病的肥満患者に最適な麻酔

治験責任医師は、置換ブロック無作為化を使用し、CONSORT 声明に準拠して臨床試験を実施し、台湾の新北市にある台北医科大学の双和病院で LSG を受けている肥満患者の複数の臨床転帰を調査します。 超音波ガイダンスまたはブラインド動悸を使用した橈骨動脈カテーテル法、HFNC または CPAP を使用した前酸素化、および M-エントロピー ガイダンスの有無にかかわらず、デスフルランまたはセボフルランによる揮発性麻酔を含む 3 つの無作為化が実施されます。 ランダム化のコンピューター生成リスト (Research Randomizer、www.randomizer.org) これらのグループ割り当てに使用されます。

1. 超音波を使用した挿管困難の潜在的なリスク要因の調査: 前向き単盲検コホート研究

   手術前に、登録されたすべての患者は、気道確保困難に関する外見的特徴について検査されます。これには、切歯間距離 (< 3 cm またはそれ以外)、舌骨舌骨距離、甲状腺オトガイ間距離 (< 6.5 cm またはそれ以外)、首の動き (< 80 度またはそれ以外)、甲状軟骨で測定した首回り (> 43 cm またはそれ以外)、修正マランパティ スコア、上唇咬合テスト、および下顎前突テスト。 さらに、超音波を使用して、気管前軟部組織の深さ27、舌根の高さと幅など、上気道の解剖学的構造を評価します。 気管前軟部組織の深さに関しては、皮膚から気管の前面までの距離を、声帯、甲状腺峡部、胸骨切痕の 3 つのレベルで測定します。 各ゾーンの軟部組織の量は、首の中心軸と中心軸の左右 15 mm で得られた軟部組織の量をミリメートル単位で平均することによって計算されます。

   さらに、肥満者の舌の体積の増加と舌の付け根に脂肪が沈着することは、閉塞性睡眠時無呼吸のリスクと強く関連していることが示されています. 舌の付け根の解剖学的構造を測定するには、患者を座った状態で、ポータブル超音波装置 (LOGIQTM 、GE Healthcare、Chicago、IL、USA）は、冠状にオトガイ下領域の首の皮膚に導入され、すぐに頭側から舌骨の体に導入され、次に舌骨と下顎骨の結合の間の領域に導入されます. 患者は、舌の動き、飲み込み、または会話を避けるように指示されます。 舌の付け根の最大幅、舌の付け根の高さ、および舌の中央の最大の高さを測定します。 同じ麻酔科医が手術前にすべての超音波測定を行います。 手術室に到着すると、患者は最初に傾斜した位置に配置され、次に逆トレンデレンブルグ体位に移動して、前酸素化の前に胸部を 30 度傾斜させます。

   麻酔の導入後、すべての術前評価を知らされていない別の麻酔科医が、この研究ですべての喉頭鏡検査を行います。 喉頭鏡による挿管は、サイズ 3 または -4 の Macintosh (Rüsch Inc.、米国ジョージア州ダルース) ブレードとスタイレット付き気管内チューブを使用して行います。 喉頭鏡像は、Cormack と Lehane の分類に従って、喉頭外圧を加えて等級付けされます.59 III または IV に等級付けされた喉頭鏡ビューは困難と定義されます。 最初の試みで外部喉頭操作にもかかわらず直接喉頭鏡検査が失敗した場合、ビデオ支援喉頭鏡 GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) が挿管救助技術として使用されます。 ビデオ補助喉頭鏡は、導入前に手術室で待機します。 気管内チューブの正しい配置は、カプノグラフィーによって確認されます。

2. 超音波ガイドまたは盲検を使用した橈骨動脈カテーテル法: 非盲検ランダム化比較試験

   手術前に、研究者はポータブル超音波装置（LOGIQTM、GE Healthcare、シカゴ、イリノイ州、米国）を使用して、登録されたすべての患者の動脈カニューレ挿入の共通部位の皮膚から動脈までの距離を測定します。足背動脈。 患者は 1:1 の比率で超音波グループ (N=40) または触診グループ (N=40) に無作為化されます。 橈骨動脈カニューレ挿入は、橈骨動脈カテーテル挿入キット (Arrow International Inc, Reading, PA, USA) を使用して実行されます。 すべての患者について、手首の伸展を維持するために手首を伸ばしてボードにテープで留め、標準プロトコルに従って穿刺部位近くの皮膚をクロルヘキシジンで洗浄します。 アレン試験は、橈骨動脈のカニューレ挿入前に手の血管開存性を評価するために使用されます。 すべての患者は、予想される穿刺部位で局所皮膚麻酔を受けます。 すべての橈骨動脈カテーテル法は、ブラインド触診と超音波ガイド下橈骨動脈カテーテル法の両方で同様のレベルの経験を持つ、訓練を受けた 1 年目または 2 年目の麻酔科レジデントによって実施されます。 すべてのレジデントは、研究の前に、少なくとも 5 回のブラインド触診と 5 回の超音波ガイド下橈骨動脈カテーテル検査を行っています。

   超音波グループでは、ポータブル超音波装置 (LOGIQTM、GE Healthcare、シカゴ、イリノイ州、米国) の周波数 5 ～ 13 MHz (GE 12L-RS、GE ヘルスケア、シカゴ、イリノイ州、米国) の線形血管プローブが適用されます。皮膚に橈骨動脈の位置を特定し、20 ゲージのカテーテルをトランスデューサの遠位に挿入し、超音波画像に従って誘導します。 開始時間は、超音波プローブが手首に配置された時間として定義されます。 触診グループでは、橈骨動脈が触診によって識別され、動脈拍動の連続的または断続的な触診によってカニューレが指示されます。 担当の麻酔科医はレジデントを監督し、必要に応じて 2 番目のオペレーターとして行動します。 試みは、針による皮膚の新しい貫通と、その後の無制限の回数の皮下針のリダイレクトとして定義されます。 監督麻酔医による臨床的判断は、試行に許可される時間、許可される試行の回数、および新しいサイトへの変更を決定するために使用されます。 開始時間は、オペレータの指が最初に患者の手首に置かれたときに定義されます。 両方の方法の終点は、動脈カテーテルが正常に配置されたときです。

3. 高流量鼻カニューレ (HFNC) とフェイスマスクの前酸素化の有効性の比較: 単盲検ランダム化比較試験

   患者は、HFNCグループ（N = 40）またはフェイスマスクグループ（N = 40）に1：1の割り当て比で無作為化されます。 前酸素化は、無作為化グループに従って5分間実行されます。 HFNC グループでは、HFNC (Optiflow™、Fisher & Paykel Healthcare、オークランド、NZ) を使用して前酸素化を行います。鼻プロングは、加熱および加湿された 100% 酸素の 30 L/min の流量に設定されています。 フェイスマスク群では、患者は麻酔フェイスマスクと 100% 酸素 15 L/分で自発呼吸します。 HFNC またはフェイスマスクのガス流量は、患者の耐性に応じて調整できます。 喉頭鏡による挿管中、HFNC は、無呼吸酸素化を達成するために、100% 酸素の 50 L/min にエスカレートされた鼻の流れで所定の位置に残されます。 フェイスマスクグループでは、無呼吸が発生するとフェイスマスクが取り外されます。 気管挿管後、気管内チューブが正しく配置されていることをカプノグラフィーで確認し、HFNC グループの鼻プロングを取り外します。 酸素飽和度低下 (SpO2 < 92%) が発生した場合、患者には 100% O2 が投与され、SpO2 がベースライン値に戻るまでリクルートメント操作 (ピーク気道圧 40 cm H2O で 10 秒間) が適用されます。

4. 揮発性麻酔薬の種類と麻酔深度の M-エントロピー ガイダンスが術後の回復に及ぼす影響: 二重盲式ランダム化比較試験

患者は、コンピューターで生成されたリストによって、4 つのグループのいずれかに無作為に割り付けられます。デスフルランと通常のケア (N=20)、デスフルランと M-エントロピー ガイダンス (N=20)、セボフルランと通常のケア (N=20)、およびM-エントロピーガイダンス付きセボフルラン (N=20)。 手術室では、M-Entropy™ センサーと S/5™ モジュール (GE Healthcare、ヘルシンキ、フィンランド) が、メーカーの推奨に従って麻酔導入前にすべての患者の額に適用されます。 これは、患者やオペレーターから隠される M-エントロピー モニターに接続されます。

M-エントロピー グループでは、揮発性麻酔薬の投与量を調整して、麻酔開始から手術終了までの応答エントロピー値と状態エントロピー値が 40 ～ 60 になるようにします。 通常のケアグループでは、揮発性麻酔薬の投与量は臨床的判断に従って滴定されます。 これは、動脈圧をベースラインの 20% の範囲内に維持し、心拍数を 50 ～ 100 回/分の範囲内に維持するためです。 不十分な麻酔の兆候がある場合 (例: 動き、咳、嚥下など）、麻酔薬の投与量が増加します。 M-エントロピーのモニタリングは通常のケアグループで継続されますが、エントロピー数と脳波波形は担当の麻酔科医から隠蔽されます。 エントロピー値、血行動態、および呼気ガスのデータは、5 分間隔で記録されます。 すべての患者において、全身麻酔の中止は、創傷閉鎖後の早期覚醒を促進するように調整されます。 すべての患者は、2 mg/kg 理想体重 + 40% で投与されるスガマデクスを使用して、ロクロニウム誘発性神経筋遮断から脱クラーラ化されます。