Optymalne znieczulenie dla pacjentów chorobliwie otyłych

Badacze przeprowadzą badanie kliniczne z wykorzystaniem randomizacji bloków permutowanych i zgodnie z oświadczeniem CONSORT w celu zbadania wielu wyników klinicznych u otyłych pacjentów poddawanych LSG w szpitalu Shuang Ho na Uniwersytecie Medycznym w Tajpej w Nowym Tajpej na Tajwanie. Zostaną przeprowadzone trzy randomizacje, w tym cewnikowanie tętnicy promieniowej pod kontrolą USG lub ślepe kołatanie serca, preoksygenacja przy użyciu HFNC lub CPAP oraz znieczulenie wziewne za pomocą desfluranu lub sewofluranu pod kontrolą M-Entropy lub bez. Wygenerowana komputerowo lista randomizacji (Research Randomizer, www.randomizer.org) zostaną wykorzystane do tych alokacji grupowych.

1. Badanie potencjalnych czynników ryzyka trudnej intubacji za pomocą ultradźwięków: prospektywne badanie kohortowe z pojedynczą ślepą próbą

   Przed zabiegiem wszyscy włączeni pacjenci zostaną zbadani pod kątem cech wyglądu związanych z trudnymi drogami oddechowymi, w tym odległości między siekaczami (< 3 cm lub mniej), odległości mentolowo-gnykowej, odległości tarczowo-bródkowej (< 6,5 cm lub nie), ruchu szyi (< 80 stopni lub nie), obwód szyi mierzony na chrząstce tarczowatej (> 43 cm lub nie), zmodyfikowany wynik Mallampatiego, test zgryzu górnej wargi i test prognatyzmu żuchwy. Ponadto ultrasonografia zostanie wykorzystana do oceny anatomii górnych dróg oddechowych, w tym głębokości tkanki miękkiej przedtchawicy27 ​​oraz wysokości i szerokości podstawy języka. Jeśli chodzi o głębokość tkanek miękkich przedtchawicy, odległość od skóry do przedniej części tchawicy będzie mierzona na trzech poziomach: strun głosowych, cieśni tarczycy i wcięcia nadmostkowego. Ilość tkanki miękkiej w każdej strefie oblicza się przez uśrednienie ilości tkanki miękkiej w milimetrach uzyskanych w centralnej osi szyi i 15 milimetrów na lewo i prawo od centralnej osi.

   Ponadto wykazano, że zwiększona objętość języka i odkładanie się tłuszczu u podstawy języka u osób otyłych jest silnie związane z ryzykiem obturacyjnego bezdechu sennego. Do pomiaru anatomii podstawy języka, u pacjenta w pozycji siedzącej, głowicą convex w zakresie częstotliwości od 1,5 do 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) przenośnego aparatu ultrasonograficznego (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) zostanie wprowadzony w skórę szyi w okolicy podbródkowej od strony czołowej, bezpośrednio dogłowowo do trzonu kości gnykowej, a następnie w obszarze między kością gnykową a spojeniem żuchwy . Pacjenci zostaną poinstruowani, aby unikać ruchów języka, połykania lub mówienia. Zmierzona zostanie maksymalna szerokość nasady języka, wysokość nasady języka oraz maksymalna wysokość środkowego języka. Wszystkie pomiary USG przed operacją wykona ten sam anestezjolog. Po przybyciu na salę operacyjną pacjenci zostaną początkowo umieszczeni w pozycji nachylonej, a następnie przeniesieni do odwróconej pozycji Trendelenburga, aby osiągnąć 30-stopniowe nachylenie klatki piersiowej przed preoksygenacją.

   Po indukcji znieczulenia inny anestezjolog, nie znający wszystkich ocen przedoperacyjnych, wykona wszystkie laryngoskopie w tym badaniu. Intubacja laryngoskopowa zostanie przeprowadzona przy użyciu ostrza Macintosh o rozmiarze 3 lub -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) i stylizowanej rurki dotchawiczej. Projekcja laryngoskopowa zostanie oceniona zgodnie z klasyfikacją Cormacka i Lehane'a z zastosowaniem zewnętrznego ciśnienia krtani.59 Projekcje laryngoskopowe klasy III lub IV określane są jako trudne. W przypadku nieudanej laryngoskopii bezpośredniej pomimo zewnętrznej manipulacji krtani w pierwszej próbie, jako technikę ratunkową intubacyjną wykorzystany zostanie wideolaryngoskop GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). Laryngoskop wspomagany wideo będzie utrzymywany w gotowości na sali operacyjnej przed indukcją. Prawidłowe umieszczenie rurki intubacyjnej zostanie potwierdzone przez kapnografię.

2. Cewnikowanie tętnicy promieniowej za pomocą ultrasonografii lub ślepej palpacji: otwarta, randomizowana, kontrolowana próba

   Przed operacją badacze użyją przenośnego urządzenia ultrasonograficznego (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) w celu zmierzenia odległości od skóry do tętnicy wspólnych miejsc kaniulacji tętnic u wszystkich włączonych pacjentów, w tym tętnicy promieniowej, ramiennej i tętnica grzbietowa stopy. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy USG (N=40) lub grupy badania palpacyjnego (N=40). Kaniulacja tętnicy promieniowej zostanie przeprowadzona przy użyciu zestawu do cewnikowania tętnicy promieniowej (Arrow International Inc, Reading, PA, USA). U wszystkich pacjentów nadgarstek zostanie wyprostowany i przyklejony taśmą do deski w celu utrzymania wyprostu nadgarstka, a skóra w pobliżu miejsca nakłucia zostanie oczyszczona chlorheksydyną zgodnie ze standardowym protokołem. Test Allena posłuży do oceny drożności naczyń ręki przed kaniulacją tętnicy promieniowej. Wszyscy pacjenci otrzymają miejscowe znieczulenie skóry w przewidywanym miejscu nakłucia. Wszystkie cewnikowanie tętnicy promieniowej będą wykonywane przez przeszkolonych rezydentów anestezjologii z 1. lub 2. rokiem doświadczenia, którzy mają podobne doświadczenie zarówno w badaniu palpacyjnym na ślepo, jak i cewnikowaniu tętnic promieniowych pod kontrolą USG. Wszyscy rezydenci wykonali co najmniej 5 ślepych palpacji i 5 cewnikowań tętnic promieniowych pod kontrolą USG przed badaniem.

   W grupie USG zostanie zastosowana liniowa sonda naczyniowa w częstotliwościach od 5 do 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) przenośnego aparatu ultrasonograficznego (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) do skóry w celu zlokalizowania tętnicy promieniowej, a cewnik o średnicy 20 G zostanie wprowadzony dystalnie do głowicy i skierowany zgodnie z obrazem ultrasonograficznym. Czas rozpoczęcia jest zdefiniowany jako czas, w którym sonda ultrasonograficzna jest umieszczona na nadgarstku. W grupie palpacyjnej tętnica promieniowa będzie identyfikowana przez badanie palpacyjne, a kaniula będzie kierowana przez ciągłe lub przerywane badanie palpacyjne pulsacji tętniczej. Prowadzący anestezjolog będzie nadzorował pensjonariusza iw razie potrzeby będzie pełnił rolę drugiego operatora. Próbę definiuje się jako ponowne wbicie igły w skórę, po której następuje nieograniczona liczba podskórnych przekierowań igły. Ocena kliniczna nadzorującego anestezjologa służy do określenia dozwolonego czasu na próbę, dozwolonej liczby prób i zmian w nowym miejscu. Czas rozpoczęcia jest określany, gdy palec operatora jest początkowo umieszczany na nadgarstku pacjenta. Punktem końcowym dla obu metod jest pomyślne umieszczenie cewnika tętniczego.

3. Porównanie skuteczności preoksygenacji między kaniulą nosową o wysokim przepływie (HFNC) a maską twarzową: randomizowana, kontrolowana próba z pojedynczą ślepą próbą

   Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku alokacji 1:1 do grupy HFNC (N=40) lub grupy z maską twarzową (N=40). Preoksygenacja zostanie przeprowadzona zgodnie z grupą randomizacyjną przez 5 minut. W grupie HFNC preoksygenacja zostanie przeprowadzona z użyciem HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), sondami nosowymi ustawionymi na przepływ 30 l/min ogrzanego i nawilżonego 100% tlenu. W grupie z maską twarzową pacjenci będą oddychać spontanicznie z maską znieczulającą i 100% tlenem 15 l/min. Przepływ gazu dla HFNC lub maski twarzowej można regulować w zależności od tolerancji pacjenta. Podczas intubacji laryngoskopowej HFNC pozostanie na miejscu z przepływem przez nos zwiększonym do 50 l/min 100% tlenu w celu osiągnięcia utlenowania bezdechu. W grupie z maską twarzową maska ​​zostanie zdjęta w przypadku wystąpienia bezdechu. Po intubacji dotchawiczej prawidłowe położenie rurki dotchawiczej zostanie potwierdzone kapnografią i usunięte zostaną wąsy nosowe grupy HFNC. Jeśli wystąpi desaturacja (SpO2 < 92%), pacjentom zostanie podane 100% O2 i zostanie zastosowany manewr rekrutacji (szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych 40 cm H2O przez 10 sekund) do czasu powrotu SpO2 do wartości wyjściowych.

4. Wpływ rodzaju lotnych środków znieczulających i wskazówek M-Entropy dotyczących głębokości znieczulenia na powrót do zdrowia po operacji: randomizowana, kontrolowana próba z podwójnie ślepą próbą

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni na podstawie wygenerowanej komputerowo listy do jednej z czterech grup: desfluran ze zwykłym leczeniem (N=20), desfluran ze wskazówkami M-Entropy (N=20), sewofluran ze zwykłym leczeniem (N=20) i sewofluran pod kontrolą M-Entropii (N=20). Na sali operacyjnej czujnik M-Entropy™ i moduł S/5™ (GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) zostaną nałożone na czoło wszystkich pacjentów przed wprowadzeniem do znieczulenia zgodnie z zaleceniami producenta. Zostanie on podłączony do monitora M-Entropy, który będzie ukryty przed pacjentami i operatorami.

W grupie M-Entropy dawkowanie anestetyków wziewnych będzie dostosowywane w celu osiągnięcia wartości odpowiedzi i entropii stanu pomiędzy 40 a 60 od początku znieczulenia do zakończenia zabiegu. W grupie o zwykłej opiece dawkowanie anestetyków wziewnych będzie miareczkowane zgodnie z oceną kliniczną. Ma to na celu utrzymanie ciśnienia tętniczego w zakresie 20% wartości wyjściowej i tętna w zakresie od 50 do 100 uderzeń/min. W przypadku objawów niedostatecznego znieczulenia (np. ruch, kaszel i połykanie), dawka środka znieczulającego zostanie zwiększona. Monitorowanie M-Entropii będzie kontynuowane w zwykłej grupie opieki, ale numer Entropii i przebieg EEG będą ukryte przed odpowiedzialnym anestezjologiem. Wartości entropii, dane hemodynamiczne i gazy wydechowe będą rejestrowane w odstępach 5-minutowych. U wszystkich pacjentów przerwanie znieczulenia ogólnego zostanie zaplanowane tak, aby ułatwić wczesne wybudzenie po zamknięciu rany. U wszystkich pacjentów nastąpi dekuryzacja blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium za pomocą sugammadeksu w dawce 2 mg/kg idealnej masy ciała + 40%.