Optimale Anästhesie für krankhaft adipöse Patienten

Die Prüfärzte werden eine klinische Studie mit permutierter Block-Randomisierung und in Übereinstimmung mit der CONSORT-Erklärung durchführen, um mehrere klinische Ergebnisse bei adipösen Patienten zu untersuchen, die sich einer LSG am Shuang Ho-Krankenhaus der Taipei Medical University, New Taipei City, Taiwan, unterziehen. Es werden drei Randomisierungen durchgeführt, darunter Radialarterienkatheterisierung unter Ultraschallführung oder blinder Palpitation, Präoxygenierung mit HFNC oder CPAP und flüchtige Anästhesie mit Desfluran oder Sevofluran mit oder ohne M-Entropie-Führung. Eine computergenerierte Liste von Randomisierungen (Research Randomizer, www.randomizer.org) werden für diese Gruppenzuordnungen verwendet.

1. Erforschung potenzieller Risikofaktoren einer schwierigen Intubation mit Ultraschall: Eine prospektive, einfach verblindete Kohortenstudie

   Vor der Operation werden alle aufgenommenen Patienten auf Erscheinungsmerkmale in Bezug auf schwierige Atemwege untersucht, einschließlich Abstand zwischen den Schneidezähnen (< 3 cm oder nicht), Mentohyoid-Abstand, thyromentaler Abstand (< 6,5 cm oder nicht), Nackenbewegung (< 80 Grad oder nicht), Halsumfang gemessen am Schildknorpel (> 43 cm oder nicht), modifizierter Mallampati-Score, Oberlippenbisstest und Unterkieferprognathietest. Außerdem wird Ultraschall verwendet, um die Anatomie der oberen Atemwege zu beurteilen, einschließlich der Tiefe des prätrachealen Weichgewebes27 sowie der Höhe und Breite des Zungengrunds. In Bezug auf die Tiefe des prätrachealen Weichgewebes wird der Abstand von der Haut zum vorderen Aspekt der Luftröhre auf drei Ebenen gemessen: Stimmbänder, Schilddrüsen-Isthmus und suprasternale Kerbe. Die Weichgewebemenge in jeder Zone wird berechnet, indem die Weichgewebemengen in Millimetern gemittelt werden, die in der Mittelachse des Halses und 15 Millimeter links und rechts von der Mittelachse erhalten werden.

   Darüber hinaus wurde gezeigt, dass das erhöhte Zungenvolumen und die Ablagerung von Fett am Zungengrund bei übergewichtigen Menschen stark mit dem Risiko einer obstruktiven Schlafapnoe verbunden sind. Zur Messung der Anatomie des Zungengrundes bei sitzendem Patienten wird der konvexe Schallkopf in den Frequenzen 1,5 bis 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) eines tragbaren Ultraschallgeräts (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) wird in die Haut des Halses in der submentalen Region koronal, unmittelbar kranial zum Körper des Zungenbeins und dann in den Bereich zwischen dem Zungenbein und der Symphyse des Unterkiefers eingeführt . Die Patienten werden angewiesen, Zungenbewegungen, Schlucken oder Sprechen zu vermeiden. Die maximale Breite des Zungengrunds, die Höhe des Zungengrunds und die maximale Höhe der Mittelzunge werden gemessen. Derselbe Anästhesist führt alle Ultraschallmessungen vor der Operation durch. Bei der Ankunft im Operationssaal werden die Patienten zunächst in eine Rampenposition gebracht und dann in eine umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht, um vor der Präoxygenierung eine 30-Grad-Neigung des Brustkorbs zu erreichen.

   Nach Einleitung der Anästhesie wird ein anderer Anästhesist, der für alle präoperativen Untersuchungen blind ist, alle Laryngoskopien in dieser Studie durchführen. Die laryngoskopische Intubation wird mit einem Macintosh-Spatel der Größe 3 oder -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) und einem Endotrachealtubus mit Mandrin durchgeführt. Die laryngoskopische Ansicht wird gemäß der Klassifikation von Cormack und Lehane mit angelegtem externem Larynxdruck bewertet.59 Laryngoskopie-Ansichten, die als III oder IV eingestuft sind, werden als schwierig definiert. Bei fehlgeschlagener direkter Laryngoskopie trotz externer Larynxmanipulation im ersten Versuch wird das videoassistierte Laryngoskop GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) als Intubationsrettungstechnik eingesetzt. Das videoassistierte Laryngoskop wird vor der Einleitung im Operationssaal bereitgehalten. Die korrekte Platzierung des Endotrachealtubus wird durch Kapnographie bestätigt.

2. Radialarterienkatheterisierung mit Ultraschallführung oder blinder Palpation: Eine offene, randomisierte, kontrollierte Studie

   Vor der Operation werden die Ermittler mit einem tragbaren Ultraschallgerät (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) den Haut-zu-Arterien-Abstand der gemeinsamen Stellen der arteriellen Kanülierung aller eingeschriebenen Patienten messen, einschließlich Radialarterie, Brachialarterie und A. dorsalis pedis. Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 in die Ultraschallgruppe (N=40) oder die Palpationsgruppe (N=40) randomisiert. Die Radialarterienkanülierung wird unter Verwendung eines Radialarterien-Katheterisierungskits (Arrow International Inc, Reading, PA, USA) durchgeführt. Bei allen Patienten wird das Handgelenk gestreckt und an ein Brett geklebt, um die Handgelenkstreckung aufrechtzuerhalten, und die Haut in der Nähe der Punktionsstelle wird gemäß dem Standardprotokoll mit Chlorhexidin gereinigt. Der Allen-Test wird verwendet, um die vaskuläre Durchgängigkeit der Hand vor der Kanülierung der Radialarterie zu beurteilen. Alle Patienten erhalten eine örtliche Hautanästhesie an der vorgesehenen Punktionsstelle. Alle Radialarterienkatheterisierungen werden von ausgebildeten Anästhesisten im 1. oder 2. Jahr mit ähnlicher Erfahrung sowohl in der blinden Palpation als auch in der ultraschallgeführten Radialarterienkatheterisierung durchgeführt. Alle Bewohner haben vor der Studie mindestens 5 blinde Palpationen und 5 ultraschallgeführte Radialarterienkatheterisierungen durchgeführt.

   In der Ultraschallgruppe wird eine lineare Gefäßsonde in den Frequenzen 5 bis 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) oder ein tragbares Ultraschallgerät (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) eingesetzt auf die Haut, um die Arteria radialis zu lokalisieren, und ein 20-Gauge-Katheter wird distal zum Schallkopf eingeführt und gemäß dem Ultraschallbild gerichtet. Die Startzeit ist definiert als der Zeitpunkt, zu dem die Ultraschallsonde am Handgelenk platziert wird. In der Palpationsgruppe wird die Radialarterie durch Palpation identifiziert und die Kanüle wird durch kontinuierliches oder intermittierendes Palpieren der arteriellen Pulsation gerichtet. Der behandelnde Anästhesist überwacht den Bewohner und fungiert bei Bedarf als zweiter Operateur. Ein Versuch ist definiert als erneutes Eindringen der Nadel in die Haut, gefolgt von einer unbegrenzten Anzahl von subkutanen Nadeleinführungen. Die klinische Beurteilung durch den überwachenden Anästhesisten wird verwendet, um die für einen Versuch zulässige Zeit, die Anzahl der zulässigen Versuche und den Wechsel zu einer neuen Stelle zu bestimmen. Die Startzeit wird definiert, wenn der Finger des Bedieners anfänglich auf das Handgelenk des Patienten gelegt wird. Der Endpunkt für beide Methoden ist, wenn der Arterienkatheter erfolgreich platziert wurde.

3. Vergleich der Wirksamkeit der Präoxygenierung zwischen High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) und Gesichtsmaske: Eine einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie

   Die Patienten werden in einem Zuordnungsverhältnis von 1:1 in die HFNC-Gruppe (N=40) oder die Gesichtsmaskengruppe (N=40) randomisiert. Die Präoxygenierung wird entsprechend der Randomisierungsgruppe für eine Dauer von 5 Minuten durchgeführt. In der HFNC-Gruppe wird die Präoxygenierung unter Verwendung von HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ) durchgeführt, Nasenprongs, die auf einen Fluss von 30 l/min von erhitztem und befeuchtetem 100 % Sauerstoff eingestellt sind. In der Gesichtsmaskengruppe atmen die Patienten spontan mit einer anästhetischen Gesichtsmaske und 100 % Sauerstoff 15 l/min. Der Gasfluss für HFNC oder Gesichtsmaske kann je nach Toleranz des Patienten angepasst werden. Während der Laryngoskopie-Intubation wird HFNC an Ort und Stelle belassen, wobei der Nasenfluss auf 50 l/min mit 100 % Sauerstoff eskaliert wird, um eine apnoeische Oxygenierung zu erreichen. In der Gesichtsmaskengruppe wird die Gesichtsmaske entfernt, wenn Apnoe auftritt. Nach trachealer Intubation wird die korrekte Platzierung des Endotrachealtubus durch Kapnographie bestätigt und die Nasenprongs der HFNC-Gruppe werden entfernt. Wenn eine Entsättigung auftritt (SpO2 < 92 %), wird den Patienten 100 % O2 verabreicht, und das Recruitment-Manöver (maximaler Atemwegsdruck 40 cm H2O für 10 Sekunden) wird angewendet, bis SpO2 wieder die Ausgangswerte erreicht.

4. Die Wirkung der Art der flüchtigen Anästhetika und der M-Entropie-Führung der Anästhesietiefe auf die postoperative Erholung: Eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie

Die Patienten werden anhand einer computergenerierten Liste in eine der vier Gruppen randomisiert: Desfluran mit üblicher Behandlung (N = 20), Desfluran mit M-Entropie-Anleitung (N = 20), Sevofluran mit üblicher Behandlung (N = 20) und Sevofluran mit M-Entropie-Führung (N=20). Im Operationssaal werden ein M-Entropy™-Sensor und ein S/5™-Modul (GE Healthcare, Helsinki, Finnland) vor der Narkoseeinleitung gemäß den Empfehlungen des Herstellers an der Stirn aller Patienten angebracht. Dieser wird mit einem M-Entropie-Monitor verbunden, der vor Patienten und Bedienern verborgen wird.

In der M-Entropie-Gruppe wird die Dosierung flüchtiger Anästhetika angepasst, um vom Beginn der Anästhesie bis zum Ende der Operation einen Reaktions- und Zustandsentropiewert zwischen 40 und 60 zu erreichen. In der Normalversorgungsgruppe wird die Dosierung volatiler Anästhetika nach klinischem Ermessen titriert. Dies dient dazu, den arteriellen Druck im Bereich von 20 % der Grundlinie und die Herzfrequenz im Bereich von 50 bis 100 Schlägen/min zu halten. Bei Anzeichen einer unzureichenden Anästhesie (z. Bewegung, Husten und Schlucken), wird die Dosis des Anästhetikums erhöht. Die M-Entropie-Überwachung wird in der üblichen Pflegegruppe fortgesetzt, aber die Entropiezahl und die EEG-Wellenform werden vor dem verantwortlichen Anästhesisten verborgen. Entropiewerte, hämodynamische und exspiratorische Gasdaten werden in 5-Minuten-Intervallen aufgezeichnet. Bei allen Patienten wird die Beendigung der Vollnarkose zeitlich so gewählt, dass ein frühes Aufwachen nach dem Wundverschluss erleichtert wird. Alle Patienten werden von einer Rocuronium-induzierten neuromuskulären Blockade mit Sugammadex in einer Dosis von 2 mg/kg idealem Körpergewicht + 40 % befreit.