Målet med denna studie är att utvärdera effekten av ultraljudsstyrd Erector Spinae Plane Block på postoperativ smärta efter större bukoperationer

Inledning: Thorax epidural analgesi anses fortfarande vara den gyllene standarden för postoperativ analgesi vid bukkirurgi; oro över biverkningar som hypotoni och motorisk blockad, samt risken för stora komplikationer som epiduralt hematom och abscess, har dock fått en del att ifrågasätta dess roll. Bukväggsblock såsom transversus abdominis plane (TAP) block har föreslagits som alternativ; ändå har de sina egna begränsningar: dermatomal täckning är begränsad, katetertekniker är besvärliga att utföra med tanke på närheten till det kirurgiska området, och en färsk metaanalys fann att TAP-blocket var marginellt effektivt i detta sammanhang. Erector spinae plane (ESP)-blocket är ett nytt paraspinalplansblock som först beskrevs för thoraxanalgesi när det utförs på T5-nivå, men på senare tid har det också visat sig vara effektivt för att tillhandahålla omfattande somatisk och visceral abdominal analgesi när den utförs vid T7- 9 nivå.

Morfinadministrering är hörnstenen i smärtterapi, men akut tolerans efter opioidexponering har beskrivits så tidigt som den omedelbara postoperativa perioden. Förbättrad återhämtning efter operation, som involverar implementering av evidensbaserade multimodala procedurspecifika perioperativa vårdvägar, har visat sig kunna förbättra postoperativa resultat och minska längden på sjukhusvistelsen. En av huvuddelarna i ett framgångsrikt program för förbättrad återhämtning efter operation är tillhandahållandet av optimal postoperativ analgesi för att underlätta ambulation och rehabiliteringsterapi.

En idealisk multimodal analgetisk teknik skulle inkludera lokala/regionala analgetiska tekniker (d.v.s. neuraxial block [epidural och paravertebral analgesi], fältblockering [t.ex. transversus abdominis plana block och rectus sheath block], och operationsplats infiltration) kombinerat med acetaminophen och antingen a acetaminophen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare och även analgetiska tillägg såsom intraoperativ engångsdos dexametason.

Ursprunget till smärta från bukkirurgi är multifaktoriellt, inklusive en parietal (eller somatisk) komponent som härrör från det kirurgiska snittet och en visceral komponent som härrör från bukhinnan och manipulation av de intraabdominala strukturerna. Den somatiska innerveringen av den främre bukväggen uppstår från thoracolumbar spinalnerver (dvs. T6-L1). En nyligen genomförd kadaverstudie som bedömde förloppet av främre bukväggsnerver visade att det finns omfattande förgrening och kommunikation mellan buknerverna. Kommunikationerna sker på flera platser, inklusive interkostal plexus, anterolateral storgrenkommunikation, transversus abdominis plane plexus som ligger mellan den inre sneda och transversus abdominismusklerna (T9-L1 segmentala nerver intill den djupa cirkumflexa höftbensartären) och rectus sheath plexus som omfattar alla segmentala nerver (dvs T9-L1) intill den djupa nedre epigastriska artären. I de flesta fall genomborrar dessa nerver även den bakre ytan av rectus abdominis-muskeln. De muskulära och kutana grenarna av dessa segmentella nerver kommer in i muskeln och slutar slutligen i huden. Huden ovanför naveln försörjs av de kutana nerverna från T6 till T9, området runt naveln innerveras av T10 och huden under naveln kommer från T11, T12 och L1.

Det är nu uppenbart att bukhinnan är ett metaboliskt aktivt organ och svarar på kirurgisk förolämpning genom att manifestera ett lokalt och systemiskt immunologiskt och inflammatoriskt svar. Peritoneum består av "tysta nociceptorer" som aktiveras av kirurgiska skador och intraperitoneal inflammation och bidrar till visceral smärta . De neuro-immuno-humorala smärtvägar som är involverade i bukkirurgi inkluderar somatiska och autonoma nerver såsom de afferenta fibrerna i den abdominala vagusnerven. Parasympatisk aktivering har visat sig påverka det perioperativa resultatet, eftersom minskad vagal tonus förstärker inflammation och ökar gastrointestinal dysfunktion.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) – som först nyligen beskrevs för behandling av thorax neuropatisk smärta, är en peri-paravertebral regional anestesiteknik som sedan dess har rapporterats som en effektiv teknik för att förebygga postoperativ smärta vid olika operationer. I ESPB rapporteras lokalbedövningsmedel administreras i det interfasciala planet mellan kotans tvärgående process och erector spinae-musklerna, och sprider sig till flera paravertebrala utrymmen. ESP-blocket nämndes av det amerikanska samhället för regional anestesi och smärtmedicin för smärtbehandling av revbensfrakturer och beskrev det som ett paraspinalt fascialplanblock som involverar injektion av lokalbedövningsmedel djupt i muskeln erector spinae och ytligt till bröstspetsarna. tvärgående processer. Injektionsstället är långt från lungsäcken, stora blodkärl och ryggmärg; att utföra ESP-blocket har därför relativt få kontraindikationer. ESP-blocket är mindre svårt att utföra jämfört med thoracal epidural anestesi och thoracal paravertebral blockering. Fallrapporter har rapporterat att ESPB påverkar både ventral och dorsal rami och leder till blockering av både visceral och somatisk smärta.

Ultraljudsstyrd erector spinae (ESP) block är en regional anestesiteknik som leder till smärtstillande effekt på somatisk och visceral smärta genom att påverka de ventrala rami och rami communicantes som inkluderar sympatiska nervfibrer, eftersom lokalbedövningsmedel sprids genom det paravertebrala utrymmet. När det utförs bilateralt har det rapporterats vara lika effektivt som epidural analgesi i bröstkorgen.

I en studie som utvärderade effekten av ultraljudsstyrd erector spinae plane block för postoperativ analgesi vid laparoskopisk kolecystektomi, drog de slutsatsen att bilateral ultraljudsguidad ESPB leder till effektiv analgesi och en minskning av analgesibehovet under de första 12 timmarna hos patienter som genomgår laparoskopisk kolecy, både somatisk och visceral smärta förekommer.

Syfte med arbetet: Att utvärdera effekten av ultraljudsstyrd erector spinae plane block för hantering av postoperativ smärta hos patienter som genomgår större bukkirurgi under allmän anestesi.

Hypotes

• Nollhypotes: Utredarna antar att ultraljudsstyrd erector spinae plane block inte har någon postoperativ smärtlindrande effekt hos patienter som genomgår större bukkirurgi.
• Alternativ hypotes: Utredarna antar att ultraljudsstyrd erector spinae plane block har postoperativ smärtstillande effekt hos patienter som genomgår större bukkirurgi.

Studiemål

Huvudmål:

Jämförelse av opioidkonsumtion hos patienter som får erector spinae plane block i förhållande till kontrollgrupp.

Sekundärt mål:

1. Utvärdera hemodynamiken (blodtryck, hjärtfrekvens) och andningsfrekvens hos patienter som får erector spinae plane block under postoperativ period vid 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 timmar.
2. Bedömning av numerisk ratingskala (NRS) hos patienter som får erector spinae plane block under vila och rörelse under postoperativ period vid 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 timmar.

Studiefråga: Är användning av ultraljudsstyrd erector spinae plane block effektiv för att lindra postoperativ smärta hos patienter som genomgår större bukkirurgi? Patienter och metoder Efter att ha erhållit godkännande av Institutets etiska kommitté, samt skriftligt informerat patientsamtycke med förklaring om syfte, metoder, effekter och komplikationer. Studien kommer att utföras på patienter som genomgår laparoskopiska bukoperationer under generell anestesi. Patienterna kommer att slumpmässigt fördelas i en av två lika grupper.

Kontrollgrupp:

28 Patienter kommer att få postoperativ analgesi genom intravenös patientkontrollerad analgesi (IVPCA). När smärtan uttrycks av patienten eller om NRS är ≥ 4, kommer patienten att trycka på en knapp och IVPCA-pumpen kommer att programmeras att leverera en bolusdos på 1 ml med 15 minuters lockoutintervall och ingen bakgrundsinfusion tillåten. Varje 1 ml IVPCA-lösning innehåller 10 mg meperidin.

Erector Spinae planblockgrupp:

28 Patienter kommer att ha bilateralt ultraljudsstyrt erector spinae plane block med 20 ml 0,375 % bupivakain vardera med en in-plane, kranial-till-caudad-metod för att kontakta den beniga skuggan av den tvärgående processen med spetsen djupt till fascialplanet av erector spinae muskel. Den korrekta placeringen av nålspetsen bekräftas genom att injicera 0,5-1 cc normal saltlösning 0,9 % och observera linjär vätskespridning som lyfter erector spinae-muskeln från spetsen av TP.

Typ av studie:

Prospektiv, randomiserad, jämförande, dubbelblind klinisk prövning på intention-to-treat-basis.

Studiemiljö:

Suez Canal University sjukhus elektiva kirurgiska teatrar.

Population och urval:

Patienter som kommer att genomgå bukkirurgi på Suezkanalens universitetssjukhus i de elektiva kirurgiska teatrarna.

Metoder

Demografisk data:

Patientens ålder, längd, vikt, ASA-status och operationens varaktighet kommer att registreras.

ASA-systemet för klassificering av fysisk status är ett system för att bedöma patienters kondition före operation. American Society of Anesthesiologists (ASA) antog klassificeringssystemet för fysisk status i fem kategorier; en sjätte kategori tillkom senare. Dessa är:

1. Frisk person.
2. Mild systemisk sjukdom.
3. Allvarlig systemisk sjukdom.
4. Allvarlig systemsjukdom som är ett ständigt hot mot livet.
5. En döende person som inte förväntas överleva utan operationen.
6. En deklarerad hjärndöd person vars organ avlägsnas för donatorändamål.

Medicinsk historia:

• Medicinska störningar som högt blodtryck, diabetes, hjärt-, bröst-, lever- eller njursjukdomar.
• Tidigare operationer, sjukhusvistelse eller blodtransfusion
• Tidigare anestesihistoria med inverkan på tidigare luftvägsproblem under tidigare operationer, överkänslighet mot anestesimediciner, eventuella tidigare postoperativa komplikationer som kan hänföras till anestesi.
• Familjehistoria för specifika anestesiproblem som malign hypertermi.

Fysisk undersökning:

• Allmän undersökning & vitala tecken (puls, blodtryck, andningsfrekvens och temperatur).
• Hjärt-, bröst- och bukundersökningar.

Anestesibedömning:

• Undersökning av lemmarna för förutsägelse av svår kanylering.
• Luftvägsbedömning inklusive:

A) Thyromental distans.

B) Mallampati poäng:

Klass I: Mjuk gom, uvula, kranar, pelare synliga. Klass II: Mjuk gom, huvuddelen av uvula, kranar synliga. Klass III: Mjuk gom, basen av uvula synlig. Klass IV: Endast hård gom synlig.

C) Rörlighet i nacke och käkled. D) Undersökning av underkäken, tungan, gommen, tänderna och halsen för eventuella missbildningar som kan störa luftvägshanteringen.

Laboratorieundersökningar:

• Fullständigt blodvärde.
• Protrombintid och partiell vävnadstromboplastintid.
• Revision av metastatisk upparbetning.
• Elektrolyter och slumpmässigt blodsocker.
• Lever- och njurfunktionstester.

Metod:

Luftvägsapparater och anestesiapparat, ventilator, flödesmätare och utrustning kommer att kontrolleras omgående.

Patienterna kommer att övervakas med icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri och elektrokardiogram före induktion av anestesi.

Införande av 20 G kanyl i den övre extremiteten. Pre-induktionspuls (HR), systoliskt blodtryck (SBP), diastoliskt blodtryck (DBP) och medelartärtryck (MAP) kommer att registreras som baslinjevärden.

Induktion av anestesi för alla deltagande patienter görs med 2 μg/kg fentanyl, 1,5 - 2 mg/kg propofol. Endotrakeal intubation kommer att underlättas av 0,15 mg/kg cis-atrakurium. Anestesin kommer att upprätthållas med 1-1,5 lägsta alveolär koncentration (MAC) isofluran i 50 % syre/luftblandning och 0,03 mg/kg cis-atrakurium var 40:e minut.

Standard protokoll för perioperativt intravenöst analgesi inkluderade paracetamol 1 g, diklofenaknatrium 75 mg. Analgetika kommer att kompletteras med fentanyl 1μg/kg om patientens hemodynamik (blodtryck & hjärtfrekvens) ökade efter att lätt anestesi uteslutits.

Patienterna kommer att slumpmässigt fördelas i 2 grupper med hjälp av ett randomiseringsprogram.

Alla blockeringar utfördes under sedering och analgesi, och före induktion av allmän anestesi. Efter rutinövervakning och premedicinering kommer patienterna att placeras i sittande läge. ESPB utfördes under ultraljudsledning med hjälp av en linjär 6-mega hertz (MHz) ultraljudssond (SonositeR, Inc. U.S.A.). Den linjära ultraljudsomvandlaren placerades i en longitudinell parasagittal orientering 3 cm lateralt om T8 spinous process. Erector spinae-musklerna identifierades ytliga till spetsen av T8-transversella processen. Patientens hud kommer att bedövas med 3 ml 2% lidokain. En 21-gauge 10-cm nål sattes in med användning av en in-plane superior-to-inferior approach. Spetsen av nålen placerades i fascialplanet på den djupa (främre) aspekten av erector spinae-muskeln. Placeringen av nålspetsen bekräftades genom att synlig vätskespridning lyfte erector spinae-muskeln från den beniga skuggan av den tvärgående processen på ultraljudsavbildning. Totalt 20 ml 0,375 % bupivakain injicerades.

Följ upp vitala tecken (patientens hjärtfrekvens, icke-invasivt blodtryck, syremättnad) under operationen var 15:e minut.

I slutet av operationen görs en reversering av muskelavslappnande medel med neostigmin (0,04 mg/kg) och atropin (0,01 mg/kg). Efter extubering kommer alla patienter att överföras till postanesthesia care unit (PACU). Lokalbedövning applicerades inte på sår eller nebuliserades intraperitonealt.

Postoperativ analgesi kommer att ges genom intravenös patientkontrollerad analgesi (IVPCA). Numeric Rating Scale (NRS) användes för att utvärdera postoperativ smärta.

Numerisk betygsskala:

NRS är en segmenterad numerisk version av den visuella analoga skalan (VAS) där en respondent väljer ett heltal (0-10 heltal) som bäst återspeglar intensiteten av hans/hennes smärta. Det anses vara ett endimensionellt mått på smärtintensitet hos vuxna. Den 11-gradiga numeriska skalan sträcker sig från '0' som representerar en extrem smärta ("ingen smärta") till '10' som representerar den andra extrema smärtan ("smärta så illa som deltagarna kan föreställa sig" eller "värsta smärta man kan tänka sig"). Förändringar i NRS i vila och vid rörelse registrerades med intervaller.

När smärtan uttrycks av patienten eller om NRS är ≥ 4, kommer patienten att trycka på en knapp och IVPCA-pumpen kommer att programmeras att leverera en bolusdos på 1 ml med 15 minuters lockoutintervall och ingen bakgrundsinfusion tillåten. Varje 1 ml IVPCA-lösning innehåller 10 mg meperidin.

Alla patienter kommer att följas upp och utvärderas vid baslinjen och under operationen för vitala tecken (patienternas hjärtfrekvens, icke-invasivt arteriellt blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad). Postoperativt kommer de att övervakas för vitala tecken och NRS-poängen efter 1 timme, 2 timmar, 4 timmar, 6 timmar, 8 timmar, 12 timmar och 24 timmar. Tiden till första begäran om analgesi och den totala meperidinkonsumtionen kommer också att övervakas under 24 timmar efter operationen.

Statistisk analys:

Den statistiska analysen kommer att utföras med hjälp av ett Statistical Package for the Social Sciences SPSS® version 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) för Windows operativsystem.

Beskrivande data kommer att uttryckas som medelvärde och standardavvikelse (SD) för kontinuerliga variabler, median- och interkvartilintervall för ordinalvariabler, och antal och/eller procentsatser (%) för diskreta variabler.

Independent-samples student T-test kommer att användas för att analysera kontinuerliga variabler mellan grupper. Envägs ANOVA kommer att användas för att analysera parametriska uppföljningsdata inom samma grupp. Diskreta (kategoriska) variabler kommer att analyseras med Chi-kvadraten. Nivån av statistisk signifikans anses vara p<0,05.

Presentation av de statistiska resultaten kommer att utföras i form av tabeller och grafer med hjälp av programmet "Microsoft Office Excel® 2010".

Etiskt övervägande:

1. Studieförfarandena kommer att vara i enlighet med riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen om mänskliga experiment.
2. Skriftligt medgivande kommer att erhållas från alla patienter efter fullständig förklaring av faror och fördelar med de hanteringsprocedurer som kommer att utföras för varje patient innan de involveras i studien.
3. Bupivacaine (läkemedlet som används i studien) är redan godkänt av den egyptiska läkemedelsmyndigheten (EDA), marknadsförs och används i klinisk praxis så; de har inga ytterligare skadliga effekter.
4. Patienter har rätt att vägra deltagande utan att påverka den sjukvård som erbjuds dem.
5. Patienter har rätt att när som helst dra sig ur studien utan att ange skäl, och detta kommer inte att påverka den medicinska vård som erbjuds dem.
6. Konfidentialitet för alla data och testresultat från hela studiepopulationen kommer att bevaras.
7. I händelse av misslyckande av blocket kommer en alternativ plan att vara klar och patienten kommer att uteslutas från studien.