Le but de cette étude est d'évaluer l'effet du bloc plan érecteur de la colonne vertébrale guidé par ultrasons sur la douleur postopératoire après des chirurgies abdominales majeures

Introduction : L'analgésie péridurale thoracique est toujours considérée comme le gold standard de l'analgésie postopératoire en chirurgie abdominale ; cependant, les préoccupations concernant les effets secondaires tels que l'hypotension et le blocage moteur, ainsi que le risque de complications majeures telles que l'hématome épidural et l'abcès, ont conduit certains à remettre en question son rôle. Des blocs de paroi abdominale tels que le bloc du plan transversus abdominis (TAP) ont été proposés comme alternatives; néanmoins, ils ont leurs propres limites : la couverture dermatomique est limitée, les techniques de cathéter sont lourdes à mettre en œuvre compte tenu de la proximité du champ opératoire, et une méta-analyse récente a montré que le bloc TAP était peu efficace dans ce contexte. Le bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) est un nouveau bloc du plan paraspinal décrit pour la première fois pour l'analgésie thoracique lorsqu'il est effectué au niveau T5, mais plus récemment, il s'est également avéré efficace pour fournir une analgésie abdominale somatique et viscérale étendue lorsqu'il est effectué au niveau T7- 9 niveau.

L'administration de morphine est la pierre angulaire du traitement de la douleur, mais une tolérance aiguë après une exposition aux opioïdes a été décrite dès la période postopératoire immédiate. Il a été démontré qu'une récupération améliorée après une intervention chirurgicale, qui implique la mise en œuvre de parcours de soins périopératoires multimodaux et spécifiques à une procédure améliorer les résultats postopératoires et réduire la durée d'hospitalisation. L'un des principaux éléments d'un programme réussi de récupération améliorée après une intervention chirurgicale est la fourniture d'une analgésie postopératoire optimale pour faciliter la déambulation et la thérapie de réadaptation.

Une technique analgésique multimodale idéale comprendrait des techniques analgésiques locales/régionales (c.-à-d. des blocs neuraxiaux [analgésie épidurale et paravertébrale], des blocs de champ [p. un anti-inflammatoire non stéroïdien ou un inhibiteur sélectif de la cyclooxygénase-2 ainsi que des analgésiques d'appoint tels que la dexaméthasone à dose unique peropératoire.

L'origine des douleurs de chirurgie abdominale est multifactorielle, comprenant une composante pariétale (ou somatique) provenant de l'incision chirurgicale et une composante viscérale provenant du péritoine et de la manipulation des structures intra-abdominales. L'innervation somatique de la paroi abdominale antérieure provient des nerfs rachidiens thoraco-lombaires (c'est-à-dire T6-L1). à plusieurs sites, y compris le plexus intercostal, la grande branche de communication antérolatérale, le plexus plan transverse de l'abdomen qui se situe entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen (nerfs segmentaires T9-L1 adjacents à l'artère iliaque circonflexe profonde) et le plexus de la gaine du rectus qui comprend tous les nerfs segmentaires (c'est-à-dire T9-L1) adjacents à l'artère épigastrique inférieure profonde. Dans la plupart des cas, ces nerfs traversent également la face postérieure du muscle droit de l'abdomen. Les branches musculaires et cutanées de ces nerfs segmentaires pénètrent dans le muscle et se terminent finalement dans la peau. La peau au-dessus de l'ombilic est fournie par les nerfs cutanés dérivés de T6 à T9, la zone autour de l'ombilic est innervée par T10 et la peau sous l'ombilic est dérivée de T11, T12 et L1.

Il est maintenant évident que le péritoine est un organe métaboliquement actif et répond à une agression chirurgicale en manifestant une réponse immunologique et inflammatoire locale et systémique. Le péritoine est constitué de "nocicepteurs silencieux" qui sont activés par une lésion chirurgicale et une inflammation intrapéritonéale et contribuent à la douleur viscérale . Les voies neuro-immuno-humorales de la douleur impliquées dans la chirurgie abdominale comprennent les nerfs somatiques et autonomes tels que les fibres afférentes du nerf vague abdominal. Il a été démontré que l'activation parasympathique influence les résultats périopératoires, car la réduction du tonus vagal augmente l'inflammation et augmente le dysfonctionnement gastro-intestinal.

Le bloc plan érecteur de la colonne vertébrale (ESPB) - décrit pour la première fois pour le traitement de la douleur neuropathique thoracique, est une technique d'anesthésie régionale péri-paravertébrale qui a depuis été signalée comme une technique efficace pour la prévention de la douleur postopératoire dans diverses chirurgies. Dans l'ESPB, l'anesthésique local serait administré dans le plan interfascial entre l'apophyse transverse de la vertèbre et les muscles érecteurs du rachis, s'étendant à plusieurs espaces paravertébraux. Le bloc ESP a été mentionné par la société américaine pour l'anesthésie régionale et la médecine de la douleur pour la gestion de la douleur des fractures des côtes et l'a décrit comme un bloc du plan fascial paraspinal qui implique l'injection d'un anesthésique local profondément dans le muscle érecteur de la colonne vertébrale et superficiel jusqu'aux pointes du muscle thoracique. processus transverses. Le site d'injection est éloigné de la plèvre, des principaux vaisseaux sanguins et de la moelle épinière; par conséquent, effectuer le bloc ESP a relativement peu de contre-indications. Le bloc ESP est moins difficile à réaliser que la péridurale thoracique et le bloc paravertébral thoracique. Des rapports de cas ont rapporté que l'ESPB affecte à la fois les branches ventrale et dorsale et entraîne le blocage de la douleur viscérale et somatique.

Le bloc érecteur de la colonne vertébrale guidé par ultrasons (ESP) est une technique d'anesthésie régionale entraînant un effet analgésique sur la douleur somatique et viscérale en affectant les branches ventrales et les branches communicantes qui incluent les fibres nerveuses sympathiques, alors que l'anesthésique local se propage dans l'espace paravertébral. Lorsqu'elle est pratiquée bilatéralement, il a été rapporté qu'elle est aussi efficace que l'analgésie péridurale thoracique.

Dans une étude évaluant l'effet du bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale guidé par échographie pour l'analgésie postopératoire dans la cholécystectomie laparoscopique, ils ont conclu que l'ESPB bilatéral guidé par échographie conduit à une analgésie efficace et à une diminution du besoin d'analgésie au cours des 12 premières heures chez les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique, dans laquelle des douleurs somatiques et viscérales surviennent.

Objectif du travail :Évaluer l'efficacité du bloc plan érecteur rachidien échoguidé pour la prise en charge de la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure sous anesthésie générale.

Hypothèse

• Hypothèse nulle : Les investigateurs supposent que le bloc plan érecteur rachidien échoguidé n'a pas d'effet analgésique postopératoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure.
• Hypothèse alternative : les chercheurs supposent que le bloc plan érecteur rachidien guidé par échographie a un effet analgésique postopératoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure.

Objectifs de l'étude

Objectif principal:

Comparaison de la consommation d'opioïdes chez les patients recevant un bloc plan érecteur de la colonne vertébrale par rapport au groupe témoin.

Objectif secondaire :

1. Évaluer l'hémodynamique (pression artérielle, fréquence cardiaque) et la fréquence respiratoire chez les patients recevant un bloc plan érecteur de la colonne vertébrale pendant la période postopératoire à 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 heures.
2. Évaluation de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) chez les patients recevant un bloc plan érecteur de la colonne vertébrale pendant le repos et le mouvement pendant la période postopératoire à 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 heures.

Question de l'étude : L'utilisation du bloc plan érecteur de la colonne vertébrale guidé par ultrasons est-elle efficace pour soulager la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure ? Patients et méthodes Après approbation par le comité d'éthique de l'institut, et Consentement éclairé écrit du patient avec une explication sur le but, les méthodes, les effets et les complications. L'étude sera réalisée sur des patients subissant des chirurgies laparoscopiques abdominales sous anesthésie générale. Les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes égaux.

Groupe de contrôle:

28 Les patients recevront une analgésie postopératoire par analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (IVPCA). Une fois que la douleur est exprimée par le patient ou si le NRS est ≥ 4, le patient appuie sur un bouton et la pompe IVPCA est programmée pour administrer une dose bolus de 1 ml avec un intervalle de verrouillage de 15 minutes et aucune perfusion de fond autorisée. Chaque 1 ml de solution IVPCA contiendra 10 mg de mépéridine.

Groupe de bloc plan érecteur spinae :

28 Les patients subiront un bloc bilatéral du plan érecteur de la colonne vertébrale guidé par échographie avec 20 mL de bupivacaïne à 0,375 % chacun en utilisant une approche dans le plan, crânien à caudade, pour contacter l'ombre osseuse de l'apophyse transverse avec la pointe profondément au plan fascial de la muscle érecteur de la colonne vertébrale. L'emplacement correct de la pointe de l'aiguille est confirmé en injectant 0,5 à 1 cc de solution saline normale à 0,9 % et en observant la propagation linéaire du liquide en soulevant le muscle érecteur de la colonne vertébrale de la pointe du TP.

Type d'étude :

Essai clinique prospectif, randomisé, comparatif, en double aveugle, en intention de traiter.

Cadre d'étude :

Théâtres chirurgicaux électifs de l'hôpital universitaire du canal de Suez.

Population et échantillon :

Patients qui subiront une chirurgie abdominale dans les hôpitaux universitaires du canal de Suez dans les blocs opératoires électifs.

Méthodes

Données démographiques:

L'âge, la taille, le poids, le statut ASA et la durée de la chirurgie du patient seront enregistrés.

Le système de classification de l'état physique ASA est un système d'évaluation de la condition physique des patients avant la chirurgie. L'American Society of Anesthesiologists (ASA) a adopté le système de classification de l'état physique en cinq catégories ; une sixième catégorie a ensuite été ajoutée. Ceux-ci sont:

1. Personne en bonne santé.
2. Maladie systémique bénigne.
3. Maladie systémique grave.
4. Maladie systémique grave qui menace constamment la vie.
5. Une personne moribonde qui ne devrait pas survivre sans l'opération.
6. Une personne déclarée en état de mort cérébrale dont les organes sont prélevés à des fins de donneur.

Antécédents médicaux:

• Troubles médicaux tels que l'hypertension, le diabète, les maladies cardiaques, pulmonaires, hépatiques ou rénales.
• Antécédents d'opérations, d'hospitalisation ou de transfusion sanguine
• Antécédents anesthésiques avec impact sur les problèmes antérieurs des voies respiratoires lors d'interventions chirurgicales précédentes, hypersensibilité aux médicaments anesthésiques, toute complication postopératoire antérieure pouvant être attribuée à l'anesthésie.
• Antécédents familiaux de problèmes anesthésiques spécifiques comme l'hyperthermie maligne.

Examen physique :

• Examen général & signes vitaux (fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire et température).
• Examens cardiaques, thoraciques et abdominaux.

Bilan anesthésique :

• Examen des membres pour la prédiction d'une canulation difficile.
• Évaluation des voies respiratoires comprenant :

A) Distance thyromentale.

B) Note de Mallampati :

Classe I : Palais mou, luette, gueule, piliers visibles. Classe II : Palais mou, majeure partie de la luette, arrière-bouche visible. Classe III : Palais mou, base de la luette visible. Classe IV : Seul le palais dur est visible.

C) Mobilité du cou et de l'articulation temporo-mandibulaire. D) Examen de la mandibule, de la langue, du palais, des dents et du cou des voies respiratoires pour détecter toute déformation susceptible d'interférer avec la gestion des voies respiratoires .

Examens de laboratoire :

• Numération globulaire complète.
• Temps de prothrombine et temps de thromboplastine tissulaire partielle.
• Révision du bilan métastatique.
• Électrolytes et glycémie aléatoire.
• Tests de la fonction hépatique et rénale.

Technique:

Les appareils respiratoires et l'appareil d'anesthésie, le ventilateur, les débitmètres et les équipements seront vérifiés rapidement.

Les patients seront surveillés par pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls et électrocardiogramme avant l'induction de l'anesthésie.

Insertion d'une canule de 20 G dans le membre supérieur. La fréquence cardiaque (FC) de pré-induction, la pression artérielle systolique (PAS), la pression artérielle diastolique (PAD) et les pressions artérielles moyennes (PAM) seront enregistrées comme valeurs de référence.

L'induction de l'anesthésie pour tous les patients participants se fait avec 2 μg/kg de fentanyl, 1,5 à 2 mg/kg de propofol. L'intubation endotrachéale sera facilitée par 0,15 mg/kg de cis-atracurium. L'anesthésie sera maintenue par 1 à 1,5 d'isoflurane à concentration alvéolaire minimale (MAC) dans un mélange à 50 % d'oxygène/air et 0,03 mg/kg de cis-atracurium toutes les 40 minutes.

Le protocole standard d'analgésie intraveineuse périopératoire comprenait du paracétamol 1 g, du diclofénac sodique 75 mg. Les analgésiques seront complétés par du fentanyl 1μg/kg si l'hémodynamique du patient (tension artérielle et fréquence cardiaque) a augmenté après exclusion d'une anesthésie légère.

Les patients seront répartis au hasard en 2 groupes à l'aide d'un programme informatique de randomisation.

Tous les blocs ont été réalisés sous sédation et analgésie, et avant l'induction de l'anesthésie générale. Après un suivi de routine et une prémédication, les patients seront placés en position assise. L'ESPB a été réalisée sous guidage échographique à l'aide d'une sonde à ultrasons linéaire de 6 mégahertz (MHz) (SonositeR, Inc. ETATS-UNIS). Le transducteur ultrasonore linéaire a été placé dans une orientation parasagittale longitudinale à 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse T8. Les muscles érecteurs du rachis ont été identifiés superficiels à la pointe de l'apophyse transverse T8. La peau du patient sera anesthésiée avec 3 ml de lidocaïne à 2 %. Une aiguille de calibre 21 de 10 cm a été insérée en utilisant une approche dans le plan supérieur-inférieur. La pointe de l'aiguille a été placée dans le plan fascial sur la face profonde (antérieure) du muscle érecteur de la colonne vertébrale. L'emplacement de la pointe de l'aiguille a été confirmé par une propagation visible du liquide soulevant le muscle érecteur de l'épine dorsale de l'ombre osseuse de l'apophyse transverse sur l'imagerie échographique. Un total de 20 mL de bupivacaïne à 0,375 % a été injecté.

Suivre les signes vitaux (rythme cardiaque du patient, tension artérielle non invasive, saturation en oxygène) pendant l'intervention toutes les 15 minutes.

En fin d'intervention, une inversion du myorelaxant est réalisée à l'aide de néostigmine (0,04 mg/kg) et d'atropine (0,01 mg/kg). Après l'extubation, tous les patients seront transférés à l'unité de soins post anesthésiques (USPA). L'anesthésie locale n'a pas été appliquée sur les plaies ni nébulisée par voie intrapéritonéale.

L'analgésie postopératoire sera administrée par analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (IVPCA). L'échelle d'évaluation numérique (NRS) a été utilisée pour évaluer la douleur postopératoire.

Échelle de notation numérique :

Le NRS est une version numérique segmentée de l'échelle visuelle analogique (EVA) dans laquelle un répondant sélectionne un nombre entier (0-10 entiers) qui reflète le mieux l'intensité de sa douleur. Il est considéré comme une mesure unidimensionnelle de l'intensité de la douleur chez les adultes. L'échelle numérique en 11 points va de « 0 » représentant une douleur extrême (« aucune douleur ») à « 10 » représentant l'autre douleur extrême (« la douleur la plus intense que les participants peuvent imaginer » ou « la pire douleur imaginable »). Les changements de NRS au repos et en mouvement ont été enregistrés à intervalles réguliers.

Une fois que la douleur est exprimée par le patient ou si le NRS est ≥ 4, le patient appuie sur un bouton et la pompe IVPCA est programmée pour administrer une dose bolus de 1 ml avec un intervalle de verrouillage de 15 minutes et aucune perfusion de fond autorisée. Chaque 1 ml de solution d'IVPCA contiendra 10 mg de mépéridine.

Tous les patients seront suivis et évalués au départ et pendant la chirurgie pour les signes vitaux (fréquence cardiaque des patients, pression artérielle non invasive, fréquence respiratoire et saturation en oxygène). Après l'opération, ils seront surveillés pour les signes vitaux et le score NRS à 1 heure, 2 heures, 4 heures, 6 heures, 8 heures, 12 heures et 24 heures. De plus, le délai de la première demande d'analgésie et la consommation totale de mépéridine seront surveillés dans les 24 heures postopératoires.

Analyses statistiques:

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide d'un progiciel statistique pour les sciences sociales SPSS® version 22 (SPSS Inc., Chicago, États-Unis) pour le système d'exploitation Windows.

Les données descriptives seront exprimées sous forme de moyenne et d'écart-type (ET) pour les variables continues, de médiane et d'intervalle interquartile pour les variables ordinales, et de nombre et/ou de pourcentages (%) pour les variables discrètes.

Le test T de Student pour échantillons indépendants sera utilisé pour analyser les variables continues entre les groupes. Une ANOVA unidirectionnelle sera utilisée pour analyser les données de suivi paramétriques au sein du même groupe. Les variables discrètes (catégorielles) seront analysées à l'aide du chi carré. Le niveau de signification statistique est considéré comme étant p<0,05.

La présentation des résultats statistiques sera effectuée sous forme de tableaux et de graphiques à l'aide du programme « Microsoft Office Excel® 2010 ».

Considération éthique:

1. Les procédures d'étude seront conformes aux lignes directrices de la Déclaration d'Helsinki sur l'expérimentation humaine.
2. Le consentement écrit sera obtenu de tous les patients après une explication complète des risques et des avantages des procédures de gestion qui seront effectuées pour chaque patient avant de les impliquer dans l'étude.
3. La bupivacaïne (médicament utilisé dans l'étude) est déjà approuvée par l'Egyptian Drug Authority (EDA), commercialisée et utilisée en pratique clinique donc ; ils n'ont pas d'effets nocifs supplémentaires.
4. Les patients ont le droit de refuser de participer sans affecter les soins médicaux qui leur sont proposés.
5. Les patients ont le droit de se retirer de l'étude à tout moment sans donner de raisons, et cela n'affectera pas les soins médicaux qui leur sont proposés.
6. La confidentialité de toutes les données et des résultats des tests de toute la population étudiée sera préservée.
7. En cas d'échec du bloc, un plan alternatif sera prêt et le patient sera exclu de l'étude.