Оптимальная анестезия для пациентов с морбидным ожирением

Исследователи проведут клиническое исследование с использованием рандомизации переставленных блоков и в соответствии с Заявлением CONSORT для изучения множественных клинических результатов у пациентов с ожирением, проходящих LSG в больнице Шуан Хо, Медицинский университет Тайбэя, Нью-Тайбэй, Тайвань. Будут проведены три рандомизации, включая катетеризацию лучевой артерии с использованием ультразвукового контроля или слепой пальпитации, преоксигенацию с использованием HFNC или CPAP и летучую анестезию десфлураном или севофлураном с контролем M-Entropy или без него. Сгенерированный компьютером список рандомизаций (Research Randomizer, www.randomizer.org) будут использоваться для этих групповых распределений.

1. Изучение потенциальных факторов риска сложной интубации с помощью ультразвука: проспективное слепое когортное исследование

   Перед операцией все зарегистрированные пациенты будут обследованы на предмет особенностей внешнего вида, связанных с трудностями проходимости дыхательных путей, включая межрезцовое расстояние (< 3 см или меньше), менто-подъязычное расстояние, тироментальное расстояние (< 6,5 см или меньше), движения шеи (< 80 градусов или нет), окружность шеи, измеренная на уровне щитовидного хряща (> 43 см или нет), модифицированная шкала Маллампати, тест на прикус верхней губы и тест на прогнатию нижней челюсти. Кроме того, УЗИ будет использоваться для оценки анатомии верхних дыхательных путей, включая глубину предтрахеальных мягких тканей27, а также высоту и ширину основания языка. Что касается глубины предтрахеальных мягких тканей, расстояние от кожи до передней части трахеи будет измеряться на трех уровнях: голосовые связки, перешеек щитовидной железы и надгрудинная вырезка. Количество мягких тканей в каждой зоне рассчитывается путем усреднения количества мягких тканей в миллиметрах, полученных по центральной оси шеи и по 15 миллиметров слева и справа от центральной оси.

   Кроме того, было показано, что увеличенный объем языка и отложение жира у основания языка у людей с ожирением тесно связаны с риском обструктивного апноэ во сне. Для измерения анатомии основания языка, когда пациент находится в сидячем положении, конвексный датчик на частотах от 1,5 до 5,0 МГц (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США) портативного ультразвукового устройства (LOGIQTM , GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США) будут вводить в кожу шеи в подподбородочной области коронально, сразу краниально к телу подъязычной кости, а затем в области между подъязычной костью и симфизом нижней челюсти. . Пациенты будут проинструктированы избегать движений языка, глотания или разговора. Будут измеряться максимальная ширина основания языка, высота основания языка и максимальная высота средней части языка. Один и тот же анестезиолог будет выполнять все ультразвуковые измерения перед операцией. По прибытии в операционную пациентов сначала помещают в наклонное положение, а затем переводят в положение обратного Тренделенбурга, чтобы добиться 30-градусного наклона грудной клетки перед преоксигенацией.

   После индукции анестезии другой анестезиолог, которому ничего не известно о предоперационной оценке, проведет все ларингоскопии в этом исследовании. Ларингоскопическая интубация будет выполняться с использованием лезвия Macintosh размера 3 или -4 (Rüsch Inc., Дулут, Джорджия, США) и эндотрахеальной трубки со стилетом. Ларингоскопическая проекция оценивается в соответствии с классификацией Cormack и Lehane с применением внешнего гортанного давления.59 Виды ларингоскопии, оцененные как III или IV, определяются как трудные. В случае неудачной прямой ларингоскопии, несмотря на внешние манипуляции с гортанью с первой попытки, в качестве метода спасения при интубации будет использоваться видеоларингоскоп GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). Видеоларингоскоп будет находиться в режиме ожидания в операционной до индукции. Правильное размещение эндотрахеальной трубки будет подтверждено капнографией.

2. Катетеризация лучевой артерии с использованием ультразвукового контроля или слепой пальпации: открытое рандомизированное контролируемое исследование

   Перед операцией исследователи будут использовать портативное ультразвуковое устройство (LOGIQTM, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США) для измерения расстояния от кожи до артерии в общих местах артериальной канюляции у всех включенных пациентов, включая лучевую артерию, плечевую артерию и тыльная артерия стопы. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в группу УЗИ (N=40) или группу пальпации (N=40). Канюлирование лучевой артерии будет выполняться с использованием набора для катетеризации лучевой артерии (Arrow International Inc, Рединг, Пенсильвания, США). Всем пациентам запястье будет вытянуто и приклеено скотчем к доске для поддержания разгибания запястья, а кожа возле места прокола будет очищена хлоргексидином в соответствии со стандартным протоколом. Тест Аллена будет использоваться для оценки проходимости сосудов руки перед катетеризацией лучевой артерии. Все пациенты получают местную анестезию кожи в предполагаемом месте пункции. Все катетеризации лучевых артерий будут выполняться обученными анестезиологами-анестезиологами 1-го или 2-го года обучения с аналогичным уровнем опыта как в слепой пальпации, так и в катетеризации лучевых артерий под ультразвуковым контролем. Все ординаторы перед исследованием выполнили не менее 5 слепых пальпаций и 5 катетеризации лучевых артерий под контролем УЗИ.

   В группе УЗИ будет применяться линейный сосудистый датчик на частотах от 5 до 13 МГц (GE 12L-RS, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США) портативного ультразвукового устройства (LOGIQTM, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США). к коже, чтобы локализовать лучевую артерию, и катетер 20-го калибра будет вставлен дистальнее датчика и направлен в соответствии с ультразвуковым изображением. Время начала определяется как время, когда ультразвуковой датчик помещается на запястье. В группе пальпации лучевая артерия будет идентифицирована пальпацией, а канюля будет направлена ​​непрерывной или прерывистой пальпацией артериальной пульсации. Лечащий анестезиолог будет контролировать резидента и при необходимости выступать в качестве второго оператора. Попытка определяется как новое проникновение иглы под кожу с последующим неограниченным количеством перенаправлений иглы подкожно. Клиническая оценка наблюдающего анестезиолога используется для определения времени, отведенного для попытки, количества разрешенных попыток и изменений в новом месте. Время начала определяется, когда палец оператора первоначально помещается на запястье пациента. Конечной точкой для обоих методов является успешная установка артериального катетера.

3. Сравнение эффективности преоксигенации с помощью высокопоточной назальной канюли (HFNC) и лицевой маски: простое слепое рандомизированное контролируемое исследование

   Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в группу HFNC (N=40) или группу с маской для лица (N=40). Преоксигенация будет проводиться в соответствии с группой рандомизации в течение 5 минут. В группе HFNC преоксигенация будет проводиться с использованием HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Окленд, Новая Зеландия), носовых канюлей, настроенных на поток нагретого и увлажненного 100% кислорода 30 л/мин. В группе с лицевой маской пациенты будут дышать спонтанно с анестезирующей лицевой маской и 100% кислородом 15 л/мин. Поток газа для HFNC или лицевой маски можно регулировать в зависимости от переносимости пациентов. Во время ларингоскопической интубации HFNC остается на месте, а носовой поток увеличивается до 50 л/мин 100% кислорода для достижения апноэической оксигенации. В группе лицевых масок лицевая маска будет снята при возникновении апноэ. После интубации трахеи правильное размещение эндотрахеальной трубки будет подтверждено капнографией, а носовые канюли группы HFNC будут удалены. Если происходит десатурация (SpO2 < 92%), пациентам затем будет вводиться 100% O2, и будет применяться маневр рекрутмента (пиковое давление в дыхательных путях 40 см H2O в течение 10 секунд) до тех пор, пока SpO2 не восстановится до исходных значений.

4. Влияние типа летучих анестетиков и управления глубиной анестезии M-Entropy на послеоперационное восстановление: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

Пациенты будут рандомизированы по сгенерированному компьютером списку в одну из четырех групп: десфлуран с обычным лечением (N = 20), десфлуран с контролем M-Entropy (N = 20), севофлуран с обычным лечением (N = 20) и севофлуран под контролем M-Entropy (N=20). В операционной датчик M-Entropy™ и модуль S/5™ (GE Healthcare, Хельсинки, Финляндия) будут накладываться на лоб всех пациентов перед индукцией анестезии в соответствии с рекомендациями производителя. Он будет подключен к монитору М-Энтропии, который будет скрыт от пациентов и операторов.

В группе M-Entropy дозировка летучих анестетиков будет скорректирована для достижения значения энтропии ответа и состояния между 40 и 60 от начала анестезии до конца операции. В группе обычного ухода дозировка летучих анестетиков будет титроваться в соответствии с клинической оценкой. Это будет заключаться в поддержании артериального давления в пределах 20% от исходного уровня и частоты сердечных сокращений в диапазоне от 50 до 100 ударов в минуту. В случае признаков неадекватной анестезии (напр. движение, кашель и глотание), доза анестетика будет увеличена. Мониторинг М-энтропии будет продолжен в группе обычного ухода, но число энтропии и кривая ЭЭГ будут скрыты от ответственного анестезиолога. Значения энтропии, гемодинамики и данные о выдыхаемом газе будут записываться с 5-минутными интервалами. У всех пациентов прекращение общей анестезии будет приурочено к тому, чтобы облегчить раннее пробуждение после закрытия раны. Все пациенты будут декураризованы от нейромышечной блокады, вызванной рокуронием, с сугаммадексом в дозе 2 мг/кг идеальной массы тела + 40%.