Anestesia ideal para pacientes com obesidade mórbida

Os investigadores conduzirão um ensaio clínico usando randomização de blocos permutados e em conformidade com a Declaração CONSORT para investigar múltiplos resultados clínicos em pacientes obesos submetidos a LSG no Shuang Ho Hospital, Taipei Medical University, New Taipei City, Taiwan. Três randomizações serão realizadas, incluindo cateterização da artéria radial guiada por ultrassom ou palpitação cega, pré-oxigenação usando CNAF ou CPAP e anestesia volátil com desflurano ou sevoflurano com ou sem orientação de M-Entropia. Uma lista de randomizações gerada por computador (Research Randomizer, www.randomizer.org) será usado para essas alocações de grupo.

1. Explorando fatores de risco potenciais de intubação difícil usando ultrassom: um estudo prospectivo de coorte simples-cego

   Antes da cirurgia, todos os pacientes inscritos serão examinados quanto às características de aparência em relação à via aérea difícil, incluindo distância interincisivos (< 3 cm ou não), distância mento-hióidea, distância tireomentoniana (< 6,5 cm ou não), movimento do pescoço (< 80 graus ou não), circunferência do pescoço medida na cartilagem tireoide (> 43 cm ou não), escore de Mallampati modificado, teste de mordida do lábio superior e teste de prognatismo mandibular. Além disso, a ultrassonografia será utilizada para avaliar a anatomia das vias aéreas superiores, incluindo a profundidade dos tecidos moles pré-traqueais27 e a altura e largura da base da língua. Em relação à profundidade dos tecidos moles pré-traqueais, a distância da pele ao aspecto anterior da traqueia será medida em três níveis: cordas vocais, istmo tireoidiano e fúrcula supraesternal. A quantidade de tecido mole em cada zona é calculada pela média das quantidades de tecido mole em milímetros obtidas no eixo central do pescoço e 15 milímetros à esquerda e à direita do eixo central.

   Além disso, o aumento do volume da língua e a deposição de gordura na base da língua em pessoas obesas demonstraram estar altamente associados ao risco de apneia obstrutiva do sono. Para medir a anatomia da base da língua, com o paciente em posição sentada, o transdutor convexo nas frequências de 1,5 a 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, EUA) de um aparelho de ultrassom portátil (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, EUA) será introduzido na pele do pescoço na região submentual coronalmente, imediatamente cefálico ao corpo do osso hioide e, em seguida, na área entre o osso hioide e a sínfise da mandíbula . Os pacientes serão instruídos a evitar movimentos de língua, deglutição ou fala. A largura máxima da base da língua, a altura da base da língua e a altura máxima do meio da língua serão medidas. O mesmo anestesiologista realizará todas as medições de ultrassom antes da cirurgia. Ao chegar à sala de cirurgia, os pacientes serão inicialmente colocados em uma posição de rampa e depois movidos para uma posição de Trendelenburg reversa para atingir uma inclinação de 30 graus do tórax antes da pré-oxigenação.

   Após a indução da anestesia, outro anestesiologista, cego para todas as avaliações pré-operatórias, realizará todas as laringoscopias neste estudo. A intubação da laringoscopia será realizada com uma lâmina Macintosh tamanho 3 ou -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, EUA) e um tubo endotraqueal estilete. A visão laringoscópica será graduada de acordo com a classificação de Cormack e Lehane com pressão laríngea externa aplicada.59 As visualizações de laringoscopia classificadas como III ou IV são definidas como difíceis. Em caso de falha na laringoscopia direta, apesar da manipulação laríngea externa na primeira tentativa, o laringoscópio videoassistido GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, EUA) será usado como técnica de resgate da intubação. O laringoscópio videoassistido será mantido em espera na sala de cirurgia antes da indução. A colocação correta do tubo endotraqueal será confirmada por capnografia.

2. Cateterização da artéria radial guiada por ultrassom ou palpação às cegas: um estudo controlado randomizado aberto

   Antes da cirurgia, os investigadores usarão um aparelho de ultrassom portátil (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, EUA) para medir a distância pele-artéria de locais comuns de canulação arterial de todos os pacientes incluídos, incluindo artéria radial, artéria braquial e artéria pediosa dorsal. Os pacientes serão randomizados na proporção de 1:1 em grupo ultrassom (N=40) ou grupo palpação (N=40). A canulação da artéria radial será realizada usando um kit de cateterização da artéria radial (Arrow International Inc, Reading, PA, EUA). Para todos os pacientes, o punho será estendido e preso a uma placa para manter a extensão do punho, e a pele próxima ao local da punção será limpa com clorexidina de acordo com o protocolo padrão. O teste de Allen será utilizado para avaliar a perviedade vascular da mão antes da canulação da artéria radial. Todos os pacientes receberão anestesia local da pele no local de punção previsto. Todos os cateterismos da artéria radial serão realizados por residentes de anestesiologia treinados do primeiro ou segundo ano com níveis semelhantes de experiência em palpação cega e cateterismo arterial radial guiado por ultrassom. Todos os residentes realizaram pelo menos 5 palpações cegas e 5 cateterismos arteriais radiais guiados por ultrassom antes do estudo.

   No grupo de ultrassom, será aplicada uma sonda vascular linear nas frequências de 5 a 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, EUA) de aparelho de ultrassom portátil (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, EUA). à pele para localizar a artéria radial e um cateter de calibre 20 será inserido distalmente ao transdutor e direcionado de acordo com a imagem do ultrassom. A hora de início é definida como a hora em que a sonda de ultrassom é colocada no pulso. No grupo palpação, a artéria radial será identificada pela palpação, e a cânula será direcionada pela palpação contínua ou intermitente da pulsação arterial. O anestesiologista responsável supervisionará o residente e atuará como segundo operador, se necessário. Uma tentativa é definida como uma nova penetração da agulha na pele, seguida de um número ilimitado de redirecionamentos subcutâneos da agulha. O julgamento clínico do anestesiologista supervisor é usado para determinar o tempo permitido para uma tentativa, o número de tentativas permitidas e as mudanças para um novo local. A hora de início é definida quando o dedo do operador é inicialmente colocado no pulso do paciente. O ponto final para ambos os métodos é quando o cateter arterial é colocado com sucesso.

3. Comparando a eficácia da pré-oxigenação entre cânula nasal de alto fluxo (CNAF) e máscara facial: um estudo controlado randomizado simples-cego

   Os pacientes serão randomizados em uma proporção de alocação de 1:1 em grupo CNAF (N=40) ou grupo de máscara facial (N=40). A pré-oxigenação será realizada de acordo com o grupo de randomização por 5 minutos. No grupo CNAF, a pré-oxigenação será realizada utilizando CNAF (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), prongas nasais ajustadas para fluxo de 30 L/min de oxigênio 100% aquecido e umidificado. No grupo de máscara facial, os pacientes respirarão espontaneamente com uma máscara anestésica e oxigênio a 100% 15 L/min. O fluxo de gás para CNAF ou máscara facial pode ser ajustado dependendo da tolerância do paciente. Durante a intubação da laringoscopia, o CNAF será deixado no local com o fluxo nasal escalado para 50 L/min de oxigênio a 100% para atingir a oxigenação apneica. No grupo de máscara facial, a máscara facial será removida quando ocorrer apnéia. Após a intubação traqueal, o posicionamento correto do tubo endotraqueal será confirmado por capnografia e as prongas nasais do grupo CNAF serão removidas. Se ocorrer dessaturação (SpO2 < 92%), os pacientes receberão O2 a 100% e a manobra de recrutamento (pressão de pico nas vias aéreas de 40 cm H2O por 10 segundos) será aplicada até que SpO2 retorne aos valores basais.

4. O efeito do tipo de anestésico volátil e da orientação M-Entropy da profundidade da anestesia na recuperação pós-operatória: um estudo controlado randomizado duplo-cego

Os pacientes serão randomizados por uma lista gerada por computador em um dos quatro grupos, desflurano com cuidados habituais (N=20), desflurano com orientação M-Entropy (N=20), sevoflurano com cuidados habituais (N=20) e sevoflurano com orientação M-Entropy (N=20). Na sala de cirurgia, um sensor M-Entropy™ e um módulo S/5™ (GE Healthcare, Helsinque, Finlândia) serão aplicados na testa de todos os pacientes antes da indução da anestesia de acordo com as recomendações do fabricante. Este será conectado a um Monitor M-Entropy que ficará oculto para os pacientes e operadores.

No grupo M-Entropia, a dosagem de anestésicos voláteis será ajustada para atingir o valor de Entropia de Resposta e Estado entre 40 e 60 desde o início da anestesia até o final da cirurgia. No grupo de cuidados habituais, a dosagem de anestésicos voláteis será titulada de acordo com o julgamento clínico. Isso será para manter a pressão arterial dentro da faixa de 20% da linha de base e a frequência cardíaca dentro da faixa de 50 a 100 batimentos/min. Em caso de sinais de anestesia inadequada (p. movimento, tosse e deglutição), a dose do anestésico será aumentada. O monitoramento M-Entropy continuará no grupo de tratamento usual, mas o número de entropia e a forma de onda do EEG serão ocultados do anestesista responsável. Valores de entropia, dados hemodinâmicos e gases expiratórios serão registrados em intervalos de 5 minutos. Em todos os pacientes, a interrupção da anestesia geral será programada para facilitar o despertar precoce após o fechamento da ferida. Todos os pacientes serão descurarizados do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio com sugamadex na dose de 2 mg/kg de peso corporal ideal + 40%.