Anesthésie optimale pour les patients obèses morbides

Les chercheurs mèneront un essai clinique utilisant la randomisation par blocs permutés et conformément à la déclaration CONSORT pour étudier plusieurs résultats cliniques chez des patients obèses subissant une LSG à l'hôpital Shuang Ho, Université médicale de Taipei, New Taipei City, Taiwan. Trois randomisations seront effectuées, y compris le cathétérisme de l'artère radiale sous guidage échographique ou palpitation à l'aveugle, la préoxygénation par HFNC ou CPAP et l'anesthésie volatile avec desflurane ou sévoflurane avec ou sans guidage M-Entropy. Une liste de randomisations générée par ordinateur (Research Randomizer, www.randomizer.org) seront utilisés pour ces allocations de groupe.

1. Explorer les facteurs de risque potentiels d'intubation difficile à l'aide d'ultrasons : une étude de cohorte prospective en simple aveugle

   Avant la chirurgie, tous les patients inscrits seront examinés pour les caractéristiques d'apparence concernant les voies respiratoires difficiles, y compris la distance interincisive (< 3 cm ou non), la distance mentohyoïdienne, la distance thyromentale (< 6,5 cm ou non), le mouvement du cou (< 80 degrés ou non), circonférence du cou mesurée au niveau du cartilage thyroïde (> 43 cm ou non), score de Mallampati modifié, test d'occlusion de la lèvre supérieure et test de prognathisme mandibulaire. En outre, l'échographie sera utilisée pour évaluer l'anatomie des voies respiratoires supérieures, y compris la profondeur des tissus mous prétrachéaux27 et la hauteur et la largeur de la base de la langue. En ce qui concerne la profondeur des tissus mous prétrachéaux, la distance entre la peau et la face antérieure de la trachée sera mesurée à trois niveaux : les cordes vocales, l'isthme thyroïdien et l'échancrure suprasternale. La quantité de tissus mous au niveau de chaque zone est calculée en faisant la moyenne des quantités de tissus mous en millimètres obtenues dans l'axe central du cou et 15 millimètres à gauche et à droite de l'axe central.

   De plus, il a été démontré que l'augmentation du volume de la langue et le dépôt de graisse à la base de la langue chez les personnes obèses sont fortement associés au risque d'apnée obstructive du sommeil. Pour mesurer l'anatomie de la base de la langue, avec le patient en position assise, le transducteur convexe dans les fréquences de 1,5 à 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) d'un appareil à ultrasons portable (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) seront introduits dans la peau du cou dans la région sous-mentale coronairement, immédiatement en céphalée vers le corps de l'os hyoïde, puis dans la zone située entre l'os hyoïde et la symphyse de la mandibule . Les patients seront invités à éviter les mouvements de la langue, à avaler ou à parler. La largeur maximale de la base de la langue, la hauteur de la base de la langue et la hauteur maximale du milieu de la langue seront mesurées. Le même anesthésiste effectuera toutes les mesures échographiques avant la chirurgie. À leur arrivée au bloc opératoire, les patients seront initialement placés dans une position inclinée, puis déplacés dans une position de Trendelenburg inversé pour obtenir une inclinaison de 30 degrés du thorax avant la préoxygénation.

   Après l'induction de l'anesthésie, un autre anesthésiste, en aveugle de toute évaluation préopératoire, réalisera toutes les laryngoscopies de cette étude. L'intubation de la laryngoscopie sera réalisée à l'aide d'une lame Macintosh de taille 3 ou -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) et d'un tube endotrachéal à stylet. La vue laryngoscopique sera graduée selon la classification de Cormack et Lehane avec une pression laryngée externe appliquée.59 Les vues de laryngoscopie classées III ou IV sont définies comme difficiles. En cas d'échec de la laryngoscopie directe malgré une manipulation externe du larynx lors de la première tentative, le laryngoscope vidéo-assisté GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) sera utilisé comme technique de sauvetage par intubation. Le laryngoscope vidéo-assisté sera maintenu en veille au bloc opératoire avant l'induction. Le placement correct du tube endotrachéal sera confirmé par capnographie.

2. Cathétérisme de l'artère radiale sous guidage échographique ou palpation à l'aveugle : un essai contrôlé randomisé en ouvert

   Avant la chirurgie, les enquêteurs utiliseront un appareil à ultrasons portable (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) pour mesurer la distance peau-artère des sites communs de canulation artérielle de tous les patients inscrits, y compris l'artère radiale, l'artère brachiale et artère pédieuse dorsale. Les patients seront randomisés selon un rapport de 1:1 dans le groupe échographie (N = 40) ou le groupe palpation (N = 40). La canulation de l'artère radiale sera réalisée à l'aide d'un kit de cathétérisme de l'artère radiale (Arrow International Inc, Reading, PA, USA). Pour tous les patients, le poignet sera étendu et scotché à une planche pour maintenir l'extension du poignet, et la peau près du site de ponction sera nettoyée avec de la chlorhexidine selon le protocole standard. Le test d'Allen sera utilisé pour évaluer la perméabilité vasculaire de la main avant la canulation de l'artère radiale. Tous les patients recevront une anesthésie cutanée locale au site de ponction prévu. Tous les cathétérismes de l'artère radiale seront effectués par des résidents formés en anesthésiologie de première ou deuxième année ayant des niveaux d'expérience similaires en palpation à l'aveugle et en cathétérisme artériel radial guidé par échographie. Tous les résidents ont effectué au moins 5 palpations à l'aveugle et 5 cathétérismes artériels radiaux guidés par ultrasons avant l'étude.

   Dans le groupe échographie, une sonde vasculaire linéaire dans les fréquences 5 à 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) d'un appareil à ultrasons portable (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) sera appliquée à la peau pour localiser l'artère radiale et un cathéter de calibre 20 sera inséré en aval du transducteur et dirigé selon l'image échographique. L'heure de début est définie comme l'heure à laquelle la sonde échographique est placée sur le poignet. Dans le groupe de palpation, l'artère radiale sera identifiée par palpation et la canule sera dirigée par palpation continue ou intermittente de la pulsation artérielle. L'anesthésiste traitant supervisera le résident et agira comme deuxième opérateur si nécessaire. Une tentative est définie comme une nouvelle pénétration de la peau avec l'aiguille, suivie d'un nombre illimité de réorientations sous-cutanées de l'aiguille. Le jugement clinique de l'anesthésiste superviseur est utilisé pour déterminer le temps accordé pour une tentative, le nombre de tentatives autorisées et les modifications apportées à un nouveau site. L'heure de début est définie lorsque le doigt de l'opérateur est initialement placé sur le poignet du patient. Le point final pour les deux méthodes est lorsque le cathéter artériel est placé avec succès.

3. Comparaison de l'efficacité de la préoxygénation entre la canule nasale à haut débit (HFNC) et le masque facial : un essai contrôlé randomisé en simple aveugle

   Les patients seront randomisés selon un ratio d'allocation de 1: 1 dans le groupe HFNC (N = 40) ou le groupe masque facial (N = 40). La préoxygénation sera effectuée selon le groupe de randomisation pour une durée de 5 minutes. Dans le groupe HFNC, la préoxygénation sera effectuée à l'aide de HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), des pinces nasales réglées à un débit de 30 L/min d'oxygène 100 % chauffé et humidifié. Dans le groupe avec masque facial, les patients respireront spontanément avec un masque facial anesthésique et 100 % d'oxygène 15 L/min. Le débit de gaz pour HFNC ou masque facial peut être ajusté en fonction de la tolérance des patients. Pendant l'intubation par laryngoscopie, le HFNC sera laissé en place avec le débit nasal augmenté à 50 L/min d'oxygène à 100 % afin d'obtenir une oxygénation apnéique. Dans le groupe de masques faciaux, le masque facial sera retiré en cas d'apnée. Après l'intubation trachéale, le placement correct du tube endotrachéal sera confirmé par capnographie et les pinces nasales du groupe HFNC seront retirées. En cas de désaturation (SpO2 < 92 %), les patients recevront alors 100 % d'O2 et la manœuvre de recrutement (pression maximale des voies respiratoires 40 cm H2O pendant 10 secondes) sera appliquée jusqu'à ce que la SpO2 revienne aux valeurs initiales.

4. L'effet du type d'anesthésiques volatils et du guidage M-Entropy de la profondeur de l'anesthésie sur la récupération postopératoire : un essai contrôlé randomisé en double aveugle

Les patients seront randomisés par une liste générée par ordinateur dans l'un des quatre groupes, le desflurane avec les soins habituels (N = 20), le desflurane avec les conseils de M-Entropy (N = 20), le sévoflurane avec les soins habituels (N = 20), et sévoflurane avec guidage M-Entropy (N = 20). Au bloc opératoire, un capteur M-Entropy™ et un module S/5™ (GE Healthcare, Helsinki, Finlande) seront appliqués sur le front de tous les patients avant l'induction de l'anesthésie conformément aux recommandations du fabricant. Celui-ci sera connecté à un moniteur M-Entropy qui sera dissimulé aux patients et aux opérateurs.

Dans le groupe M-Entropy, la posologie des anesthésiques volatils sera ajustée pour atteindre la valeur Response and State Entropy entre 40 et 60 du début de l'anesthésie à la fin de la chirurgie. Dans le groupe de soins habituels, la posologie des anesthésiques volatils sera titrée selon le jugement clinique. Il s'agira de maintenir la pression artérielle dans la plage de 20 % de la ligne de base et la fréquence cardiaque dans la plage de 50 à 100 battements/min. En cas de signes d'anesthésie inadéquate (par ex. mouvement, toux et déglutition), la dose d'anesthésique sera augmentée. La surveillance M-Entropy se poursuivra dans le groupe de soins habituels, mais le nombre d'entropie et la forme d'onde EEG seront cachés à l'anesthésiste responsable. Les valeurs d'entropie, les données hémodynamiques et les données sur les gaz expiratoires seront enregistrées à des intervalles de 5 minutes. Chez tous les patients, l'arrêt de l'anesthésie générale sera programmé pour faciliter un réveil précoce après la fermeture de la plaie. Tous les patients seront décurarisés du blocage neuromusculaire induit par le rocuronium avec du sugammadex dosé à 2 mg/kg de poids corporel idéal + 40 %.