Optimal anestesi for sykelig overvektige pasienter

Etterforskerne vil gjennomføre en klinisk studie med permutert blokkrandomisering og i samsvar med CONSORT-erklæringen for å undersøke flere kliniske utfall hos overvektige pasienter som gjennomgår LSG ved Shuang Ho Hospital, Taipei Medical University, New Taipei City, Taiwan. Tre randomiseringer vil bli utført, inkludert radial arteriekateterisering ved bruk av ultralydveiledning eller blind hjertebank, preoksygenering ved bruk av HFNC eller CPAP, og flyktig anestesi med desfluran eller sevofluran med eller uten M-entropi-veiledning. En datamaskingenerert liste over randomiseringer (Research Randomizer, www.randomizer.org) vil bli brukt til disse gruppetildelingene.

1. Utforsking av potensielle risikofaktorer for vanskelig intubasjon ved bruk av ultralyd: En prospektiv enkeltblind kohortstudie

   Før operasjonen vil alle påmeldte pasienter bli undersøkt for utseendemessige trekk angående vanskelige luftveier, inkludert interincisor-avstand (< 3 cm eller ikke), mentohyoid-avstand, thyromental avstand (< 6,5 cm eller ikke), nakkebevegelse (< 80 grader eller ikke), nakkeomkrets målt ved skjoldbruskbrusken (> 43 cm eller ikke), modifisert Mallampati-score, overleppebitttest og mandibulær prognatismetest. Dessuten vil ultralyd bli brukt til å vurdere øvre luftveis anatomi, inkludert pretracheal bløtvevsdybde27 og høyde og bredde på tungebasen. Når det gjelder pretrakeal bløtvevsdybde, vil avstanden fra huden til den fremre delen av luftrøret bli målt på tre nivåer: stemmebånd, skjoldbruskkjertel isthmus og suprasternal hakk. Mengden av bløtvev i hver sone beregnes ved å beregne et gjennomsnitt av mengdene av bløtvev i millimeter oppnådd i den sentrale aksen av nakken og 15 millimeter til venstre og høyre for den sentrale aksen.

   Dessuten har det økte tungevolumet og avsetningen av fett ved tungebunnen hos overvektige personer vist seg å være sterkt assosiert med risiko for obstruktiv søvnapné. For å måle anatomien til tungebasen, med pasienten i sittende stilling, den konvekse transduseren i frekvensene 1,5 til 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) til en bærbar ultralydenhet (LOGIQTM) , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) vil bli introdusert til huden på nakken i den submentale regionen koronalt, umiddelbart cephalad til kroppen av hyoidbenet, og deretter i området mellom hyoidbenet og symfysen til underkjeven. . Pasientene vil bli instruert om å unngå tungebevegelser, svelging eller prat. Maksimal bredde på tungen base, tunge base høyde, og maksimal høyde på midten av tungen vil bli målt. Samme anestesilege vil utføre alle ultralydmålinger før operasjon. Ved ankomst til operasjonssalen vil pasientene først bli plassert i en rampestilling og deretter flyttet til en omvendt Trendelenburg-stilling for å oppnå en 30-graders helling av thorax før preoksygenering.

   Etter induksjon av anestesi vil en annen anestesilege, blindet for all preoperativ evaluering, utføre alle laryngoskopier i denne studien. Laryngoskopi-intubasjonen vil bli utført ved hjelp av et størrelse-3 eller -4 Macintosh (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA)-blad og en stiletteret endotrakealtube. Det laryngoskopiske synet vil bli gradert i henhold til Cormack og Lehanes klassifisering med eksternt larynxtrykk påført.59 Laryngoskopi gradert som III eller IV er definert som vanskelig. Ved mislykket direkte laryngoskopi til tross for ekstern larynxmanipulasjon i første forsøk, vil videoassistert laryngoskop GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) brukes som en intubasjonsredningsteknikk. Det videoassisterte laryngoskopet vil stå i beredskap på operasjonsstuen før induksjon. Riktig plassering av endotrakealtuben vil bli bekreftet ved kapnografi.

2. Radial arteriekateterisering ved bruk av ultralydveiledning eller blind palpasjon: En åpen randomisert kontrollert studie

   Før operasjonen vil etterforskerne bruke en bærbar ultralydenhet (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) for å måle hud-til-arterie-avstanden til vanlige steder for arteriell kanylering av alle påmeldte pasienter, inkludert radial arterie, brachial arterie og dorsalis pedis arterie. Pasienter vil bli randomisert i forholdet 1:1 til ultralydgruppe (N=40) eller palpasjonsgruppe (N=40). Radial arteriekanylering vil bli utført ved hjelp av et radial arteriekateteriseringssett (Arrow International Inc, Reading, PA, USA). For alle pasienter vil håndleddet bli forlenget og teipet til et brett for å opprettholde håndleddsforlengelsen, og huden nær stikkstedet renses med klorheksidin i henhold til standard protokoll. Allen-testen vil bli brukt til å vurdere den vaskulære åpenheten til hånden før kanylering av den radiale arterien. Alle pasienter vil få lokal hudbedøvelse på det forventede stikkstedet. All radial arteriekateterisering vil bli utført av trente år 1 eller 2 anestesiologer med tilsvarende erfaring med både blindpalpering og ultralydveiledet radial arteriell kateterisering. Alle beboerne har utført minst 5 blindpalperinger og 5 ultralydveilede radiale arterielle kateteriseringer før studien.

   I ultralydgruppen vil en lineær vaskulær sonde i frekvensene 5 til 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) til bærbar ultralydenhet (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) bli brukt til huden for å lokalisere den radiale arterien, og et 20-gauge kateter vil bli satt inn distalt for transduseren og rettet i henhold til ultralydbildet. Starttid er definert som tiden da ultralydsonden er plassert på håndleddet. I palpasjonsgruppen vil den radiale arterien identifiseres ved palpasjon, og kanylen vil bli dirigert ved kontinuerlig eller intermitterende palpasjon av arteriell pulsering. Den behandlende anestesilegen vil overvåke beboeren og fungere som den andre operatøren ved behov. Et forsøk er definert som en ny penetrering av huden med nålen, etterfulgt av et ubegrenset antall subkutane nåleomdirigeringer. Klinisk vurdering av den overvåkende anestesilegen brukes til å bestemme tiden som er tillatt for et forsøk, antall tillatte forsøk og endringer til et nytt sted. Starttiden defineres når operatørens finger først plasseres på pasientens håndledd. Sluttpunktet for begge metodene er når arteriekateteret er vellykket plassert.

3. Sammenligning av effektiviteten av preoksygenering mellom høystrøms nesekanyle (HFNC) og ansiktsmaske: En enkeltblind randomisert kontrollert studie

   Pasienter vil bli randomisert i et allokeringsforhold på 1:1 til HFNC-gruppe (N=40) eller ansiktsmaskegruppe (N=40). Preoksygenering vil bli utført i henhold til randomiseringsgruppen i en 5-minutters varighet. I HFNC-gruppen vil preoksygenering utføres ved bruk av HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), nesestifter satt til 30 l/min strøm av oppvarmet og fuktet 100 % oksygen. I ansiktsmaskegruppen vil pasientene puste spontant med anestesimaske og 100 % oksygen 15 L/min. Gassstrøm for HFNC eller ansiktsmaske kan justeres avhengig av pasientens toleranse. Under laryngoskopi intubasjon vil HFNC bli liggende på plass med nesestrømmen eskalert til 50 L/min med 100 % oksygen for å oppnå apneisk oksygenering. I ansiktsmaskegruppen vil ansiktsmasken fjernes når apné oppstår. Etter trakeal intubasjon vil korrekt plassering av endotrakealtuben bekreftes ved kapnografi og neseutstikkerne til HFNC-gruppen fjernes. Hvis desaturasjon (SpO2 < 92 %) oppstår, vil pasientene bli administrert 100 % O2, og rekrutteringsmanøveren (topp luftveistrykk 40 cm H2O i 10 sekunder) vil bli brukt inntil SpO2 gjenopprettes til utgangsverdiene.

4. Effekten av type flyktige anestetika og M-entropi veiledning av anestesidybde på postoperativ utvinning: En dobbeltblind randomisert kontrollert studie

Pasienter vil bli randomisert ved hjelp av en datamaskingenerert liste i en av de fire gruppene, desfluran med vanlig omsorg (N=20), desfluran med M-entropi-veiledning (N=20), sevofluran med vanlig omsorg (N=20), og sevofluran med M-entropi veiledning (N=20). På operasjonssalen vil en M-Entropy™-sensor og S/5™-modul (GE Healthcare, Helsinki, Finland) påføres alle pasienters panne før induksjon av anestesi i henhold til produsentens anbefalinger. Denne vil være koblet til en M-Entropy Monitor som vil være skjult for pasienter og operatører.

I M-Entropy-gruppen vil doseringen av flyktige anestetika bli justert for å oppnå Respons og State Entropy-verdien mellom 40 og 60 fra starten av anestesi til slutten av operasjonen. I den vanlige pleiegruppen vil doseringen av flyktige anestetika titreres i henhold til klinisk vurdering. Dette vil være for å opprettholde arterielt trykk innenfor 20 % rekkevidde av baseline og hjertefrekvensen innenfor området 50 til 100 slag/min. Ved tegn på utilstrekkelig anestesi (f. bevegelse, hoste og svelging), vil anestesidosen økes. M-Entropi-overvåking vil bli videreført i vanlig pleiegruppe, men Entropi-nummer og EEG-bølgeform vil bli skjult for ansvarlig anestesilege. Entropiverdier, hemodynamiske og ekspiratoriske gassdata vil bli registrert i 5-minutters intervaller. Hos alle pasienter vil seponering av generell anestesi være tidsbestemt for å lette tidlig oppvåkning etter sårlukking. Alle pasienter vil bli dekurarisert fra rokuronium-indusert nevromuskulær blokade med sugammadex dosert med 2 mg/kg ideell kroppsvekt + 40 %.