병적 비만 환자를 위한 최적의 마취

조사관은 순열 블록 무작위화를 사용하고 CONSORT 진술에 부합하는 임상 시험을 수행하여 대만 신베이 시 타이베이 의과 대학 슈앙 호 병원에서 LSG를 받는 비만 환자의 여러 임상 결과를 조사할 것입니다. 초음파 유도 또는 심계항진을 이용한 요골동맥 카테터삽입술, HFNC 또는 CPAP를 이용한 전산소화, M-엔트로피 유도 유무에 관계없이 데스플루란 또는 세보플루란을 사용한 휘발성 마취를 포함하여 세 가지 무작위화가 수행됩니다. 컴퓨터에서 생성한 무작위화 목록(Research Randomizer, www.randomizer.org) 이 그룹 할당에 사용됩니다.

1. 초음파를 이용한 어려운 삽관의 잠재적 위험 요인 탐색: 전향적 단일 맹검 코호트 연구

   수술 전 등록된 모든 환자는 절치간 거리(3cm 미만), 설골간 거리, 갑상두간 거리(6.5cm 미만), 목 움직임(80도 미만), 갑상선 연골에서 측정한 목둘레(43cm 이상), 수정된 Mallampati 점수, 윗입술 교합 검사, 하악 전돌증 검사. 게다가, 초음파는 기관 전 연조직 깊이27와 설저의 높이와 너비를 포함하여 상기도 해부학을 평가하는 데 사용될 것입니다. 기관 전 연조직 깊이와 관련하여 피부에서 기관 전방까지의 거리는 성대, 갑상선 협부 및 흉골상절흔의 세 가지 수준에서 측정됩니다. 목의 중심축과 중심축의 좌우 15mm에서 구한 연조직의 양을 밀리미터 단위로 평균하여 각 영역의 연조직 양을 계산한다.

   또한, 비만인 사람의 혀 부피 증가와 혀 밑부분의 지방 침착은 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험과 높은 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 환자가 앉은 상태에서 설저의 해부학적 구조를 측정하기 위해 휴대용 초음파 장치(LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, USA)는 치골하 부위의 목 피부에 관상으로, 즉시 설골의 몸체에 두부로, 그리고 설골과 하악골 결합 사이의 영역에 도입됩니다. . 환자는 혀의 움직임, 삼킴 또는 말하기를 피하도록 지시받을 것입니다. 혀 밑부분의 최대 폭, 혀 밑부분의 높이, 혀 중간 부분의 최대 높이를 측정합니다. 동일한 마취의가 수술 전에 모든 초음파 측정을 수행합니다. 수술실에 도착하면 환자는 먼저 경사 위치에 배치된 다음 전산소화 전에 흉부가 30도 기울어지도록 역 Trendelenburg 위치로 이동합니다.

   마취 유도 후, 모든 수술 전 평가를 알지 못하는 또 다른 마취 전문의가 이 연구에서 모든 후두경 검사를 수행할 것입니다. 후두경 삽관은 size-3 또는 -4 Macintosh(Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) 블레이드와 styletted endotracheal tube를 사용하여 수행됩니다. 후두경 보기는 외부 후두 압력이 적용된 Cormack 및 Lehane의 분류에 따라 등급이 매겨집니다.59 III 또는 IV로 등급이 매겨진 후두경 검사는 어려운 것으로 정의됩니다. 첫 번째 시도에서 외부 후두 조작에도 불구하고 직접 후두경 검사에 실패한 경우 비디오 보조 후두경 GlideScope®(Verathon Medical, Bothell, WA, USA)를 삽관 구조 기법으로 사용합니다. 비디오 보조 후두경은 유도 전에 수술실에서 대기 상태로 유지됩니다. 기관내관의 올바른 배치는 카프노그래피로 확인합니다.

2. 초음파 유도 또는 블라인드 촉진을 사용한 요골 동맥 카테터 삽입: 공개 라벨 무작위 통제 시험

   수술 전 조사관은 요골 동맥, 상완 동맥 및 요골 동맥을 포함하여 모든 등록 환자의 동맥 삽관 공통 부위의 피부에서 동맥 거리를 측정하기 위해 휴대용 초음파 장치(LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA)를 사용할 것입니다. 족배 동맥. 환자는 1:1의 비율로 초음파 그룹(N=40) 또는 촉진 그룹(N=40)으로 무작위 배정됩니다. 요골 동맥 캐뉼레이션은 요골 동맥 카테터 삽입 키트(Arrow International Inc, Reading, PA, USA)를 사용하여 수행됩니다. 모든 환자에 대해 손목을 확장하고 보드에 테이프를 붙여 손목 확장을 유지하고 천자 부위 근처의 피부를 표준 프로토콜에 따라 클로르헥시딘으로 세척합니다. Allen 테스트는 요골 동맥을 삽입하기 전에 손의 혈관 개방성을 평가하는 데 사용됩니다. 모든 환자는 예상 천자 부위에서 국소 피부 마취를 받게 됩니다. 모든 요골 동맥 카테터 삽입술은 블라인드 촉진 및 초음파 유도 요골 동맥 카테터 삽입술 모두에서 비슷한 수준의 경험을 가진 숙련된 1년 또는 2년 마취과 레지던트가 수행합니다. 모든 레지던트들은 연구 전에 최소 5회의 눈가림 촉진 및 5회의 초음파 유도 방사형 동맥 카테터 삽입을 수행했습니다.

   초음파 그룹에서는 휴대용 초음파 기기(LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA)의 주파수 5~13MHz(GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA)의 선형 혈관 프로브를 적용한다. 요골 동맥을 국소화하기 위해 피부에 20게이지 카테터를 트랜스듀서 말단에 삽입하고 초음파 이미지에 따라 지시합니다. 시작 시간은 초음파 프로브를 손목에 대는 시간으로 정의됩니다. 촉진 그룹에서 요골 동맥은 촉진에 의해 식별되고 캐뉼라는 동맥 맥동의 연속적 또는 간헐적 촉진에 의해 지시됩니다. 담당 마취의는 레지던트를 감독하고 필요한 경우 두 번째 수술자 역할을 합니다. 시도는 바늘로 피부를 새로 관통한 후 무제한의 피하 바늘 방향 전환으로 정의됩니다. 감독 마취과 의사의 임상적 판단은 시도에 허용된 시간, 허용된 시도 횟수 및 새로운 부위로의 변경을 결정하는 데 사용됩니다. 시작 시간은 작동자의 손가락이 처음에 환자의 손목에 놓였을 때 정의됩니다. 두 가지 방법의 끝점은 동맥 카테터가 성공적으로 삽입된 시점입니다.

3. 고유량 비강 캐뉼라(HFNC)와 안면 마스크 간의 전산소화 효과 비교: 단일 맹검 무작위 통제 시험

   환자는 HFNC 그룹(N=40) 또는 안면 마스크 그룹(N=40)에 1:1 할당 비율로 무작위 배정됩니다. 전산소화는 5분 동안 무작위화 그룹에 따라 수행됩니다. HFNC 그룹에서 전산소화는 HFNC(Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), 가열 및 가습된 100% 산소의 30L/min 흐름으로 설정된 비강 프롱을 사용하여 수행됩니다. 안면 마스크 그룹에서 환자는 마취 안면 마스크와 100% 산소 15L/min으로 자발적으로 호흡합니다. HFNC 또는 안면 마스크의 가스 흐름은 환자의 허용 오차에 따라 조정될 수 있습니다. 후두경 삽관 동안 HFNC는 무호흡 산소 공급을 달성하기 위해 50L/min의 100% 산소로 증가된 비강 흐름과 함께 제자리에 남게 됩니다. 안면 마스크 그룹에서는 무호흡이 발생하면 안면 마스크를 제거합니다. 기관 삽관 후 기관내관의 올바른 위치는 카프노그래피로 확인하고 HFNC 그룹의 비강 프롱을 제거합니다. 불포화(SpO2 < 92%)가 발생하면 환자에게 100% O2를 투여하고 SpO2가 기본 값으로 회복될 때까지 모집 조작(최대 기도압 40 cm H2O, 10초)을 적용합니다.

4. 휘발성 마취제의 종류와 마취 깊이의 M-Entropy 유도가 수술 후 회복에 미치는 영향: 이중 맹검 무작위 대조 시험

환자는 컴퓨터 생성 목록에 의해 4개 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 데스플루란은 일반적인 치료(N=20), 데스플루란은 M-엔트로피 가이드(N=20), 세보플루란은 일반적인 치료(N=20) 및 M-엔트로피 안내가 있는 세보플루란(N=20). 수술실에서는 M-Entropy™ 센서와 S/5™ 모듈(GE Healthcare, Helsinki, Finland)을 제조업체의 권장 사항에 따라 마취 유도 전에 모든 환자의 이마에 적용합니다. 이것은 환자와 조작자에게 숨겨지는 M-엔트로피 모니터에 연결될 것입니다.

M-엔트로피 그룹에서는 마취 시작부터 수술 종료까지 반응 및 상태 엔트로피 값이 40~60이 되도록 휘발성 마취제의 용량을 조정합니다. 일반 치료 그룹에서 휘발성 마취제의 용량은 임상적 판단에 따라 적정됩니다. 이는 기준선의 20% 범위 내에서 동맥압을 유지하고 50~100회/분 범위 내에서 심박수를 유지하기 위한 것입니다. 부적절한 마취의 징후가 있는 경우(예: 움직임, 기침 및 삼킴), 마취 용량이 증가합니다. M-엔트로피 모니터링은 일반 진료군에서 계속 진행하되, 엔트로피 수치와 뇌파 파형은 담당 마취의에게 감춰진다. 엔트로피 값, 혈역학 및 호기 가스 데이터는 5분 간격으로 기록됩니다. 모든 환자에서 상처 봉합 후 조기에 깨어날 수 있도록 전신 마취를 중단해야 합니다. 모든 환자는 2 mg/kg 이상적인 체중 + 40%로 투여된 sugammadex를 사용하여 rocuronium 유발 신경근 차단에서 탈경화됩니다.