Optimal anæstesi for sygeligt overvægtige patienter

Efterforskerne vil udføre et klinisk forsøg med permuteret blokrandomisering og i overensstemmelse med CONSORT Statement for at undersøge flere kliniske resultater hos overvægtige patienter, der gennemgår LSG på Shuang Ho Hospital, Taipei Medical University, New Taipei City, Taiwan. Tre randomiseringer vil blive udført, herunder radial arteriekateterisering ved hjælp af ultralydsvejledning eller blind hjertebanken, præoxygenering ved hjælp af HFNC eller CPAP og flygtig anæstesi med desfluran eller sevofluran med eller uden M-entropi-vejledning. En computergenereret liste over randomiseringer (Research Randomizer, www.randomizer.org) vil blive brugt til disse gruppetildelinger.

1. Udforskning af potentielle risikofaktorer for vanskelig intubation ved hjælp af ultralyd: Et prospektivt enkeltblindt kohortestudie

   Før operationen vil alle indskrevne patienter blive undersøgt for udseendet af vanskelige luftveje, herunder interincisor afstand (< 3 cm eller ej), mentohyoidafstand, thyromental afstand (< 6,5 cm eller ej), nakkebevægelse (< 80 grader eller ej), halsomkreds målt ved skjoldbruskkirtelbrusken (> 43 cm eller ej), modificeret Mallampati-score, overlæbebidtest og mandibular prognathismetest. Desuden vil ultralyd blive brugt til at vurdere de øvre luftvejes anatomi, herunder prætracheal blødt vævs dybde27 og højde og bredde af tungebasen. Med hensyn til prætracheal blødt vævs dybde, vil afstanden fra huden til den forreste del af luftrøret blive målt på tre niveauer: stemmebånd, thyreoidea isthmus og suprasternal notch. Mængden af ​​blødt væv i hver zone beregnes ved at beregne et gennemsnit af mængderne af blødt væv i millimeter opnået i den centrale akse af halsen og 15 millimeter til venstre og højre for den centrale akse.

   Desuden har den øgede tungevolumen og aflejring af fedt i bunden af ​​tungen hos overvægtige personer vist sig at være stærkt forbundet med risikoen for obstruktiv søvnapnø. Til måling af tungebasens anatomi, med patienten i siddende stilling, den konvekse transducer i frekvenserne 1,5 til 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) af en bærbar ultralydsenhed (LOGIQTM) , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) vil blive introduceret til huden på halsen i den submentale region koronalt, straks cephalad til kroppen af ​​hyoidbenet og derefter i området mellem hyoidbenet og symfysen i underkæben. . Patienterne vil blive instrueret i at undgå tungebevægelser, synke eller tale. Maksimal bredde på tungebase, tungebasehøjde og maksimal højde på midterste tunge vil blive målt. Samme anæstesiolog udfører alle ultralydsmålinger før operationen. Ved ankomst til operationsstuen vil patienterne først blive placeret i en rampeposition og derefter flyttet til en omvendt Trendelenburg-position for at opnå en 30 graders hældning af thorax før præoxygenering.

   Efter induktion af anæstesi vil en anden anæstesiolog, blind for al præoperativ evaluering, udføre alle laryngoskopier i denne undersøgelse. Laryngoskopi-intubationen vil blive udført ved hjælp af en størrelse-3 eller -4 Macintosh (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) blade og en stilet endotracheal tube. Det laryngoskopiske syn vil blive klassificeret i henhold til Cormack og Lehanes klassifikation med eksternt larynxtryk påført.59 Laryngoskopi, der er klassificeret som III eller IV, defineres som vanskelige. I tilfælde af mislykket direkte laryngoskopi trods ekstern larynxmanipulation i første forsøg, vil videoassisteret laryngoskop GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) blive brugt som en intubationsredningsteknik. Det videoassisterede laryngoskop vil blive holdt på standby på operationsstuen før induktion. Den korrekte placering af endotrachealrøret vil blive bekræftet ved kapnografi.

2. Radial arteriekateterisering ved hjælp af ultralydsvejledning eller blind palpation: Et åbent randomiseret kontrolleret forsøg

   Inden operationen vil efterforskerne bruge en bærbar ultralydsanordning (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) til at måle afstanden mellem hud og arterie mellem almindelige steder for arteriel kanylering hos alle indskrevne patienter, inklusive radial arterie, brachial arterie og dorsalis pedis arterie. Patienterne vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til ultralydsgruppe (N=40) eller palpationsgruppe (N=40). Radial arteriekanylering vil blive udført ved hjælp af et radial arteriekateteriseringskit (Arrow International Inc, Reading, PA, USA). For alle patienter vil håndleddet blive forlænget og tapet til et bræt for at opretholde håndledsforlængelsen, og huden nær punkturstedet vil blive renset med klorhexidin i henhold til standardprotokol. Allen-test vil blive brugt til at vurdere håndens vaskulære åbenhed før kanylering af den radiale arterie. Alle patienter vil modtage lokal hudbedøvelse på det forventede punktursted. Alle radiale arteriekateteriseringer vil blive udført af uddannede år 1 eller 2 anæstesiologer med tilsvarende niveauer af erfaring med både blindpalpering og ultralydsstyret radial arteriel kateterisation. Alle beboere har udført mindst 5 blindpalperinger og 5 ultralydsstyrede radiale arterielle kateteriseringer forud for undersøgelsen.

   I ultralydsgruppen vil en lineær vaskulær sonde i frekvenserne 5 til 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) af bærbart ultralydsenhed (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) blive anvendt til huden for at lokalisere den radiale arterie, og et 20-gauge kateter vil blive indsat distalt for transduceren og rettet i henhold til ultralydsbilledet. Starttid er defineret som det tidspunkt, hvor ultralydssonden placeres på håndleddet. I palpationsgruppen vil den radiale arterie blive identificeret ved palpation, og kanylen vil blive styret ved kontinuerlig eller intermitterende palpation af arteriel pulsation. Den behandlende anæstesilæge vil overvåge beboeren og fungere som den anden operatør, hvis det er nødvendigt. Et forsøg defineres som en ny penetration af huden med nålen, efterfulgt af et ubegrænset antal subkutane nåleomdirigeringer. Klinisk vurdering fra den tilsynsførende anæstesiolog bruges til at bestemme den tilladte tid for et forsøg, antallet af tilladte forsøg og ændringer til et nyt sted. Starttidspunktet er defineret, når operatørens finger først placeres på patientens håndled. Slutpunktet for begge metoder er, når arteriekateteret er vellykket placeret.

3. Sammenligning af effektiviteten af ​​præoxygenering mellem high-flow nasal cannula (HFNC) og ansigtsmaske: Et enkelt-blindt randomiseret kontrolleret forsøg

   Patienter vil blive randomiseret i et allokeringsforhold på 1:1 til HFNC-gruppe (N=40) eller ansigtsmaske-gruppe (N=40). Præoxygenering vil blive udført i henhold til randomiseringsgruppen i en varighed på 5 minutter. I HFNC-gruppen vil præoxygenering blive udført ved hjælp af HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), næsestifter indstillet til 30 l/min flow af opvarmet og befugtet 100 % oxygen. I ansigtsmaskegruppen vil patienter trække vejret spontant med en anæstetisk ansigtsmaske og 100 % ilt 15 L/min. Gasflow til HFNC eller ansigtsmaske kan justeres afhængigt af patientens tolerance. Under laryngoskopi intubation vil HFNC blive efterladt på plads med næsestrømmen eskaleret til 50 L/min 100 % oxygen for at opnå apneisk iltning. I ansigtsmaskegruppen vil ansigtsmasken blive fjernet, når der opstår apnø. Efter tracheal intubation vil korrekt placering af endotracheal tuben blive bekræftet ved kapnografi, og næsebenene i HFNC-gruppen vil blive fjernet. Hvis der opstår desaturation (SpO2 < 92 %), vil patienterne blive administreret 100 % O2, og rekrutteringsmanøvren (peak airway pressure 40 cm H2O i 10 sekunder) vil blive anvendt, indtil SpO2 gendannes til baseline-værdierne.

4. Effekten af ​​typen af ​​flygtige anæstetika og M-entropi vejledning af anæstesidybde på postoperativ restitution: Et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg

Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af en computergenereret liste i en af ​​de fire grupper, desfluran med sædvanlig pleje (N=20), desfluran med M-entropi-vejledning (N=20), sevofluran med sædvanlig pleje (N=20) og sevofluran med M-entropi-vejledning (N=20). På operationsstuen vil en M-Entropy™-sensor og S/5™-modul (GE Healthcare, Helsinki, Finland) blive påført alle patienters pande før induktion af anæstesi i henhold til producentens anbefalinger. Denne vil blive forbundet til en M-Entropy Monitor, der vil blive skjult for patienter og operatører.

I M-Entropy-gruppen vil dosis af flygtige anæstetika blive justeret for at opnå Respons- og State Entropy-værdien mellem 40 og 60 fra starten af ​​anæstesien til slutningen af ​​operationen. I den sædvanlige plejegruppe vil dosis af flygtige anæstetika blive titreret i henhold til klinisk vurdering. Dette vil være for at opretholde arterielt tryk inden for 20 % område af basislinjen og hjertefrekvensen inden for området 50 til 100 slag/min. I tilfælde af tegn på utilstrækkelig anæstesi (f. bevægelse, hoste og synke), øges dosis af bedøvelsesmiddel. M-Entropi-monitorering vil blive fortsat i den sædvanlige plejegruppe, men Entropi-nummeret og EEG-bølgeformen vil blive skjult for den ansvarlige anæstesilæge. Entropiværdier, hæmodynamiske og ekspiratoriske gasdata vil blive registreret i 5-minutters intervaller. Hos alle patienter vil ophør af generel anæstesi blive tidsbestemt for at lette tidlig opvågning efter sårlukning. Alle patienter vil blive dekurariseret fra rocuronium-induceret neuromuskulær blokade med sugammadex doseret med 2 mg/kg ideel kropsvægt + 40 %.