Optimale anesthesie voor patiënten met morbide obesitas

De onderzoekers zullen een klinisch onderzoek uitvoeren met gepermuteerde blokrandomisatie en conform de CONSORT-verklaring om meerdere klinische uitkomsten te onderzoeken bij zwaarlijvige patiënten die LSG ondergaan in het Shuang Ho Hospital, Taipei Medical University, New Taipei City, Taiwan. Er zullen drie randomisaties worden uitgevoerd, waaronder katheterisatie van de radiale arterie met behulp van echografie of blinde palpitatie, preoxygenatie met behulp van HFNC of CPAP en vluchtige anesthesie met desfluraan of sevofluraan met of zonder M-Entropy-geleiding. Een door de computer gegenereerde lijst met randomisaties (Research Randomizer, www.randomizer.org) zullen worden gebruikt voor deze groepstoewijzingen.

1. Onderzoek naar mogelijke risicofactoren van moeilijke intubatie met behulp van echografie: een prospectieve enkelblinde cohortstudie

   Voorafgaand aan de operatie zullen alle ingeschreven patiënten worden onderzocht op uiterlijke kenmerken met betrekking tot een moeilijke luchtweg, waaronder interincisorafstand (< 3 cm of niet), mentohyoidafstand, thyromentale afstand (< 6,5 cm of niet), nekbeweging (< 80 graden of niet), nekomtrek gemeten aan het schildklierkraakbeen (> 43 cm of niet), gemodificeerde Mallampati-score, bovenlipbeettest en mandibulaire prognathietest. Daarnaast zal echografie worden gebruikt om de anatomie van de bovenste luchtwegen te beoordelen, inclusief de diepte van de pretracheale weke delen27 en de hoogte en breedte van de tongbasis. Wat betreft de pretracheale weke delen diepte, zal de afstand van de huid tot het anterieure aspect van de trachea worden gemeten op drie niveaus: stembanden, schildklierlandengte en suprasternale inkeping. De hoeveelheid zacht weefsel in elke zone wordt berekend door het gemiddelde te nemen van de hoeveelheden zacht weefsel in millimeters verkregen in de centrale as van de nek en 15 millimeter links en rechts van de centrale as.

   Bovendien is aangetoond dat het toegenomen tongvolume en de afzetting van vet aan de basis van de tong bij mensen met obesitas sterk verband houden met het risico op obstructieve slaapapneu. Om de anatomie van de tongbasis te meten, met de patiënt in een zittende positie, de convexe transducer in de frequenties 1,5 tot 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, VS) van een draagbaar ultrasoon apparaat (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, VS) zal coronaal in de huid van de nek in het submentale gebied worden ingebracht, onmiddellijk in het hoofd van het lichaam van het tongbeen en vervolgens in het gebied tussen het tongbeen en de symfyse van de onderkaak . De patiënten zullen worden geïnstrueerd om tongbewegingen, slikken of praten te vermijden. De maximale breedte van de tongbasis, de hoogte van de tongbasis en de maximale hoogte van het midden van de tong worden gemeten. Dezelfde anesthesioloog voert alle echografische metingen uit voor de operatie. Bij aankomst in de operatiekamer worden patiënten aanvankelijk in een hellende positie geplaatst en vervolgens in een omgekeerde Trendelenburg-positie verplaatst om een ​​helling van 30 graden van de thorax te bereiken vóór preoxygenatie.

   Na inductie van anesthesie zal een andere anesthesioloog, blind voor alle preoperatieve evaluaties, alle laryngoscopieën in deze studie uitvoeren. De laryngoscopie-intubatie wordt uitgevoerd met een maat 3 of -4 Macintosh (Rüsch Inc., Duluth, GA, VS) mes en een gestyleerde endotracheale tube. Het laryngoscopische beeld wordt beoordeeld volgens de classificatie van Cormack en Lehane met externe larynxdruk.59 Laryngoscopie-weergaven met de classificatie III of IV worden als moeilijk gedefinieerd. In het geval van mislukte directe laryngoscopie ondanks externe larynxmanipulatie bij de eerste poging, zal video-geassisteerde laryngoscoop GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, VS) worden gebruikt als een intubatie-reddingstechniek. De video-geassisteerde laryngoscoop wordt vóór de inductie stand-by gehouden in de operatiekamer. De juiste plaatsing van de endotracheale tube wordt bevestigd door middel van capnografie.

2. Radiale slagaderkatheterisatie met behulp van echografie of blinde palpatie: een open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie

   Voorafgaand aan de operatie zullen de onderzoekers een draagbaar ultrasoonapparaat (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, VS) gebruiken om de huid-tot-slagader-afstand te meten van gemeenschappelijke plaatsen van arteriële canulatie van alle ingeschreven patiënten, inclusief radiale arterie, brachiale arterie en dorsalis pedis-slagader. Patiënten worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 in echografiegroep (N=40) of palpatiegroep (N=40). Canulatie van de radiale slagader zal worden uitgevoerd met behulp van een katheterisatiekit voor de radiale slagader (Arrow International Inc, Reading, PA, VS). Voor alle patiënten wordt de pols verlengd en op een bord geplakt om de polsextensie te behouden, en de huid nabij de prikplaats wordt gereinigd met chloorhexidine volgens het standaardprotocol. Allen-test zal worden gebruikt om de vasculaire doorgankelijkheid van de hand te beoordelen vóór canulatie van de radiale slagader. Alle patiënten krijgen plaatselijke verdoving van de huid op de verwachte prikplaats. Alle radiale arteriële katheterisaties worden uitgevoerd door getrainde anesthesiologen van jaar 1 of 2 met vergelijkbare ervaring in zowel blinde palpatie als echogeleide radiale arteriële katheterisatie. Alle bewoners hebben voorafgaand aan het onderzoek ten minste 5 blinde palpatie en 5 echogeleide radiale arteriële katheterisaties uitgevoerd.

   In de echografiegroep zal een lineaire vasculaire sonde in de frequenties 5 tot 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, VS) van een draagbaar ultrasoonapparaat (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, VS) worden toegepast op de huid om de radiale slagader te lokaliseren en een 20-gauge katheter wordt distaal van de transducer ingebracht en gericht volgens het ultrasone beeld. Starttijd wordt gedefinieerd als het tijdstip waarop de ultrasone sonde om de pols wordt geplaatst. In de palpatiegroep wordt de radiale slagader geïdentificeerd door palpatie en wordt de canule gericht door continue of intermitterende palpatie van arteriële pulsatie. De behandelend anesthesioloog houdt toezicht op de bewoner en treedt indien nodig op als tweede bediener. Een poging wordt gedefinieerd als een nieuwe penetratie van de huid met de naald, gevolgd door een onbeperkt aantal subcutane naaldomleidingen. Klinische beoordeling door de toezichthoudende anesthesioloog wordt gebruikt om de toegestane tijd voor een poging, het aantal toegestane pogingen en wijzigingen naar een nieuwe locatie te bepalen. De starttijd wordt bepaald wanneer de vinger van de bediener voor het eerst op de pols van de patiënt wordt geplaatst. Het eindpunt voor beide methoden is wanneer de arteriële katheter met succes is geplaatst.

3. Vergelijking van de effectiviteit van preoxygenatie tussen high-flow neuscanule (HFNC) en gezichtsmasker: een enkelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie

   Patiënten worden gerandomiseerd in een toewijzingsverhouding van 1:1 in HFNC-groep (N=40) of gezichtsmaskergroep (N=40). Preoxygenatie zal worden uitgevoerd volgens de randomisatiegroep gedurende 5 minuten. In de HFNC-groep zal preoxygenatie worden uitgevoerd met behulp van HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), neustanden ingesteld op 30 l/min stroom van verwarmde en bevochtigde 100% zuurstof. In de gezichtsmaskergroep ademen patiënten spontaan met een verdovend gezichtsmasker en 100% zuurstof 15 L/min. Gasstroom voor HFNC of gezichtsmasker kan worden aangepast afhankelijk van de tolerantie van de patiënt. Tijdens laryngoscopie-intubatie wordt HFNC op zijn plaats gelaten terwijl de nasale stroom wordt verhoogd tot 50 l/min 100% zuurstof om apneu-oxygenatie te bereiken. In de gezichtsmaskergroep wordt het gezichtsmasker verwijderd wanneer apneu optreedt. Na tracheale intubatie wordt de juiste plaatsing van de endotracheale tube bevestigd door middel van capnografie en worden de neustanden van de HFNC-groep verwijderd. Als er desaturatie (SpO2 < 92%) optreedt, wordt aan de patiënten 100% O2 toegediend en wordt de wervingsmanoeuvre (piekluchtwegdruk 40 cm H2O gedurende 10 seconden) toegepast totdat SpO2 zich herstelt naar de uitgangswaarden.

4. Het effect van type vluchtige anesthetica en M-Entropy-begeleiding van anesthesiediepte op postoperatief herstel: een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie

Patiënten worden gerandomiseerd door een computergegenereerde lijst in een van de vier groepen, desfluraan met gebruikelijke zorg (N=20), desfluraan met M-Entropy begeleiding (N=20), sevofluraan met gebruikelijke zorg (N=20), en sevofluraan met M-Entropy begeleiding (N=20). In de operatiekamer zullen een M-Entropy™-sensor en S/5™-module (GE Healthcare, Helsinki, Finland) op het voorhoofd van alle patiënten worden aangebracht voordat de anesthesie wordt geïnduceerd volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Deze wordt aangesloten op een M-Entropy Monitor die verborgen blijft voor de patiënten en operators.

In de M-Entropy-groep zal de dosering van vluchtige anesthetica worden aangepast om de respons- en toestandsentropiewaarde tussen 40 en 60 te bereiken vanaf het begin van de anesthesie tot het einde van de operatie. In de gebruikelijke zorggroep zal de dosering van vluchtige anesthetica worden getitreerd volgens klinisch oordeel. Dit zal zijn om de arteriële druk binnen het bereik van 20% van de basislijn en de hartslag binnen het bereik van 50 tot 100 slagen/min te houden. Bij tekenen van onvoldoende anesthesie (bijv. bewegen, hoesten en slikken), zal de verdovingsdosis worden verhoogd. M-Entropy-monitoring wordt voortgezet in de gebruikelijke zorggroep, maar het Entropy-getal en de EEG-golfvorm worden verborgen voor de anesthesist die de leiding heeft. Entropiewaarden, hemodynamische en expiratoire gasgegevens worden geregistreerd in intervallen van 5 minuten. Bij alle patiënten zal het stoppen van de algemene anesthesie worden getimed om vroeg ontwaken na wondsluiting te vergemakkelijken. Alle patiënten zullen worden gedecurariseerd van door rocuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade met sugammadex in een dosis van 2 mg/kg ideaal lichaamsgewicht + 40%.