Målet med denne undersøgelse er at evaluere effekten af ​​ultralydsstyret Erector Spinae Plane Block på postoperativ smerte efter større abdominale operationer

Introduktion:Thorax epidural analgesi betragtes stadig som guldstandarden for postoperativ analgesi ved abdominal kirurgi; dog har bekymringer vedrørende bivirkninger såsom hypotension og motorisk blokade samt risikoen for større komplikationer såsom epiduralt hæmatom og byld fået nogle til at stille spørgsmålstegn ved dets rolle. Abdominale vægblokke såsom transversus abdominis plane (TAP) blok er blevet foreslået som alternativer; ikke desto mindre har de deres egne begrænsninger: Dermatomal dækning er begrænset, kateterteknikker er besværlige at udføre i betragtning af nærheden til det kirurgiske område, og en nylig metaanalyse fandt, at TAP-blokken var marginalt effektiv i denne sammenhæng. Erector spinae plane (ESP)-blokken er en ny paraspinal plane-blok, som først blev beskrevet til thoraxanalgesi, når den udføres på T5-niveau, men har for nylig også vist sig at være effektiv til at give omfattende somatisk og visceral abdominal analgesi, når den udføres på T7- 9 niveau.

Morfinadministration er hjørnestenen i smertebehandling, men akut tolerance efter opioideksponering er blevet beskrevet så tidligt som i den umiddelbare postoperative periode. Forbedret bedring efter operation, som involverer implementering af evidensbaserede multimodale procedurespecifikke perioperative behandlingsveje, har vist sig at forbedre det postoperative resultat og reducere længden af ​​hospitalsophold. Et af hovedelementerne i et vellykket program for øget restitution efter operation er tilvejebringelsen af ​​optimal postoperativ analgesi for at lette ambulation og rehabiliteringsterapi.

En ideel multimodal analgetisk teknik ville omfatte lokale/regionale analgetiske teknikker (dvs. neuraksiale blokke [epidural og paravertebral analgesi], feltblokke [f.eks. transversus abdominis plane blokke og rectus sheath blok] og infiltration af operationsstedet) kombineret med acetaminophen og enten a. non-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel eller en cyclooxygenase-2 selektiv hæmmer og også smertestillende hjælpestoffer såsom enkelt intraoperativ dosis dexamethason.

Oprindelsen af ​​smerte fra abdominal kirurgi er multifaktoriel, herunder en parietal (eller somatisk) komponent, der stammer fra det kirurgiske snit og en visceral komponent, der stammer fra peritoneum og manipulation af de intra-abdominale strukturer. Den somatiske innervation af den forreste abdominale væg opstår fra de thoracolumbale spinalnerver (dvs. T6-L1). Et nyligt dødeligt studie, der vurderede forløbet af forreste abdominalvægsnerver, fandt, at der er omfattende forgrening og kommunikation mellem abdominalnerverne. Kommunikationen sker på flere steder, herunder intercostal plexus, anterolateral storgrenkommunikation, transversus abdominis plane plexus, der ligger mellem den indre skrå og transversus abdominis muskler (T9-L1 segmentale nerver støder op til den dybe circumflex iliaca arterie) og rectus sheath plexus der omfatter alle segmentale nerver (dvs. T9-L1) stødende op til den dybe nedre epigastriske arterie. I de fleste tilfælde gennemborer disse nerver også den bageste overflade af rectus abdominis-musklen. De muskulære og kutane grene af disse segmentale nerver kommer ind i musklen og ender til sidst i huden. Huden over navlen forsynes af de kutane nerver afledt fra T6 til T9, området omkring navlen er innerveret af T10, og huden under navlen er afledt af T11, T12 og L1.

Det er nu tydeligt, at bughinden er et metabolisk aktivt organ og reagerer på kirurgisk fornærmelse ved at manifestere et lokalt og systemisk immunologisk og inflammatorisk respons. Peritoneum består af "stille nociceptorer", der aktiveres af kirurgisk skade og intraperitoneal inflammation og bidrager til visceral smerte . De neuro-immuno-humorale smerteveje involveret i abdominal kirurgi omfatter somatiske og autonome nerver, såsom de afferente fibre i den abdominale vagusnerve. Parasympatisk aktivering har vist sig at påvirke det perioperative resultat, da nedsat vagal tonus øger inflammation og øger gastrointestinal dysfunktion.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) - først for nylig beskrevet til behandling af thorax neuropatisk smerte, er en peri-paravertebral regional anæstesiteknik, der siden er blevet rapporteret som en effektiv teknik til forebyggelse af postoperative smerter i forskellige operationer. I ESPB rapporteres lokalbedøvelse at blive indgivet i det interfasciale plan mellem den tværgående proces af hvirvlen og erector spinae-musklerne, der spredes til flere paravertebrale rum. ESP-blokken blev nævnt af det amerikanske samfund for regional anæstesi og smertemedicin til smertebehandling af ribbensfrakturer og beskrev den som en paraspinal fascial planblok, der involverer injektion af lokalbedøvelse dybt i muskelen erector spinae og overfladisk til spidserne af thorax. tværgående processer. Injektionsstedet er fjernt fra lungehinden, større blodkar og rygmarv; derfor har udførelse af ESP-blokken relativt få kontraindikationer. ESP-blokken er mindre vanskelig at udføre i forhold til thorax epidural anæstesi og thorax paravertebral blokering. Caserapporter har rapporteret, at ESPB påvirker både den ventrale og dorsale rami og fører til blokering af både visceral og somatisk smerte.

Ultralydsstyret erector spinae (ESP) blok er en regional anæstesiteknik, der fører til analgetisk effekt på somatisk og visceral smerte ved at påvirke de ventrale rami og rami communicantes, der inkluderer sympatiske nervefibre, da lokalbedøvelse spredes gennem det paravertebrale rum. Når det udføres bilateralt, er det rapporteret at være lige så effektivt som thorax epidural analgesi.

I en undersøgelse, der evaluerede effekten af ​​ultralydsstyret erector spinae plane blok til postoperativ analgesi ved laparoskopisk kolecystektomi, konkluderede de, at bilateral ultralydsvejledt ESPB fører til effektiv analgesi og et fald i analgesibehovet i de første 12 timer hos patienter, der gennemgår laparoskopisk kolecy. både somatisk og visceral smerte forekommer.

Formålet med arbejdet: At evaluere effektiviteten af ​​ultralydsstyret erector spinae plane blok til behandling af postoperative smerter hos patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi under generel anæstesi.

Hypotese

• Nulhypotese: Efterforskerne antager, at ultralydsstyret erector spinae plane blok ikke har nogen postoperativ analgetisk effekt hos patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi.
• Alternativ hypotese: Efterforskerne antager, at ultralydsstyret erector spinae plane blok har postoperativ smertestillende effekt hos patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi.

Studiemål

Primært mål:

Sammenligning af opioidforbrug hos patienter, der modtager erector spinae plane blok i forhold til kontrolgruppe.

Sekundært mål:

1. Evaluer hæmodynamikken (blodtryk, hjertefrekvens) og respirationsfrekvens hos patienter, der modtager erector spinae plane blok i postoperativ periode efter 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 timer.
2. Vurdering af numerisk vurderingsskala (NRS) hos patienter, der modtager erector spinae plane blok under hvile og bevægelse i postoperativ periode efter 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 timer.

Undersøgelsesspørgsmål: Er brug af ultralydsstyret erector spinae plane-blok effektiv til at lindre postoperative smerter hos patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi? Patienter og metoder Efter opnåelse af godkendelse fra Instituttets Etiske Komité, og skriftligt informeret patientsamtykke med forklaring vedrørende formål, metoder, virkninger og komplikationer. Undersøgelsen vil blive udført på patienter, der gennemgår abdominale laparoskopiske operationer under generel anæstesi. Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i en af ​​to lige store grupper.

Kontrolgruppe:

28 Patienter vil modtage postoperativ analgesi ved intravenøs patientkontrolleret analgesi (IVPCA). Når smerten er udtrykt af patienten, eller hvis NRS er ≥ 4, vil patienten trykke på en knap, og IVPCA-pumpen vil programmeres til at levere en bolusdosis på 1 ml med 15 minutters lockout-interval og ingen baggrundsinfusion tilladt. Hver 1 ml IVPCA-opløsning vil indeholde 10 mg meperidin.

Erector Spinae planblokgruppe:

28 Patienter vil have bilateral ultralydsstyret erector spinae plane blok med 20 ml 0,375 % bupivacain hver ved at bruge en in-plan, kranie-til-caudad tilgang til at kontakte den knogleskygge af den tværgående proces med spidsen dybt til fascieplanet af erector spinae muskel. Den korrekte placering af nålespidsen bekræftes ved at injicere 0,5-1 cc normal saltvand 0,9% og observere lineær væskespredning, der løfter erector spinae-musklen fra spidsen af ​​TP.

Type af undersøgelse:

Prospektivt, randomiseret, komparativt, dobbeltblindet klinisk forsøg på intention-to-treat-basis.

Studiemiljø:

Suez Canal University hospital elektive kirurgiske teatre.

Population og stikprøve:

Patienter, der skal gennemgå abdominal kirurgi på Suez Canal universitetshospitaler i de elektive kirurgiske teatre.

Metoder

Demografiske data:

Patientens alder, højde, vægt, ASA-status og operationsvarighed vil blive registreret.

ASA fysisk status klassifikationssystem er et system til vurdering af patienters kondition før operation. American Society of Anesthesiologists (ASA) vedtog klassifikationssystemet for fysisk status i fem kategorier; en sjette kategori blev senere tilføjet. Disse er:

1. Sund person.
2. Mild systemisk sygdom.
3. Alvorlig systemisk sygdom.
4. Alvorlig systemisk sygdom, der er en konstant trussel mod livet.
5. En døende person, der ikke forventes at overleve uden operationen.
6. En erklæret hjernedød person, hvis organer bliver fjernet til donorformål.

Medicinsk historie:

• Medicinske lidelser som hypertension, diabetes, hjerte-, bryst-, lever- eller nyresygdomme.
• Tidligere operationer, hospitalsindlæggelse eller blodtransfusion
• Tidligere anæstesihistorie med indvirkning på tidligere luftvejsproblemer under tidligere operationer, overfølsomhed over for anæstesimedicin, eventuelle tidligere postoperative komplikationer, der kunne tilskrives anæstesi.
• Familiehistorie for specifikke anæstesiproblemer som malign hypertermi.

Fysisk undersøgelse:

• Generel undersøgelse & vitale tegn (puls, blodtryk, respirationsfrekvens og temperatur).
• Hjerte-, bryst- og maveundersøgelser.

Bedøvelsesvurdering:

• Undersøgelse af lemmerne for forudsigelse af vanskelig kanylering.
• Luftvejsvurdering inklusive:

A) Thyromental afstand.

B) Mallampati score:

Klasse I: Blød gane, drøvle, fauces, søjler synlige. Klasse II: Blød gane, største del af drøvlen, fauces synlige. Klasse III: Blød gane, bunden af ​​drøbelen synlig. Klasse IV: Kun hård gane synlig.

C) Bevægelighed i nakke og kæbeled. D) Undersøgelse af luftvejsmandibel, tunge, gane, tænder og hals for eventuelle deformiteter, der kan forstyrre luftvejsstyringen.

Laboratorieundersøgelser:

• Fuldstændig blodtælling.
• Protrombintid og delvis vævstromboplastintid.
• Revision af metastatisk oparbejdning.
• Elektrolytter og tilfældigt blodsukker.
• Test af lever og nyrefunktion.

Teknik:

Luftvejsapparater og anæstesimaskine, ventilator, flowmålere og udstyr vil blive tjekket omgående.

Patienterne vil blive overvåget med ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri og elektrokardiogram før induktion af anæstesi.

Indsættelse af 20 G kanyle i den øvre ekstremitet. Pre-induktionspuls (HR), systolisk blodtryk (SBP), diastolisk blodtryk (DBP) og middelarterietryk (MAP) vil blive registreret som basislinjeværdier.

Induktion af anæstesi for alle deltagende patienter udføres med 2 μg/kg fentanyl, 1,5 - 2 mg/kg propofol. Endotracheal intubation vil blive lettet af 0,15 mg/kg cis-atracurium. Anæstesi vil blive opretholdt med 1 - 1,5 minimum alveolær koncentration (MAC) isofluran i 50 % oxygen/luft-blanding og 0,03 mg/kg cis-atracurium hvert 40. minut.

Standard perioperativ intravenøs analgesiprotokol inkluderede paracetamol 1 g, diclofenacnatrium 75 mg. Analgetika vil blive suppleret med fentanyl 1μg/kg, hvis patientens hæmodynamik (blodtryk & hjertefrekvens) steg efter udelukkelse af let anæstesi.

Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i 2 grupper ved hjælp af et randomiserings-computerprogram.

Alle blokeringer blev udført under sedation og analgesi og før induktion af generel anæstesi. Efter rutinemæssig overvågning og præmedicinering placeres patienterne i siddende stilling. ESPB blev udført under ultralydsvejledning ved hjælp af en lineær 6 mega hertz (MHz) ultralydssonde (SonositeR, Inc. USA). Den lineære ultralydstransducer blev anbragt i en langsgående parasagittal orientering 3 cm lateralt i forhold til T8-rygprocessen. Erector spinae-musklerne blev identificeret overfladisk til spidsen af ​​T8-tværgående proces. Patientens hud vil blive bedøvet med 3 ml 2% lidocain. En 21-gauge 10 cm nål blev indsat ved hjælp af en in-plane superior-to-inferior tilgang. Spidsen af ​​nålen blev placeret i fascieplanet på det dybe (forreste) aspekt af erector spinae-muskel. Placeringen af ​​nålespidsen blev bekræftet af synlig væskespredning, der løftede erector spinae-muskelen fra den knogleskygge af den tværgående proces på ultralydsbilleddannelse. I alt 20 ml 0,375 % bupivacain blev injiceret.

Følg op på vitale tegn (patientens hjertefrekvens, ikke-invasivt blodtryk, iltmætning) under operationen hvert 15. minut.

Ved afslutningen af ​​operationen foretages en reversering af muskelafslappende middel ved hjælp af neostigmin (0,04 mg/kg) og atropin (0,01 mg/kg). Efter ekstubation vil alle patienter blive overført til post anesthesia care unit (PACU). Lokalbedøvelse blev ikke påført sår eller forstøvet intraperitonealt.

Postoperativ analgesi vil blive givet ved intravenøs patientkontrolleret analgesi (IVPCA). Den numeriske vurderingsskala (NRS) blev brugt til at evaluere postoperativ smerte.

Numerisk vurderingsskala:

NRS er en segmenteret numerisk version af den visuelle analoge skala (VAS), hvor en respondent vælger et helt tal (0-10 heltal), der bedst afspejler intensiteten af ​​hans/hendes smerte. Det betragtes som et endimensionelt mål for smerteintensitet hos voksne. Den 11-punkts numeriske skala går fra '0', der repræsenterer den ene smerteekstremitet ("ingen smerte") til '10', der repræsenterer den anden smerteekstremitet ("smerte så slem som deltagerne kan forestille sig" eller "værst tænkelige smerte"). Ændringer i NRS i hvile og ved bevægelse blev registreret med intervaller.

Når smerten er udtrykt af patienten, eller hvis NRS er ≥ 4, vil patienten trykke på en knap, og IVPCA-pumpen vil programmeres til at levere en bolusdosis på 1 ml med 15 minutters lockout-interval og ingen baggrundsinfusion tilladt. Hver 1 ml IVPCA-opløsning vil indeholde 10 mg meperidin.

Alle patienter vil blive fulgt op og vurderet ved baseline og under operationen for vitale tegn (patienters hjertefrekvens, ikke-invasivt arterielt blodtryk, respirationsfrekvens og iltmætning). Post-operative vil de blive overvåget for vitale tegn og NRS-score efter 1 time, 2 timer, 4 timer, 6 timer, 8 timer, 12 timer og 24 timer. Tiden til første anmodning om analgesi og det samlede meperidinforbrug vil også blive overvåget i 24 timer efter operationen.

Statistisk analyse:

Den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af en Statistical Package for the Social Sciences SPSS® version 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) til Windows-operativsystemet.

Beskrivende data vil blive udtrykt som middelværdi og standardafvigelse (SD) for kontinuerte variable, median- og interkvartilområde for ordinalvariable og tælle og/eller procenter (%) for diskrete variable.

Uafhængige prøver af studerende T-test vil blive brugt til at analysere kontinuerte variabler mellem grupper. Envejs ANOVA vil blive brugt til at analysere de parametriske opfølgningsdata inden for samme gruppe. Diskrete (kategoriske) variable vil blive analyseret ved hjælp af Chi-kvadrat. Niveauet af statistisk signifikans anses for at være p<0,05.

Præsentation af de statistiske resultater vil blive udført i form af tabeller og grafer ved hjælp af programmet "Microsoft Office Excel® 2010".

Etiske overvejelser:

1. Undersøgelsesprocedurerne vil være i overensstemmelse med retningslinjerne i Helsinki-erklæringen om menneskelige eksperimenter.
2. Der vil blive indhentet skriftligt samtykke fra alle patienter efter fuldstændig forklaring af farer og fordele ved de håndteringsprocedurer, der vil blive udført for hver patient, før de involveres i undersøgelsen.
3. Bupivacaine (lægemiddel brugt i undersøgelsen) er allerede godkendt af den egyptiske lægemiddelmyndighed (EDA), markedsført og brugt i klinisk praksis så; de har ingen yderligere skadelige virkninger.
4. Patienter har ret til at nægte deltagelse uden at påvirke den lægebehandling, der tilbydes dem.
5. Patienter har til enhver tid ret til at trække sig fra undersøgelsen uden at angive grunde, og dette vil ikke påvirke den medicinske behandling, der tilbydes dem.
6. Fortroligheden af ​​alle data og testresultater fra hele undersøgelsespopulationen vil blive bevaret.
7. I tilfælde af svigt af blokering vil en alternativ plan være klar, og patienten vil blive udelukket fra undersøgelsen.