Anestesia ottimale per pazienti con obesità patologica

I ricercatori condurranno uno studio clinico utilizzando la randomizzazione a blocchi permutati e in conformità alla dichiarazione CONSORT per indagare su molteplici esiti clinici in pazienti obesi sottoposti a LSG presso l'ospedale Shuang Ho, Taipei Medical University, New Taipei City, Taiwan. Saranno condotte tre randomizzazioni, inclusa la cateterizzazione dell'arteria radiale utilizzando la guida ecografica o la palpitazione alla cieca, la preossigenazione utilizzando HFNC o CPAP e l'anestesia volatile con desflurano o sevoflurano con o senza guida M-entropia. Un elenco di randomizzazioni generato dal computer (Research Randomizer, www.randomizer.org) verrà utilizzato per queste allocazioni di gruppo.

1. Esplorare i potenziali fattori di rischio di intubazione difficile utilizzando gli ultrasuoni: uno studio prospettico di coorte in singolo cieco

   Prima dell'intervento chirurgico, tutti i pazienti arruolati verranno esaminati per le caratteristiche estetiche relative alle vie aeree difficili, inclusa la distanza interincisiva (<3 cm o meno), la distanza mentoioidea, la distanza tireomentale (<6,5 cm o meno), il movimento del collo (<80 gradi o meno), circonferenza del collo misurata alla cartilagine tiroidea (> 43 cm o meno), punteggio Mallampati modificato, test del morso del labbro superiore e test del prognatismo mandibolare. Inoltre, gli ultrasuoni verranno utilizzati per valutare l'anatomia delle vie aeree superiori, compresa la profondità dei tessuti molli pretracheali27 e l'altezza e la larghezza della base della lingua. Per quanto riguarda la profondità del tessuto molle pretracheale, la distanza dalla pelle all'aspetto anteriore della trachea sarà misurata a tre livelli: corde vocali, istmo tiroideo e incisura soprasternale. La quantità di tessuto molle in ciascuna zona viene calcolata facendo la media delle quantità di tessuto molle in millimetri ottenute nell'asse centrale del collo e 15 millimetri a sinistra ea destra dell'asse centrale.

   Inoltre, l'aumento del volume della lingua e la deposizione di grasso alla base della lingua nelle persone obese ha dimostrato di essere altamente associato al rischio di apnea ostruttiva del sonno. Per misurare l'anatomia della base della lingua, con il paziente in posizione seduta, il trasduttore convesso nelle frequenze da 1,5 a 5,0 MHz (GE C1-5-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) di un dispositivo a ultrasuoni portatile (LOGIQTM , GE Healthcare, Chicago, IL, USA) verrà introdotto sulla pelle del collo nella regione sottomentoniera coronalmente, immediatamente cefalica rispetto al corpo dell'osso ioide, e quindi nell'area tra l'osso ioide e la sinfisi della mandibola . I pazienti verranno istruiti per evitare movimenti della lingua, deglutizione o parlare. Verranno misurate la larghezza massima della base della lingua, l'altezza della base della lingua e l'altezza massima della metà della lingua. Lo stesso anestesista eseguirà tutte le misurazioni ecografiche prima dell'intervento chirurgico. All'arrivo in sala operatoria, i pazienti verranno inizialmente collocati in una posizione a rampa e quindi spostati in una posizione di Trendelenburg inversa per ottenere un'inclinazione del torace di 30 gradi prima della preossigenazione.

   Dopo l'induzione dell'anestesia, un altro anestesista, cieco a tutte le valutazioni preoperatorie, eseguirà tutte le laringoscopie in questo studio. L'intubazione laringoscopia verrà eseguita utilizzando una lama Macintosh di taglia 3 o -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) e un tubo endotracheale con stiletto. La vista laringoscopica sarà classificata secondo la classificazione di Cormack e Lehane con pressione laringea esterna applicata.59 Le viste laringoscopia classificate come III o IV sono definite come difficili. In caso di laringoscopia diretta fallita nonostante la manipolazione laringea esterna nel primo tentativo, verrà utilizzato il laringoscopio video-assistito GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) come tecnica di salvataggio intubazione. Il laringoscopio video-assistito sarà tenuto in standby in sala operatoria prima dell'induzione. Il corretto posizionamento del tubo endotracheale sarà confermato dalla capnografia.

2. Cateterizzazione dell'arteria radiale mediante guida ecografica o palpazione cieca: uno studio controllato randomizzato in aperto

   Prima dell'intervento chirurgico, gli investigatori utilizzeranno un dispositivo ad ultrasuoni portatile (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) per misurare la distanza tra pelle e arteria dei siti comuni di incannulazione arteriosa di tutti i pazienti arruolati, tra cui arteria radiale, arteria brachiale e arteria dorsale del piede. I pazienti saranno randomizzati in un rapporto di 1: 1 nel gruppo ecografia (N = 40) o nel gruppo palpazione (N = 40). L'incannulazione dell'arteria radiale verrà eseguita utilizzando un kit di cateterizzazione dell'arteria radiale (Arrow International Inc, Reading, PA, USA). Per tutti i pazienti, il polso verrà esteso e fissato a una tavola per mantenere l'estensione del polso e la pelle vicino al sito di puntura verrà pulita con clorexidina secondo il protocollo standard. Il test di Allen verrà utilizzato per valutare la pervietà vascolare della mano prima dell'incannulamento dell'arteria radiale. Tutti i pazienti riceveranno anestesia cutanea locale nel sito di puntura previsto. Tutte le cateterizzazioni dell'arteria radiale saranno eseguite da specializzandi anestesisti di 1 o 2 anni con livelli simili di esperienza sia nella palpazione alla cieca che nella cateterizzazione dell'arteria radiale guidata da ultrasuoni. Tutti i residenti hanno eseguito almeno 5 palpazioni alla cieca e 5 cateterizzazioni arteriose radiali guidate da ultrasuoni prima dello studio.

   Nel gruppo ecografico verrà applicata una sonda vascolare lineare nelle frequenze da 5 a 13 MHz (GE 12L-RS, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) di un dispositivo ecografico portatile (LOGIQTM, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) alla pelle per localizzare l'arteria radiale e un catetere di calibro 20 sarà inserito distalmente al trasduttore e diretto secondo l'immagine ecografica. L'ora di inizio è definita come l'ora in cui la sonda ecografica viene posizionata sul polso. Nel gruppo della palpazione, l'arteria radiale sarà identificata dalla palpazione e la cannula sarà diretta dalla palpazione continua o intermittente della pulsazione arteriosa. L'anestesista presente supervisionerà il residente e, se necessario, fungerà da secondo operatore. Un tentativo è definito come una nuova penetrazione della pelle con l'ago, seguita da un numero illimitato di deviazioni sottocutanee dell'ago. Il giudizio clinico dell'anestesista supervisore viene utilizzato per determinare il tempo concesso per un tentativo, il numero di tentativi consentiti e le modifiche a un nuovo sito. L'ora di inizio è definita quando il dito dell'operatore viene inizialmente posizionato sul polso del paziente. Il punto finale per entrambi i metodi è quando il catetere arterioso viene posizionato con successo.

3. Confronto dell'efficacia della preossigenazione tra cannula nasale ad alto flusso (HFNC) e maschera facciale: uno studio controllato randomizzato in singolo cieco

   I pazienti saranno randomizzati in un rapporto di assegnazione di 1: 1 nel gruppo HFNC (N = 40) o nel gruppo maschera facciale (N = 40). La preossigenazione verrà eseguita in base al gruppo di randomizzazione per una durata di 5 minuti. Nel gruppo HFNC, la preossigenazione verrà eseguita utilizzando HFNC (Optiflow™, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NZ), cannule nasali impostate a un flusso di 30 L/min di ossigeno al 100% riscaldato e umidificato. Nel gruppo con maschera facciale, i pazienti respireranno spontaneamente con una maschera facciale anestetica e ossigeno al 100% 15 L/min. Il flusso di gas per HFNC o maschera facciale può essere regolato in base alla tolleranza del paziente. Durante l'intubazione laringoscopia, l'HFNC verrà lasciato in sede con il flusso nasale aumentato a 50 L/min di ossigeno al 100% per ottenere l'ossigenazione apneica. Nel gruppo con maschera facciale, la maschera facciale verrà rimossa quando si verifica l'apnea. Dopo l'intubazione tracheale, il corretto posizionamento del tubo endotracheale sarà confermato dalla capnografia e le cannule nasali del gruppo HFNC saranno rimosse. Se si verifica desaturazione (SpO2 <92%), ai pazienti verrà quindi somministrato O2 al 100% e verrà applicata la manovra di reclutamento (pressione di picco delle vie aeree 40 cm H2O per 10 secondi) fino a quando la SpO2 non ritorna ai valori basali.

4. L'effetto del tipo di anestetici volatili e la guida M-Entropy della profondità dell'anestesia sul recupero postoperatorio: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco

I pazienti saranno randomizzati da un elenco generato dal computer in uno dei quattro gruppi, desflurano con cure abituali (N = 20), desflurano con guida M-entropia (N = 20), sevoflurano con cure abituali (N = 20) e sevoflurano con guida M-Entropy (N=20). In sala operatoria, un sensore M-Entropy™ e un modulo S/5™ (GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) verranno applicati alla fronte di tutti i pazienti prima dell'induzione dell'anestesia secondo le raccomandazioni del produttore. Questo sarà collegato a un M-Entropy Monitor che sarà nascosto ai pazienti e agli operatori.

Nel gruppo M-entropia, il dosaggio degli anestetici volatili sarà aggiustato per raggiungere il valore di risposta e entropia di stato tra 40 e 60 dall'inizio dell'anestesia alla fine dell'intervento chirurgico. Nel gruppo di cure abituali, il dosaggio degli anestetici volatili sarà titolato in base al giudizio clinico. Ciò servirà a mantenere la pressione arteriosa entro il 20% della linea di base e la frequenza cardiaca entro l'intervallo da 50 a 100 battiti/min. In caso di segni di anestesia inadeguata (ad es. movimento, tosse e deglutizione), la dose di anestetico sarà aumentata. Il monitoraggio M-entropia continuerà nel consueto gruppo di cura, ma il numero di entropia e la forma d'onda EEG saranno nascosti all'anestesista responsabile. I valori di entropia, i dati emodinamici e di gas espiratorio saranno registrati a intervalli di 5 minuti. In tutti i pazienti, la cessazione dell'anestesia generale sarà programmata per facilitare il risveglio precoce dopo la chiusura della ferita. Tutti i pazienti saranno decurarizzati dal blocco neuromuscolare indotto da rocuronio con sugammadex dosato a 2 mg/kg di peso corporeo ideale + 40%.