programu.

Všechny bloky byly provedeny v sedaci a analgezii a před uvedením do celkové anestezie. Po rutinním monitorování a premedikaci budou pacienti uloženi do sedu. ESPB byla provedena pod ultrasonografickým vedením za použití lineární 6-megahertzové (MHz) ultrazvukové sondy (SonositeR, Inc. U.S.A). Lineární ultrazvukový měnič byl umístěn v podélné parasagitální orientaci 3 cm laterálně od trnového výběžku T8. Svaly erector spinae byly identifikovány povrchově ke špičce příčného výběžku T8. Kůže pacienta bude anestetizována 3 ml 2% lidokainu. 21-gauge 10-cm jehla byla zavedena pomocí in-plane superior-to-inferior přístupu. Špička jehly byla umístěna do fasciální roviny na hluboké (přední) straně m. erector spinae. Umístění hrotu jehly bylo potvrzeno viditelným šířením tekutiny zvedajícím m. erector spinae z kostního stínu příčného výběžku na ultrasonografickém zobrazení. Celkem bylo injikováno 20 ml 0,375% bupivakainu.

Sledujte vitální funkce (srdeční frekvenci pacienta, neinvazivní krevní tlak, saturaci kyslíkem) během operace každých 15 minut.

Na konci operace se provede reverze myorelaxancia pomocí neostigminu (0,04 mg/kg) a atropinu (0,01 mg/kg). Po extubaci budou všichni pacienti převezeni na jednotku postanestetické péče (PACU). Lokální anestezie nebyla aplikována na rány ani nebulizována intraperitoneálně.

Pooperační analgezie bude podávána intravenózní pacientem kontrolovanou analgezií (IVPCA). K hodnocení pooperační bolesti byla použita Numeric Rating Scale (NRS).

Číselná stupnice hodnocení:

NRS je segmentovaná numerická verze vizuální analogové škály (VAS), ve které respondent vybírá celé číslo (0-10 celých čísel), které nejlépe odráží intenzitu jeho bolesti. Považuje se za jednorozměrné měřítko intenzity bolesti u dospělých. 11bodová číselná škála se pohybuje od „0“ představující jeden extrém bolesti („žádná bolest“) do „10“ představující druhý extrém bolesti („bolest tak hrozná, jak si účastníci dokážou představit“ nebo „nejhorší bolest, jakou si lze představit“). Změny NRS v klidu a při pohybu byly zaznamenávány v intervalech.

Jakmile pacient vyjádří bolest nebo pokud je NRS ≥ 4, pacient stiskne tlačítko a pumpa IVPCA se naprogramuje tak, aby podala bolusovou dávku 1 ml s 15minutovým blokovacím intervalem a bez povolení infuze pozadí. Každý 1 ml roztoku IVPCA bude obsahovat 10 mg meperidinu.

Všichni pacienti budou sledováni a hodnoceni na začátku a během operace na vitální funkce (srdeční frekvence pacientů, neinvazivní arteriální krevní tlak, dechová frekvence a saturace kyslíkem). Po operaci budou sledovány vitální funkce a skóre NRS za 1 hodinu, 2 hodiny, 4 hodiny, 6 hodin, 8 hodin, 12 hodin a 24 hodin. Během 24 hodin po operaci bude také sledována doba do první žádosti o analgezii a celková spotřeba meperidinu.

Statistická analýza:

Statistická analýza bude provedena pomocí Statistical Package for the Social Sciences SPSS® verze 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) pro operační systém Windows.

Popisná data budou vyjádřena jako průměr a standardní odchylka (SD) pro spojité proměnné, medián a interkvartilní rozmezí pro ordinální proměnné a počet a/nebo procenta (%) pro diskrétní proměnné.

K analýze spojitých proměnných mezi skupinami bude použit studentský T test nezávislých vzorků. Jednocestná ANOVA bude použita k analýze parametrických následných dat v rámci stejné skupiny. Diskrétní (kategorické) proměnné budou analyzovány pomocí chí-kvadrát. Hladina statistické významnosti se považuje za p<0,05.

Prezentace statistických výsledků bude provedena ve formě tabulek a grafů pomocí programu "Microsoft Office Excel® 2010".

Etické ohledy:

1. Postupy studie budou v souladu s pokyny Helsinské deklarace o experimentování na lidech.
2. Písemný souhlas bude získán od všech pacientů po úplném vysvětlení rizik a výhod léčebných postupů, které budou u každého pacienta provedeny, než budou zapojeni do studie.
3. Bupivakain (lék používaný ve studii) je již schválen Egyptským úřadem pro léčiva (EDA), prodáván a používán v klinické praxi tak; nemají žádné další škodlivé účinky.
4. Pacienti mají právo odmítnout účast, aniž by to ovlivnilo lékařskou péči, která je jim nabízena.
5. Pacienti mají právo ze studie kdykoli bez udání důvodů odstoupit, což neovlivní lékařskou péči, která je jim nabízena.
6. Důvěrnost všech údajů a výsledků testů celé studované populace bude zachována.
7. V případě selhání bloku bude připraven náhradní plán a pacient bude vyřazen ze studie.