El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del bloqueo del plano erector de la columna guiado por ecografía sobre el dolor posoperatorio después de cirugías abdominales mayores

Introducción: La analgesia epidural torácica aún se considera el estándar de oro para la analgesia posoperatoria en cirugía abdominal; sin embargo, las preocupaciones con respecto a los efectos secundarios como hipotensión y bloqueo motor, así como el riesgo de complicaciones mayores como hematoma epidural y absceso, han llevado a algunos a cuestionar su función. Los bloqueos de la pared abdominal como el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) se han propuesto como alternativas; sin embargo, tienen sus propias limitaciones: la cobertura dermatomal es limitada, las técnicas de catéter son engorrosas de realizar dada la proximidad al campo quirúrgico, y un metaanálisis reciente encontró que el bloqueo TAP es marginalmente efectivo en este contexto. El bloqueo del plano erector de la columna (ESP) es un nuevo bloqueo del plano paraespinal que se describió por primera vez para la analgesia torácica cuando se realiza en el nivel T5, pero más recientemente también se ha demostrado que es eficaz para proporcionar analgesia abdominal somática y visceral extensa cuando se realiza en el nivel T7-. 9 nivel.

La administración de morfina es la piedra angular de la terapia del dolor, pero la tolerancia aguda después de la exposición a opioides se ha descrito ya en el período posoperatorio inmediato. mejorar el resultado postoperatorio y reducir la duración de la estancia hospitalaria. Uno de los elementos principales de un programa exitoso para mejorar la recuperación después de la cirugía es proporcionar una analgesia posoperatoria óptima para facilitar la deambulación y la terapia de rehabilitación.

Una técnica analgésica multimodal ideal incluiría técnicas analgésicas locales/regionales (es decir, bloqueos neuroaxiales [analgesia epidural y paravertebral], bloqueos de campo [p. ej., bloqueos del plano del transverso del abdomen y bloqueo de la vaina del recto] e infiltración del sitio quirúrgico) combinados con paracetamol y fármaco antiinflamatorio no esteroideo o un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 y también complementos analgésicos como una dosis única intraoperatoria de dexametasona.

El origen del dolor de la cirugía abdominal es multifactorial, incluyendo un componente parietal (o somático) que se origina en la incisión quirúrgica y un componente visceral que se origina en el peritoneo y la manipulación de las estructuras intraabdominales. La inervación somática de la pared abdominal anterior surge de los nervios espinales toracolumbar (es decir, T6-L1). Un estudio cadavérico reciente que evaluó el curso de los nervios de la pared abdominal anterior encontró que existe una ramificación extensa y comunicaciones entre los nervios abdominales. Las comunicaciones ocurren en varios sitios, incluido el plexo intercostal, la comunicación anterolateral de las ramas grandes, el plexo del plano transverso del abdomen que se encuentra entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen (nervios segmentarios T9-L1 adyacentes a la arteria ilíaca circunfleja profunda) y el plexo de la vaina del recto que comprende todos los nervios segmentarios (es decir, T9-L1) adyacentes a la arteria epigástrica inferior profunda. En la mayoría de los casos, estos nervios también perforan la superficie posterior del músculo recto del abdomen. Las ramas muscular y cutánea de estos nervios segmentarios ingresan al músculo y finalmente terminan en la piel. La piel por encima del ombligo está inervada por los nervios cutáneos derivados de T6 a T9, el área alrededor del ombligo está inervada por T10 y la piel por debajo del ombligo se deriva de T11, T12 y L1.

Ahora es evidente que el peritoneo es un órgano metabólicamente activo y responde a la agresión quirúrgica manifestando una respuesta inflamatoria e inmunológica sistémica y local. . Las vías del dolor neuroinmuno-humoral implicadas en la cirugía abdominal incluyen nervios somáticos y autónomos, como las fibras aferentes del nervio vago abdominal. Se ha demostrado que la activación parasimpática influye en el resultado perioperatorio, ya que la reducción del tono vagal aumenta la inflamación y aumenta la disfunción gastrointestinal.

El bloqueo del plano del erector de la columna vertebral (ESPB, por sus siglas en inglés), descrito recientemente por primera vez para el tratamiento del dolor neuropático torácico, es una técnica de anestesia regional periparavertebral que desde entonces se ha informado como una técnica eficaz para la prevención del dolor posoperatorio en varias cirugías. En la ESPB, se informa que el anestésico local se administra en el plano interfascial entre el proceso transverso de la vértebra y los músculos erectores de la columna, extendiéndose a múltiples espacios paravertebrales. El bloqueo ESP fue mencionado por la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor para el tratamiento del dolor de las fracturas de costillas y lo describió como un bloqueo del plano fascial paraespinal que involucra la inyección de anestésico local profundo en el músculo erector de la columna y superficial a las puntas del torácico. procesos transversales. El sitio de la inyección está lejos de la pleura, los principales vasos sanguíneos y la médula espinal; por lo tanto, realizar el bloqueo ESP tiene relativamente pocas contraindicaciones. El bloqueo ESP es menos difícil de realizar en relación con la anestesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral torácico. Los informes de casos han informado que la ESPB afecta las ramas ventral y dorsal y conduce al bloqueo del dolor visceral y somático.

El bloqueo del erector de la columna guiado por ultrasonido (ESP) es una técnica de anestesia regional que produce un efecto analgésico sobre el dolor somático y visceral al afectar las ramas ventrales y las ramas comunicantes que incluyen fibras nerviosas simpáticas, ya que el anestésico local se propaga a través del espacio paravertebral. Cuando se realiza de forma bilateral, se ha informado que es tan eficaz como la analgesia epidural torácica.

En un estudio que evaluó el efecto del bloqueo del plano erector de la columna guiado por ultrasonido para la analgesia postoperatoria en la colecistectomía laparoscópica, concluyeron que la ESPB bilateral guiada por ultrasonido conduce a una analgesia efectiva y a una disminución en el requerimiento de analgesia en las primeras 12 h en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, en la cual se produce tanto dolor somático como visceral.

Objetivo del trabajo: Evaluar la eficacia del bloqueo del plano erector de la columna guiado por ecografía para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor bajo anestesia general.

Hipótesis

• Hipótesis nula: Los investigadores suponen que el bloqueo del plano erector de la columna guiado por ecografía no tiene efecto analgésico posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor.
• Hipótesis alternativa: Los investigadores suponen que el bloqueo del plano erector de la columna guiado por ecografía tiene un efecto analgésico posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor.

Objetivos del estudio

Objetivo primario:

Comparación del consumo de opioides en pacientes que reciben bloqueo del plano erector de la columna en relación con el grupo control.

Objetivo secundario:

1. Evaluar la hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardiaca) y frecuencia respiratoria en pacientes que reciben bloqueo del plano erector de la columna durante el postoperatorio a las 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 horas.
2. Evaluación de la escala de calificación numérica (NRS) en pacientes que recibieron bloqueo del plano erector de la columna durante el reposo y el movimiento durante el período postoperatorio a las 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 horas.

Pregunta del estudio: ¿Es eficaz el bloqueo del plano erector de la columna guiado por ecografía para aliviar el dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor? Pacientes y métodos Previa aprobación del Comité de Ética del Instituto, y Consentimiento informado por escrito del paciente con explicación del propósito, métodos, efectos y complicaciones. El estudio se realizará en pacientes sometidos a cirugías laparoscópicas abdominales bajo anestesia general. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos iguales.

Grupo de control:

28 Los pacientes recibirán analgesia posoperatoria mediante analgesia intravenosa controlada por el paciente (IVPCA). Una vez que el paciente expresa dolor o si el NRS es ≥ 4, el paciente presionará un botón y la bomba IVPCA se programará para administrar una dosis en bolo de 1 ml con un intervalo de bloqueo de 15 minutos y sin infusión de fondo permitida. Cada 1 ml de solución de IVPCA contendrá 10 mg de meperidina.

Grupo de bloques del plano erector de la columna:

28 A los pacientes se les realizará un bloqueo bilateral del plano erector de la columna guiado por ecografía con 20 ml de bupivacaína al 0,375 % cada uno mediante un abordaje craneal a caudal en el plano para contactar con la sombra ósea del proceso transverso con la punta profunda al plano fascial del músculo erector de la columna. La ubicación correcta de la punta de la aguja se confirma inyectando 0,5-1 cc de solución salina normal al 0,9% y observando la dispersión lineal del líquido que levanta el músculo erector de la columna de la punta del TP.

Tipo de estudio:

Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, comparativo, doble ciego por intención de tratar.

Entorno de estudio:

Quirófanos electivos del hospital de la Universidad del Canal de Suez.

Población y muestra:

Pacientes que serán sometidos a cirugía abdominal en los hospitales universitarios del Canal de Suez en los quirófanos electivos.

Métodos

Datos demográficos:

Se registrarán la edad, la altura, el peso, el estado ASA y la duración de la cirugía del paciente.

El sistema de clasificación del estado físico de la ASA es un sistema para evaluar el estado físico de los pacientes antes de la cirugía. La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) adoptó el sistema de clasificación del estado físico de cinco categorías; Posteriormente se agregó una sexta categoría. Estos son:

1. Persona saludable.
2. Enfermedad sistémica leve.
3. Enfermedad sistémica severa.
4. Enfermedad sistémica severa que es una amenaza constante para la vida.
5. Una persona moribunda que no se espera que sobreviva sin la operación.
6. Una persona con muerte cerebral declarada cuyos órganos se están extrayendo con fines de donación.

Historial médico:

• Trastornos médicos como hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas, torácicas, hepáticas o renales.
• Antecedentes de operaciones, hospitalización o transfusión de sangre.
• Antecedentes anestésicos previos con impacto en problemas previos de las vías respiratorias durante cirugías previas, hipersensibilidad a los medicamentos anestésicos, cualquier complicación postoperatoria previa que pueda atribuirse a la anestesia.
• Antecedentes familiares de problemas anestésicos específicos como hipertermia maligna.

Examen físico:

• Examen general y signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura).
• Exámenes cardíacos, torácicos y abdominales.

Evaluación anestésica:

• Examen de las extremidades para la predicción de canulación difícil.
• Evaluación de la vía aérea que incluye:

A) Distancia tiromentoniana.

B) Puntuación de Mallampati:

Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares visibles. Clase II: paladar blando, gran parte de la úvula, fauces visibles. Clase III: paladar blando, base de la úvula visible. Clase IV: Sólo se ve el paladar duro.

C) Movilidad del cuello y de la articulación temporomandibular. D) Examen de las vías respiratorias, la mandíbula, la lengua, el paladar, los dientes y el cuello en busca de deformidades que puedan interferir con el manejo de las vías respiratorias.

Investigaciones de laboratorio:

• Hemograma completo.
• Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina tisular parcial.
• Revisión del estudio metastásico.
• Electrolitos y azúcar en sangre al azar.
• Pruebas de función hepática y renal.

Técnica:

Los dispositivos de las vías respiratorias y la máquina de anestesia, el ventilador, los medidores de flujo y los equipos se revisarán de inmediato.

Los pacientes serán monitoreados por presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y electrocardiograma antes de la inducción de la anestesia.

Inserción de cánula de 20 G en miembro superior. La frecuencia cardíaca (FC) previa a la inducción, la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y las presiones arteriales medias (MAP) se registrarán como valores de referencia.

La inducción de la anestesia para todos los pacientes participantes se realiza con 2 μg/kg de fentanilo, 1,5 - 2 mg/kg de propofol. La intubación endotraqueal se facilitará con 0,15 mg/kg de cis-atracurio. La anestesia se mantendrá con 1 - 1,5 de concentración alveolar mínima (MAC) de isoflurano en una mezcla de oxígeno/aire al 50 % y 0,03 mg/kg de cis-atracurio cada 40 minutos.

El protocolo estándar de analgesia intravenosa perioperatoria incluyó paracetamol 1 g, diclofenaco sódico 75 mg. Los analgésicos se complementarán con fentanilo 1 μg/kg si la hemodinámica del paciente (presión arterial y frecuencia cardíaca) aumentó después de excluir la anestesia ligera.

Los pacientes serán asignados al azar en 2 grupos usando un programa de computadora de aleatorización.

Todos los bloqueos se realizaron bajo sedación y analgesia, y antes de la inducción de la anestesia general. Después de la monitorización de rutina y la premedicación, los pacientes se colocarán en posición sentada. La ESPB se realizó bajo guía ultrasonográfica utilizando una sonda de ultrasonido lineal de 6 megahercios (MHz) (SonositeR, Inc. EE.UU). El transductor de ultrasonido lineal se colocó en una orientación parasagital longitudinal 3 cm lateral a la apófisis espinosa T8. Los músculos erectores de la columna se identificaron superficiales a la punta del proceso transverso T8. Se anestesiará la piel del paciente con 3 ml de lidocaína al 2%. Se insertó una aguja de calibre 21 de 10 cm utilizando un abordaje superior a inferior en el plano. La punta de la aguja se colocó en el plano fascial en la cara profunda (anterior) del músculo erector de la columna. La ubicación de la punta de la aguja se confirmó mediante la proyección de líquido visible que levantaba el músculo erector de la columna de la sombra ósea del proceso transverso en las imágenes ultrasonográficas. Se inyectó un total de 20 mL de bupivacaína al 0,375%.

Seguimiento de signos vitales (frecuencia cardíaca del paciente, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno) durante la cirugía cada 15 minutos.

Al final de la cirugía se realiza una reversión del relajante muscular utilizando neostigmina (0,04 mg/kg) y atropina (0,01 mg/kg). Después de la extubación, todos los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). No se aplicó anestesia local a las heridas ni se nebulizó por vía intraperitoneal.

La analgesia postoperatoria se administrará mediante analgesia intravenosa controlada por el paciente (IVPCA). Se utilizó la Escala de Valoración Numérica (NRS) para evaluar el dolor posoperatorio.

Escala de calificación numérica:

El NRS es una versión numérica segmentada de la escala analógica visual (VAS) en la que un encuestado selecciona un número entero (0-10 enteros) que mejor refleja la intensidad de su dolor. Se considera una medida unidimensional de la intensidad del dolor en adultos. La escala numérica de 11 puntos va desde '0' que representa un extremo de dolor ("sin dolor") hasta '10' que representa el otro extremo de dolor ("dolor tan fuerte como los participantes pueden imaginar" o "el peor dolor imaginable"). Los cambios en NRS en reposo y en movimiento se registraron a intervalos.

Una vez que el paciente expresa dolor o si el NRS es ≥ 4, el paciente presionará un botón y la bomba IVPCA se programará para administrar una dosis en bolo de 1 ml con un intervalo de bloqueo de 15 minutos y sin infusión de fondo permitida. Cada 1 ml de solución de IVPCA contendrá 10 mg de meperidina.

Todos los pacientes serán seguidos y evaluados al inicio del estudio y durante la cirugía para determinar los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno de los pacientes). Después de la operación, se controlarán los signos vitales y la puntuación NRS a 1 hora, 2 horas, 4 horas, 6 horas, 8 horas, 12 horas y 24 horas. Asimismo, se monitoreará el tiempo hasta la primera solicitud de analgesia y el consumo total de meperidina en las 24 horas postoperatorias.

Análisis estadístico:

El análisis estadístico se realizará utilizando un Paquete Estadístico para Ciencias Sociales SPSS® versión 22 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.) para sistema operativo Windows.

Los datos descriptivos se expresarán como media y desviación estándar (DE) para variables continuas, mediana y rango intercuartílico para variables ordinales y recuento y/o porcentajes (%) para variables discretas.

Se utilizará la prueba T de Student para muestras independientes para analizar variables continuas entre grupos. Se utilizará ANOVA unidireccional para analizar los datos de seguimiento paramétrico dentro del mismo grupo. Las variables discretas (categóricas) se analizarán mediante el Chi-cuadrado. Se considera que el nivel de significación estadística es p<0,05.

La presentación de los resultados estadísticos se realizará en forma de tablas y gráficos utilizando el programa "Microsoft Office Excel® 2010".

Consideración ética:

1. Los procedimientos del estudio se ajustarán a las directrices de la Declaración de Helsinki sobre experimentación humana.
2. Se obtendrá el consentimiento por escrito de todos los pacientes después de una explicación completa de los riesgos y beneficios de los procedimientos de manejo que se realizarán para cada paciente antes de involucrarlos en el estudio.
3. La bupivacaína (medicamento utilizado en el estudio) ya está aprobada por la Autoridad de Medicamentos de Egipto (EDA), se comercializa y se utiliza en la práctica clínica; no tienen efectos nocivos adicionales.
4. Los pacientes tienen derecho a rechazar la participación sin afectar la atención médica que se les ofrece.
5. Los pacientes tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin dar razones, y esto no afectará la atención médica que se les ofrece.
6. Se preservará la confidencialidad de todos los datos y resultados de las pruebas de toda la población del estudio.
7. En caso de falla del bloqueo, se preparará un plan alternativo y el paciente será excluido del estudio.