Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida ultraääniohjatun erektoijan selkärangan tasotukoksen vaikutusta postoperatiiviseen kipuun suurten vatsaleikkausten jälkeen

Johdanto: rintakehän epiduraalikipua pidetään edelleen kultaisena standardina leikkauksen jälkeisessä analgesiassa vatsakirurgiassa; kuitenkin huoli sivuvaikutuksista, kuten hypotensio ja motorinen salpaus, sekä suurten komplikaatioiden, kuten epiduraalihematooman ja absessin, riski ovat saaneet jotkut kyseenalaistamaan sen roolin. Vaihtoehtoina on ehdotettu vatsan seinämän lohkoja, kuten transversus abdominis plane (TAP) -lohkoa; Siitä huolimatta niillä on omat rajoituksensa: ihon peitto on rajallinen, katetritekniikat ovat hankalia suorittaa kirurgisen kentän läheisyyden vuoksi, ja äskettäinen meta-analyysi havaitsi TAP-esteen olevan marginaalinen tehokkuus tässä yhteydessä. Erector spinae plane (ESP) -salpaus on uusi paraspinaalinen tasolohko, joka kuvattiin ensimmäisen kerran rintakehän kivunlievitykseen, kun se suoritetaan T5-tasolla, mutta viime aikoina sen on myös osoitettu olevan tehokas tarjoamaan laajaa somaattista ja viskeraalista vatsan kivunlievitystä, kun se suoritetaan T7-tasolla. 9 tasoa.

Morfiinin antaminen on kivunhoidon kulmakivi, mutta akuuttia sietokykyä opioidialtistuksen jälkeen on kuvattu jo välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla. Leikkauksen jälkeisen parantuneen toipumisen, johon sisältyy näyttöön perustuvien multimodaalisten toimenpidekohtaisten perioperatiivisten hoitoreittien toteuttaminen, on osoitettu parantaa postoperatiivista tulosta ja lyhentää sairaalahoidon kestoa. Yksi onnistuneen leikkauksen jälkeisen toipumisen tehostamiseen tähtäävän ohjelman tärkeimmistä elementeistä on optimaalinen postoperatiivinen analgesia, joka helpottaa liikkumista ja kuntoutushoitoa.

Ihanteellinen multimodaalinen analgeettinen tekniikka sisältää paikalliset/alueelliset analgeettiset tekniikat (eli neuraksiaaliset salpaukset [epiduraalinen ja paravertebraalinen analgesia], kenttälohkot [esim. transversus abdominis -tasolohkot ja peräsuolen tuppikatkos] ja kirurgisen kohdan infiltraatio) yhdistettynä asetaminofeenin ja joko asetaminofeenin kanssa ei-steroidinen anti-inflammatorinen lääke tai syklo-oksigenaasi-2-selektiivinen inhibiittori ja myös analgeettiset lisäaineet, kuten yksittäinen intraoperatiivinen annos deksametasonia.

Vatsaleikkauksen aiheuttaman kivun alkuperä on monitekijäinen, mukaan lukien parietaalinen (tai somaattinen) komponentti, joka on peräisin kirurgisesta viillosta, ja viskeraalinen komponentti, joka on peräisin vatsakalvosta ja vatsaontelon sisäisten rakenteiden manipuloinnista. Etummaisen vatsan seinämän somaattinen hermotus johtuu thoracolumbar-selkäydinhermoista (ts. T6-L1). Äskettäisessä ruumiintutkimuksessa, jossa arvioitiin vatsan etupuolen hermojen etenemistä, havaittiin, että vatsahermojen välillä on laaja haarautuminen ja kommunikaatio. useissa kohdissa, mukaan lukien intercostal plexus, anterolateraalinen suuren haaran kommunikaatio, transversus abdominis tasopuolinen plexus, joka sijaitsee sisäisten vino- ja poikkivatsalihasten välissä (segmentaaliset hermot T9-L1 syvän ympyrän suoliluun valtimon vieressä) ja peräsuolen tuppipunos joka käsittää kaikki segmentaaliset hermot (eli T9-L1), jotka ovat syvän alavatsan valtimon vieressä. Useimmissa tapauksissa nämä hermot lävistävät myös suoran vatsalihaksen takapinnan. Näiden segmentaalisten hermojen lihaksikkaat ja ihohaarat menevät lihakseen ja päättyvät lopulta ihoon. Napan yläpuolella olevaa ihoa hoitavat ihohermot, jotka ovat peräisin T6:sta T9:ään, napaa ympäröivää aluetta hermottaa T10 ja navan alla oleva iho on peräisin T11:stä, T12:sta ja L1:stä.

Nyt on selvää, että vatsakalvo on metabolisesti aktiivinen elin ja reagoi kirurgiseen loukkaukseen ilmaisemalla paikallisen ja systeemisen immunologisen ja tulehdusvasteen. Vatsakalvo koostuu "hiljaisista nosiseptoreista", jotka aktivoituvat kirurgisen vamman ja vatsakalvonsisäisen tulehduksen seurauksena ja jotka edistävät sisäelinten kipua . Vatsakirurgiassa mukana olevia neuro-immuno-humoraalisia kipureittejä ovat somaattiset ja autonomiset hermot, kuten vatsan vagushermon afferentit kuidut. Parasympaattisen aktivaation on osoitettu vaikuttavan perioperatiiviseen lopputulokseen, koska vähentynyt emättimen sävy lisää tulehdusta ja lisää maha-suolikanavan toimintahäiriöitä.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) - ensimmäistä kertaa äskettäin kuvattu rintakehän neuropaattisen kivun hoitoon, on perivertebraalinen aluepuudutustekniikka, jonka on sittemmin raportoitu olevan tehokas tekniikka postoperatiivisen kivun ehkäisyyn erilaisissa leikkauksissa. ESPB:ssä paikallispuudutetta annetaan nikaman poikittaisen prosessin ja erector spinae -lihasten väliseen interfassiaaliseen tasoon leviäen useisiin paravertebraalisiin tiloihin. Amerikkalainen aluepuudutuksen ja kipulääkeyhdistys mainitsi ESP-esteen kylkiluiden murtumien kivun hallintaan ja kuvaili sitä paraspinaalisena faskialisena tasoblokauksena, joka sisältää paikallispuudutuksen ruiskeen syvälle erektorin selkälihakseen ja pinnallisesti rintakehän kärkiin. poikittaisprosessit. Pistoskohta on kaukana keuhkopussista, suurista verisuonista ja selkäytimestä; siksi ESP-lohkon suorittamisella on suhteellisen vähän vasta-aiheita. ESP-salpaus on vähemmän vaikea suorittaa verrattuna rintakehän epiduraalipuudutukseen ja rintakehän paravertebraalisalpaukseen. Tapausraporteissa on raportoitu, että ESPB vaikuttaa sekä vatsa- että selkäramiin ja johtaa sekä viskeraalisen että somaattisen kivun tukkeutumiseen.

Ultraääniohjattu erector spinae (ESP) esto on alueellinen anestesiatekniikka, joka johtaa analgeettiseen vaikutukseen somaattiseen ja viskeraaliseen kipuun vaikuttamalla ventraaliseen ramiin ja rami communicantesiin, jotka sisältävät sympaattisia hermosäikeitä, kun paikallispuudutus leviää paravertebraalisen tilan läpi. Kahdenvälisesti suoritettuna sen on raportoitu olevan yhtä tehokas kuin rintakehän epiduraalikipuvaikutus.

Tutkimuksessa, jossa arvioitiin ultraääniohjatun erector spinae tasoblokauksen vaikutusta postoperatiiviseen kivunlievitykseen laparoskooppisessa kolekystektomiassa, he päättelivät, että kahdenvälinen ultraääniohjattu ESPB johtaa tehokkaaseen kivunlievitykseen ja vähentää analgesiaa ensimmäisten 12 tunnin aikana potilailla, joille tehdään laparoskooppinen kole. esiintyy sekä somaattista että viskeraalista kipua.

Työn tarkoitus: Arvioida ultraääniohjatun erector spinae tasoblokauksen tehokkuutta leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa potilailla, joille tehdään suuri vatsaleikkaus yleisanestesiassa.

Hypoteesi

• Nollahypoteesi: Tutkijat olettavat, että ultraääniohjatulla erector spinae tasoblokilla ei ole leikkauksen jälkeistä kipua lievittävää vaikutusta potilailla, joille tehdään suuri vatsaleikkaus.
• Vaihtoehtoinen hypoteesi: Tutkijat olettavat, että ultraääniohjatulla erector spinae tasoblokilla on leikkauksen jälkeinen kipua lievittävä vaikutus potilailla, joille tehdään suuri vatsaleikkaus.

Opiskelun tavoitteet

Ensisijainen tavoite:

Opioidien kulutuksen vertailu potilailla, jotka saivat erector spinae -tasokatkoa verrattuna kontrolliryhmään.

Toissijainen tavoite:

1. Arvioi hemodynamiikka (verenpaine, syke) ja hengitystiheys potilailla, jotka saavat erector spinae -tasokatkosa leikkauksen jälkeisenä aikana 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 tunnin kohdalla.
2. Numeerisen arviointiasteikon (NRS) arviointi potilailla, jotka saavat erector spinae -tasoblokauksen levon ja liikkeen aikana leikkauksen jälkeisenä aikana 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 tuntia.

Tutkimuskysymys: Lievittääkö ultraääniohjattu erector spinae tasoblokki tehokasta postoperatiivista kipua potilailla, joille tehdään suuri vatsaleikkaus? Potilaat ja menetelmät Saatuaan instituutin eettisen komitean hyväksynnän ja kirjallisen potilaan suostumuksen sekä selityksen tarkoituksesta, menetelmistä, vaikutuksista ja komplikaatioista. Tutkimus tehdään potilaille, joille tehdään vatsan laparoskooppisia leikkauksia yleisanestesiassa. Potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta yhtä suuresta ryhmästä.

Kontrolliryhmä:

28 Potilaat saavat postoperatiivista analgesiaa suonensisäisellä potilaskontrolloidulla analgesialla (IVPCA). Kun potilas ilmaisee kipua tai jos NRS on ≥ 4, potilas painaa painiketta ja IVPCA-pumppu ohjelmoidaan antamaan 1 ml:n bolusannos 15 minuutin lukitusvälillä eikä taustainfuusiota sallita. Jokainen 1 ml IVPCA-liuosta sisältää 10 mg meperidiiniä.

Erector Spinae tasolohkoryhmä:

28 Potilaalla on kaksipuolinen ultraääniohjattu erector spinae tasoblokki, jossa kussakin on 20 ml 0,375 % bupivakaiinia käyttäen tasossa, kallo-caudad -lähestymistapaa poikittaisen prosessin luuvarjon koskettamiseksi niin, että kärki on syvällä faskiaalitasossa. erector spinae lihas. Neulankärjen oikea sijainti varmistetaan ruiskuttamalla 0,5-1 cc normaalia 0,9 % suolaliuosta ja tarkkailemalla lineaarista nesteen leviämistä nostaen erector spinae -lihasta pois TP:n kärjestä.

Opintotyyppi:

Prospektiivinen, satunnaistettu, vertaileva, kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus hoidon aikomuksen perusteella.

Opiskeluasetus:

Suezin kanavan yliopiston sairaalan valinnaiset kirurgiset teatterit.

Populaatio ja näyte:

Potilaat, joille tehdään vatsaleikkaus Suezin kanavan yliopistollisissa sairaaloissa valinnaisissa leikkaussaleissa.

menetelmät

Väestötiedot:

Potilaan ikä, pituus, paino, ASA-status ja leikkauksen kesto tallennetaan.

ASA fyysisen tilan luokitusjärjestelmä on järjestelmä, jolla arvioidaan potilaiden kunto ennen leikkausta. American Society of Anesthesiologists (ASA) hyväksyi viiden kategorian fyysisen tilan luokitusjärjestelmän; myöhemmin lisättiin kuudes luokka. Nämä ovat:

1. Terve ihminen.
2. Lievä systeeminen sairaus.
3. Vaikea systeeminen sairaus.
4. Vaikea systeeminen sairaus, joka on jatkuva uhka elämälle.
5. Kuolemassa oleva henkilö, jonka ei odoteta selviävän hengissä ilman leikkausta.
6. Aivokuolleeksi julistettu henkilö, jonka elimiä poistetaan luovuttamista varten.

Lääketieteellinen historia:

• Lääketieteelliset häiriöt, kuten verenpainetauti, diabetes, sydän-, rinta-, maksa- tai munuaissairaudet.
• Aiempi leikkaus, sairaalahoito tai verensiirto
• Aiempi anestesiahistoria, jolla on vaikutusta aikaisempiin hengitystieongelmiin aikaisempien leikkausten aikana, yliherkkyys anestesialääkkeille, aiemmat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, jotka voidaan johtua anestesiasta.
• Suvussa on esiintynyt tiettyjä anestesiaongelmia, kuten pahanlaatuista hypertermiaa.

Lääkärintarkastus:

• Yleistutkimus ja elintoiminnot (syke, verenpaine, hengitystiheys ja lämpötila).
• Sydän-, rinta- ja vatsatutkimukset.

Anestesian arviointi:

• Raajojen tutkiminen vaikean kanyloinnin ennustamiseksi.
• Ilmatiearviointi sisältää:

A) Kilpirauhasen etäisyys.

B) Mallampati-pisteet:

Luokka I: Pehmeä kitalaki, uvula, hanat, pilarit näkyvissä. Luokka II: Pehmeä kitalaki, suurin osa uvulasta, hanat näkyvät. Luokka III: Pehmeä kitalaki, uvulan pohja näkyvissä. Luokka IV: Vain kova suulaki näkyvissä.

C) Kaulan ja temporo-leukanivelen liikkuvuus. D) Hengitysteiden alaleuan, kielen, kitalaen, hampaiden ja kaulan tutkiminen mahdollisten epämuodostumien varalta, jotka voivat häiritä hengitysteiden hallintaa.

Laboratoriotutkimukset:

• Täydellinen verenkuva.
• Protrombiiniaika ja osittainen kudosten tromboplastiiniaika.
• Metastaattisen käsittelyn tarkistaminen.
• Elektrolyytit ja satunnainen verensokeri.
• Maksan ja munuaisten toimintakokeet.

Tekniikka:

Ilmatielaitteet ja anestesiakone, hengityslaite, virtausmittarit ja laitteet tarkistetaan viipymättä.

Potilaita seurataan ei-invasiivisella verenpaineella, pulssioksimetrialla ja elektrokardiogrammilla ennen anestesian induktiota.

20 G:n kanyylin asettaminen yläraajaan. Induktiota edeltävä syke (HR), systolinen verenpaine (SBP), diastolinen verenpaine (DBP) ja keskimääräiset valtimopaineet (MAP) tallennetaan perusarvoiksi.

Anestesian induktio kaikille osallistuville potilaille tehdään 2 μg/kg fentanyylillä, 1,5 - 2 mg/kg propofolilla. Endotrakeaalista intubaatiota helpottaa 0,15 mg/kg cis-atrakuriumia. Anestesia ylläpidetään 1 - 1,5 minimialveolaarisen pitoisuuden (MAC) isofluraanilla 50 % happi/ilma-seoksessa ja 0,03 mg/kg cis-atrakuriumia 40 minuutin välein.

Normaali perioperatiivinen laskimonsisäinen analgesiaprotokolla sisälsi parasetamolia 1 g, diklofenaakkinatriumia 75 mg. Kipulääkettä täydennetään fentanyylillä 1 μg/kg, jos potilaan hemodynamiikka (verenpaine ja syke) kohoaa kevyen anestesian poissulkemisen jälkeen.

Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään satunnaistustietokoneohjelman avulla.

Kaikki lohkot suoritettiin sedaatiossa ja analgesian alaisena ja ennen yleisanestesian induktiota. Rutiinivalvonnan ja esilääkityksen jälkeen potilaat asetetaan istuma-asentoon. ESPB suoritettiin ultraääniohjauksessa käyttämällä lineaarista 6 megahertsin (MHz) ultraäänianturia (SonositeR, Inc.). U.S.A). Lineaarinen ultraäänianturi asetettiin pituussuuntaiseen parasagittaaliseen orientaatioon 3 cm sivusuunnassa T8-pintaprosessiin nähden. Erector spinae -lihakset tunnistettiin T8:n poikittaisprosessin kärjestä. Potilaan iho nukutetaan 3 ml:lla 2 % lidokaiinia. 21 gaugen 10 cm:n neula työnnettiin sisään käyttämällä tasossa olevaa superior-to-inferior -lähestymistapaa. Neulan kärki asetettiin faskitasoon erector spinae -lihaksen syvälle (etupuolelle). Neulan kärjen sijainti varmistettiin ultraäänikuvauksessa näkyvällä nesteen leviämisellä, joka nosti erector spinae -lihasta pois poikittaisprosessin luuvarjosta. Yhteensä 20 ml 0,375 % bupivakaiinia injektoitiin.

Seuraa elintoimintoja (potilaan syke, ei-invasiivinen verenpaine, happisaturaatio) leikkauksen aikana 15 minuutin välein.

Leikkauksen lopussa lihasrelaksantin käänteinen vaikutus tehdään käyttämällä neostigmiiniä (0,04 mg/kg) ja atropiinia (0,01 mg/kg). Ekstuboinnin jälkeen kaikki potilaat siirretään postanestesian hoitoyksikköön (PACU). Paikallispuudutusta ei käytetty haavoihin eikä sumutettu vatsaonteloon.

Leikkauksen jälkeinen analgesia annetaan suonensisäisellä potilasohjatulla analgesialla (IVPCA). Leikkauksen jälkeisen kivun arvioimiseen käytettiin numeerista arviointiasteikkoa (NRS).

Numeerinen luokitusasteikko:

NRS on segmentoitu numeerinen versio visuaalisesta analogisesta asteikosta (VAS), jossa vastaaja valitsee kokonaisluvun (0-10 kokonaislukua), joka parhaiten kuvastaa hänen kipunsa voimakkuutta. Sitä pidetään aikuisten kivun voimakkuuden yksiulotteisena mittana. 11-pisteinen numeerinen asteikko vaihtelee 0:sta, joka edustaa yhtä kivun ääripäätä ("ei kipua") 10:een, joka edustaa toista äärimmäistä kipua ("niin paha kuin osallistujat voivat kuvitella" tai "pahin kuviteltavissa oleva kipu"). Muutokset NRS:ssä levossa ja liikkeessä kirjattiin aikavälein.

Kun potilas ilmaisee kipua tai jos NRS on ≥ 4, potilas painaa painiketta ja IVPCA-pumppu ohjelmoidaan antamaan 1 ml:n bolusannos 15 minuutin lukitusvälillä eikä taustainfuusiota sallita. Jokainen 1 ml IVPCA-liuosta sisältää 10 mg meperidiiniä.

Kaikkia potilaita seurataan ja arvioidaan lähtötilanteessa ja leikkauksen aikana elintoimintojen (potilaan syke, ei-invasiivinen valtimoverenpaine, hengitystiheys ja happisaturaatio) varalta. Leikkauksen jälkeen heitä seurataan elintoimintojen ja NRS-pisteiden varalta 1 tunnin, 2 tunnin, 4 tunnin, 6 tunnin, 8 tunnin, 12 tunnin ja 24 tunnin kohdalla. Myös ensimmäiseen kipulääkityspyyntöön kuluvaa aikaa ja meperidiinin kokonaiskulutusta seurataan 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.

Tilastollinen analyysi:

Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttäen Statistical Package for the Social Sciences SPSS® -versiota 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) Windows-käyttöjärjestelmälle.

Kuvaavat tiedot ilmaistaan ​​jatkuvien muuttujien keskiarvona ja keskihajonnana (SD), järjestysmuuttujien mediaani- ja kvartiilivälinä ja diskreettien muuttujien lukumäärä ja/tai prosenttiosuudet (%).

Riippumattoman otoksen opiskelijan T-testillä analysoidaan jatkuvia muuttujia ryhmien välillä. Yksisuuntaista ANOVAa käytetään parametristen seurantatietojen analysointiin samassa ryhmässä. Diskreettejä (kategorisia) muuttujia analysoidaan khi-neliöllä. Tilastollisen merkitsevyyden tasoksi katsotaan p<0,05.

Tilastolliset tulokset esitetään taulukoiden ja kaavioiden muodossa "Microsoft Office Excel® 2010" -ohjelmalla.

Eettinen huomio:

1. Tutkimusmenettelyt ovat ihmiskokeita koskevan Helsingin julistuksen ohjeiden mukaisia.
2. Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen suostumus sen jälkeen, kun kullekin potilaalle suoritettavien hoitotoimenpiteiden vaaroista ja hyödyistä on kerrottu täydellisesti, ennen kuin heidät otetaan mukaan tutkimukseen.
3. Bupivakaiini (tutkimuksessa käytetty lääke) on jo Egyptin Drug Authorityn (EDA) hyväksymä, markkinoitu ja käytetty kliinisessä käytännössä niin; niillä ei ole muita haitallisia vaikutuksia.
4. Potilaalla on oikeus kieltäytyä osallistumisesta vaikuttamatta hänelle tarjottavaan lääketieteelliseen hoitoon.
5. Potilaalla on oikeus peruuttaa tutkimuksesta milloin tahansa syytä ilmoittamatta, eikä tämä vaikuta hänelle tarjottavaan sairaanhoitoon.
6. Kaikkien tutkimuspopulaatioiden kaikkien tietojen ja testitulosten luottamuksellisuus säilytetään.
7. Jos esto epäonnistuu, vaihtoehtoinen suunnitelma on valmis ja potilas suljetaan pois tutkimuksesta.