Optimaalinen anestesia sairaalloisesti liikalihaville potilaille

Tutkijat suorittavat kliinisen tutkimuksen käyttäen permutoitua lohkosatunnaistusta ja CONSORT-lausunnon mukaisesti tutkiakseen useita kliinisiä tuloksia lihavilla potilailla, joille tehdään LSG Shuang Ho Hospitalissa, Taipein lääketieteellisessä yliopistossa, New Taipei Cityssä, Taiwanissa. Suoritetaan kolme satunnaistamista, mukaan lukien säteittäisen valtimon katetrointi ultraääniohjauksella tai sokealla sydämentykytyksellä, esihapetus HFNC:llä tai CPAP:lla ja haihtuva anestesia desfluraanilla tai sevofluraanilla M-Entropy-ohjauksella tai ilman. Tietokoneella luotu luettelo satunnaistuksista (Research Randomizer, www.randomizer.org) käytetään näihin ryhmävarauksiin.

1. Vaikean intuboinnin mahdollisten riskitekijöiden tutkiminen ultraäänellä: Prospektiivinen yksisokko kohorttitutkimus

   Ennen leikkausta kaikilta potilailta tutkitaan vaikeiden hengitysteiden ulkonäön piirteet, mukaan lukien etuhampaiden välinen etäisyys (< 3 cm tai ei), mentohyoidietäisyys, kilpirauhasen etäisyys (< 6,5 cm tai ei), kaulan liike (< 80 astetta tai ei), niskan ympärysmitta mitattuna kilpirauhasen rustosta (> 43 cm tai ei), modifioitu Mallampati-pistemäärä, ylähuulen purentatesti ja alaleuan ennustetesti. Lisäksi ultraäänellä arvioidaan ylempien hengitysteiden anatomiaa, mukaan lukien henkitorven pehmytkudoksen syvyyttä27 sekä kielen pohjan korkeutta ja leveyttä. Mitä tulee pretrakeaaliseen pehmytkudossyvyyteen, etäisyys ihosta henkitorven etuosaan mitataan kolmella tasolla: äänihuulet, kilpirauhasen kannas ja rintakehän yläpuolinen loveus. Pehmytkudoksen määrä kullakin vyöhykkeellä lasketaan laskemalla pehmytkudoksen määrien keskiarvo millimetreinä, jotka on saatu kaulan keskiakselilla ja 15 millimetriä vasemmalla ja oikealla keskiakselista.

   Lisäksi liikalihavien ihmisten kielen lisääntyneen tilavuuden ja kielen tyveen kertyneen rasvan on osoitettu olevan vahvasti yhteydessä obstruktiivisen uniapnean riskiin. Kielen tyven anatomian mittaamiseksi potilaan istuessa kupera anturi kannettavan ultraäänilaitteen (LOGIQTM) taajuuksilla 1,5–5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) viedään kaulan iholle submentaaliseen alueeseen koronaalisesti, välittömästi päällimmäisenä niskaluun vartaloon ja sitten niskaluun ja alaleuan symfyysin väliselle alueelle. . Potilaita neuvotaan välttämään kielen liikkeitä, nielemistä tai puhumista. Kielen pohjan enimmäisleveys, kielen pohjan korkeus ja keskiosan enimmäiskorkeus mitataan. Sama anestesiologi suorittaa kaikki ultraäänimittaukset ennen leikkausta. Saavuttuaan leikkaussaliin potilaat asetetaan aluksi ramp-asentoon ja siirretään sitten käänteiseen Trendelenburg-asentoon saavuttaakseen 30 asteen rintakehän kaltevuuden ennen esihapetusta.

   Anestesian induktion jälkeen toinen anestesiologi, joka on sokeutunut kaikelle preoperatiiviselle arvioinnille, suorittaa kaikki laryngoskoopiat tässä tutkimuksessa. Laryngoskooppinen intubaatio suoritetaan käyttämällä Macintosh-kokoa 3 tai -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) ja tyyliteltyä endotrakeaaliputkea. Laryngoskooppinen näkymä luokitellaan Cormackin ja Lehanen luokituksen mukaisesti käyttämällä kurkunpään ulkoista painetta.59 Kurkunpään tähystyskuvat, jotka on luokiteltu luokkiin III tai IV, määritellään vaikeiksi. Jos suora laryngoskopia epäonnistuu huolimatta ulkoisesta kurkunpään manipuloinnista ensimmäisellä kerralla, videoavusteista laryngoskooppia GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) käytetään intubaatiopelastustekniikana. Videoavusteista laryngoskooppia pidetään valmiustilassa leikkaussalissa ennen induktiota. Endotrakeaaliputken oikea sijoitus varmistetaan kapnografialla.

2. Säteittäisen valtimon katetrointi ultraääniohjauksella tai sokealla tunnustelulla: avoin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

   Ennen leikkausta tutkijat käyttävät kannettavaa ultraäänilaitetta (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) mittaamaan ihon ja valtimoiden välisen etäisyyden kaikkien potilaiden yleisten valtimoiden kanylointikohtien välillä, mukaan lukien säteittäinen valtimo, olkavarsivaltimo ja dorsalis pedis valtimo. Potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 ultraääniryhmään (N=40) tai tunnusteluryhmään (N=40). Säteittäisen valtimon kanylointi suoritetaan käyttämällä säteittäisen valtimon katetrointisarjaa (Arrow International Inc, Reading, PA, USA). Kaikille potilaille ranne pidennetään ja teipataan levyyn ranteen pidennyksen ylläpitämiseksi, ja pistoskohdan lähellä oleva iho puhdistetaan klooriheksidiinillä standardiprotokollan mukaisesti. Allen-testillä arvioidaan käden verisuonten avoimuus ennen säteittäisen valtimon kanylointia. Kaikki potilaat saavat paikallispuudutuksen odotetussa pistokohdassa. Kaikki säteittäisten valtimon katetrointien suorittavat koulutetut 1. tai 2. vuoden anestesiologian asiantuntijat, joilla on samantasoinen kokemus sekä sokeapalpaatiosta että ultraääniohjatusta säteittäisvaltimon katetroinnista. Kaikki asukkaat ovat tehneet vähintään 5 sokkopalpaatiota ja 5 ultraääniohjattua säteittäisvaltimon katetrointia ennen tutkimusta.

   Ultraääniryhmässä käytetään kannettavan ultraäänilaitteen (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) taajuuksilla 5–13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) olevaa lineaarista vaskulaarista anturia. iholle säteittäisen valtimon paikallistamiseksi ja 20 gaugen katetri asetetaan distaalisesti anturista ja suunnataan ultraäänikuvan mukaan. Aloitusaika määritellään ajaksi, jolloin ultraäänianturi asetetaan ranteeseen. Palpaatioryhmässä säteittäinen valtimo tunnistetaan tunnustelulla ja kanyylia ohjataan jatkuvalla tai jaksoittaisella valtimon pulsaatiolla. Hoitava anestesiologi valvoo asukasta ja toimii tarvittaessa toisena operaattorina. Yrityksellä tarkoitetaan uutta tunkeutumista ihoon neulalla, jota seuraa rajoittamaton määrä ihonalaisia ​​neulan uudelleenohjauksia. Valvojan anestesiologin kliinistä arviointia käytetään määrittämään yritykselle sallittu aika, sallittujen yritysten lukumäärä ja muutokset uuteen paikkaan. Aloitusaika määritetään, kun käyttäjän sormi asetetaan alun perin potilaan ranteeseen. Molempien menetelmien päätepiste on, kun valtimokatetri asetetaan onnistuneesti.

3. Esihapetuksen tehokkuuden vertailu korkean virtauksen nenäkanyylin (HFNC) ja kasvonaamion välillä: yksisokko satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

   Potilaat satunnaistetaan jakosuhteessa 1:1 HFNC-ryhmään (N=40) tai kasvomaskiryhmään (N=40). Esihapetus suoritetaan satunnaistusryhmän mukaisesti 5 minuutin ajan. HFNC-ryhmässä esihapetus suoritetaan käyttämällä HFNC:tä (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), nenäkärkiä, jotka on asetettu 30 l/min lämmitetyn ja kostutetun 100 % hapen virtaukseen. Kasvomaskiryhmässä potilaat hengittävät spontaanisti nukutusnaamion ja 100 % hapen 15 l/min avulla. HFNC:n tai kasvonaamion kaasuvirtausta voidaan säätää potilaan sietokyvyn mukaan. Laryngoskooppi-intubaation aikana HFNC jätetään paikalleen ja nenävirtaus nostetaan 50 l/min 100 % happea apneisen hapetuksen saavuttamiseksi. Kasvomaskiryhmässä naamari poistetaan apnean ilmaantuessa. Henkitorven intuboinnin jälkeen endotrakeaaliputken oikea sijoitus varmistetaan kapnografialla ja HFNC-ryhmän nenäkärjet poistetaan. Jos desaturaatio (SpO2 < 92 %) tapahtuu, potilaille annetaan 100 % O2:ta ja rekrytointitoimenpidettä (hengitysteiden huippupaine 40 cm H2O 10 sekuntia) sovelletaan, kunnes SpO2 palautuu perusarvoihin.

4. Haihtuvien anestesia-aineiden tyypin ja anestesian syvyyden M-Entropy-ohjauksen vaikutus leikkauksen jälkeiseen toipumiseen: kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Potilaat satunnaistetaan tietokoneella luodun luettelon avulla yhteen neljästä ryhmästä: desfluraani tavanomaisella hoidolla (N=20), desfluraani M-Entropy-ohjauksella (N=20), sevofluraani tavanomaisella hoidolla (N=20) ja sevofluraani M-Entropy-ohjauksella (N=20). Leikkaussalissa kaikkien potilaiden otsaan laitetaan M-Entropy™-anturi ja S/5™-moduuli (GE Healthcare, Helsinki) valmistajan suositusten mukaisesti ennen anestesian induktiota. Tämä liitetään M-Entropy Monitoriin, joka on piilotettu potilailta ja käyttäjiltä.

M-Entropy-ryhmässä haihtuvien anestesia-aineiden annostusta säädetään niin, että vaste- ja tilaentropia-arvo saavutetaan välillä 40-60 anestesian alusta leikkauksen loppuun. Tavallisessa hoitoryhmässä haihtuvien anestesia-aineiden annostus titrataan kliinisen arvion mukaan. Tämä pitää valtimopaineen 20 %:n alueella perusviivasta ja sykkeen välillä 50-100 lyöntiä/min. Jos havaitset merkkejä riittämättömästä anestesiasta (esim. liikettä, yskää ja nielemistä), anesteetin annosta suurennetaan. M-Entropia-seurantaa jatketaan normaalissa hoitoryhmässä, mutta entropialuku ja EEG-aaltomuoto salataan vastaavalta anestesialääkäriltä. Entropiaarvot, hemodynaamiset ja uloshengityskaasutiedot tallennetaan 5 minuutin välein. Kaikilla potilailla yleisanestesian lopettaminen ajoitetaan helpottamaan varhaista heräämistä haavan sulkemisen jälkeen. Kaikki potilaat poistetaan rokuronin aiheuttamasta hermo-lihassalpauksesta sugammadeksilla annosteltuna 2 mg/kg ihannepaino + 40 %.