Anestesia óptima para pacientes con obesidad mórbida

Los investigadores llevarán a cabo un ensayo clínico utilizando la aleatorización de bloques permutados y conforme a la Declaración CONSORT para investigar múltiples resultados clínicos en pacientes obesos que se someten a LSG en el Hospital Shuang Ho, Universidad Médica de Taipei, Ciudad de Nueva Taipei, Taiwán. Se realizarán tres aleatorizaciones, incluido el cateterismo de la arteria radial con guía por ultrasonido o palpitación ciega, preoxigenación con HFNC o CPAP y anestesia volátil con desflurano o sevoflurano con o sin guía de M-Entropy. Una lista de aleatorizaciones generada por computadora (Research Randomizer, www.randomizer.org) se utilizará para estas asignaciones de grupo.

1. Exploración de los factores de riesgo potenciales de la intubación difícil mediante ecografía: un estudio de cohorte prospectivo simple ciego

   Antes de la cirugía, todos los pacientes inscritos serán examinados para determinar las características de apariencia con respecto a la vía aérea difícil, incluida la distancia entre incisivos (< 3 cm o no), la distancia mentohioidea, la distancia tiromentoniana (< 6,5 cm o no), el movimiento del cuello (< 80 grados o no), circunferencia del cuello medida en el cartílago tiroides (> 43 cm o no), puntaje de Mallampati modificado, prueba de mordida del labio superior y prueba de prognatismo mandibular. Además, se utilizará la ecografía para evaluar la anatomía de las vías respiratorias superiores, incluida la profundidad del tejido blando pretraqueal27 y la altura y el ancho de la base de la lengua. En cuanto a la profundidad de los tejidos blandos pretraqueales, se medirá la distancia de la piel a la cara anterior de la tráquea en tres niveles: cuerdas vocales, istmo tiroideo y escotadura supraesternal. La cantidad de tejido blando en cada zona se calcula promediando las cantidades de tejido blando en milímetros obtenidas en el eje central del cuello y 15 milímetros a la izquierda y derecha del eje central.

   Además, se ha demostrado que el aumento del volumen de la lengua y el depósito de grasa en la base de la lengua en personas obesas están altamente asociados con el riesgo de apnea obstructiva del sueño. Para medir la anatomía de la base de la lengua, con el paciente en posición sentada, se utilizó el transductor convexo en las frecuencias de 1,5 a 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) de un ecógrafo portátil (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) se introducirá en la piel del cuello en la región submentoniana coronalmente, inmediatamente cefálica al cuerpo del hueso hioides y luego en el área entre el hueso hioides y la sínfisis de la mandíbula . Se indicará a los pacientes que eviten mover la lengua, tragar o hablar. Se medirá el ancho máximo de la base de la lengua, la altura de la base de la lengua y la altura máxima de la mitad de la lengua. El mismo anestesiólogo realizará todas las ecografías antes de la cirugía. Al llegar al quirófano, los pacientes se colocarán inicialmente en una posición en rampa y luego se moverán a una posición de Trendelenburg inversa para lograr una inclinación del tórax de 30 grados antes de la preoxigenación.

   Después de la inducción de la anestesia, otro anestesiólogo, cegado a toda evaluación preoperatoria, realizará todas las laringoscopias en este estudio. La intubación de laringoscopia se realizará utilizando una hoja Macintosh tamaño 3 o -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, EE. UU.) y un tubo endotraqueal con estilete. La vista laringoscópica se graduará de acuerdo con la clasificación de Cormack y Lehane con presión laríngea externa aplicada.59 Las vistas de laringoscopia calificadas como III o IV se definen como difíciles. En caso de laringoscopia directa fallida a pesar de la manipulación laríngea externa en el primer intento, se utilizará el laringoscopio videoasistido GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, EE. UU.) como técnica de rescate de intubación. El laringoscopio asistido por video se mantendrá en espera en el quirófano antes de la inducción. La correcta colocación del tubo endotraqueal se confirmará mediante capnografía.

2. Cateterismo de la arteria radial mediante guía ecográfica o palpación ciega: un ensayo controlado aleatorio abierto

   Antes de la cirugía, los investigadores utilizarán un dispositivo de ultrasonido portátil (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) para medir la distancia de la piel a la arteria de los sitios comunes de canulación arterial de todos los pacientes incluidos, incluida la arteria radial, la arteria braquial y arteria dorsal del pie. Los pacientes serán aleatorizados en una proporción de 1:1 al grupo de ultrasonido (N=40) o al grupo de palpación (N=40). La canulación de la arteria radial se realizará con un kit de cateterismo de la arteria radial (Arrow International Inc, Reading, PA, EE. UU.). Para todos los pacientes, la muñeca se extenderá y se pegará a una tabla para mantener la extensión de la muñeca, y la piel cerca del sitio de punción se limpiará con clorhexidina de acuerdo con el protocolo estándar. La prueba de Allen se utilizará para evaluar la permeabilidad vascular de la mano antes de la canulación de la arteria radial. Todos los pacientes recibirán anestesia cutánea local en el sitio de punción previsto. Todos los cateterismos de la arteria radial serán realizados por residentes de anestesiología capacitados en el año 1 o 2 con niveles similares de experiencia tanto en palpación ciega como en cateterismo de la arteria radial guiado por ecografía. Todos los residentes han realizado al menos 5 cateterismos arteriales radiales guiados por ecografía y 5 palpaciones ciegas antes del estudio.

   En el grupo de ultrasonido, se aplicará una sonda vascular lineal en las frecuencias de 5 a 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) de equipo de ultrasonido portátil (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) a la piel para localizar la arteria radial y se insertará un catéter de calibre 20 distal al transductor y se dirigirá de acuerdo con la imagen de ultrasonido. La hora de inicio se define como el momento en que la sonda de ultrasonido se coloca en la muñeca. En el grupo de palpación, la arteria radial se identificará por palpación y la cánula se dirigirá por palpación continua o intermitente de la pulsación arterial. El anestesiólogo a cargo supervisará al residente y actuará como segundo operador si es necesario. Un intento se define como una nueva penetración de la aguja en la piel, seguida de un número ilimitado de redireccionamientos de la aguja subcutánea. El juicio clínico del anestesiólogo supervisor se utiliza para determinar el tiempo permitido para un intento, el número de intentos permitidos y los cambios a un nuevo sitio. La hora de inicio se define cuando el dedo del operador se coloca inicialmente en la muñeca del paciente. El punto final para ambos métodos es cuando el catéter arterial se coloca con éxito.

3. Comparación de la efectividad de la preoxigenación entre la cánula nasal de alto flujo (HFNC) y la mascarilla: un ensayo controlado aleatorio simple ciego

   Los pacientes serán aleatorizados en una proporción de asignación de 1:1 al grupo HFNC (N=40) o al grupo de mascarilla (N=40). La preoxigenación se realizará según el grupo de aleatorización durante 5 minutos. En el grupo HFNC, la preoxigenación se realizará mediante HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), cánulas nasales ajustadas a un flujo de 30 l/min de oxígeno al 100 % calentado y humidificado. En el grupo de máscara facial, los pacientes respirarán espontáneamente con una máscara facial anestésica y oxígeno al 100% 15 L/min. El flujo de gas para HFNC o máscara facial se puede ajustar según la tolerancia de los pacientes. Durante la intubación por laringoscopia, se dejará la HFNC con el flujo nasal aumentado a 50 l/min de oxígeno al 100 % para lograr la oxigenación apneica. En el grupo de máscara facial, la máscara facial se quitará cuando ocurra la apnea. Después de la intubación traqueal, se confirmará la colocación correcta del tubo endotraqueal mediante capnografía y se retirarán las cánulas nasales del grupo HFNC. Si se produce una desaturación (SpO2 < 92 %), se administrará a los pacientes O2 al 100 % y se aplicará la maniobra de reclutamiento (presión máxima en las vías respiratorias 40 cm H2O durante 10 segundos) hasta que la SpO2 se restablezca a los valores iniciales.

4. El efecto del tipo de anestésicos volátiles y la guía M-Entropy de la profundidad de la anestesia en la recuperación posoperatoria: un ensayo controlado aleatorio doble ciego

Los pacientes serán aleatorizados mediante una lista generada por computadora en uno de los cuatro grupos, desflurano con atención habitual (N=20), desflurano con guía de M-Entropy (N=20), sevoflurano con atención habitual (N=20) y sevoflurano con guía M-Entropy (N=20). En el quirófano, se aplicará un sensor M-Entropy™ y un módulo S/5™ (GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) en la frente de todos los pacientes antes de la inducción de la anestesia de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Este se conectará a un monitor M-Entropy que se ocultará a los pacientes y operadores.

En el grupo M-Entropy, la dosis de anestésicos volátiles se ajustará para lograr el valor de Respuesta y Entropía de estado entre 40 y 60 desde el inicio de la anestesia hasta el final de la cirugía. En el grupo de atención habitual, la dosis de anestésicos volátiles se ajustará según el juicio clínico. Esto será para mantener la presión arterial dentro del rango del 20% de la línea de base y la frecuencia cardíaca dentro del rango de 50 a 100 latidos/min. En caso de signos de anestesia inadecuada (p. movimiento, tos y deglución), se incrementará la dosis anestésica. La monitorización de M-Entropy continuará en el grupo de atención habitual, pero el número de Entropy y la forma de onda del EEG se ocultarán al anestesista a cargo. Los valores de entropía, la hemodinámica y los datos de gases espiratorios se registrarán en intervalos de 5 minutos. En todos los pacientes, el cese de la anestesia general se programará para facilitar el despertar temprano después del cierre de la herida. Todos los pacientes serán descurarizados del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio con sugammadex a dosis de 2 mg/kg de peso corporal ideal + 40%.