TB の防止: TPT 配信の選択アーキテクチャ

バックグラウンド

低中所得国におけるHIV関連死亡率と結核：

結核は、世界中で感染因子による主要な死因です。 低・中所得国 (LMIC) の PWH では、結核が PWH の主要な死亡原因となっています。 南アフリカは HIV と結核のシンデミックの影響を特に受けており、2017 年の推定 HIV 有病率は 720 万人、結核発生率は人口 10 万人中 567 人であり、PWH の結核症例の 60% 以上を占めています。 南アフリカでは、2017 年に 78,000 人が結核で死亡したと推定されています。 PWH の死亡者数は 56,000 人。 研究者グループの調査結果は、これが真の結核疾患と結核関連死亡率を過小評価している可能性が高いことを示唆しています。

結核予防療法は、結核の疾患と死亡率を低下させます。

過去 30 年間、イソニアジドベースの TPT は、PWH の結核のリスクを軽減することが知られています。 その後、複数の研究がこの発見を確認し、強化しました。 研究チームが南アフリカとブラジルで実施したコホート研究では、PWH の結核発生率が著しく低下したことが示された後、イソニアジド予防療法の臨床試験では、PWH の結核発生率が最大 70% 低下したことが報告されています。

PWHへのTPTの現在の配信は貧血です:

TPT を支持するエビデンスとガイドラインにもかかわらず、現在の TPT の投与は貧血です。 南アフリカからの報告 (およびこの調査チームのメンバーによる予備データ) では、適格な患者の 14% から 35% が TPT を処方されていることが観察されています。 サハラ以南のアフリカの他の国々も同様にイニシエーションが低い。 2018 年の世界保健機関 (WHO) の世界結核報告書で報告されているように、2017 年の TPT 開始率は、負担の大きいアフリカ諸国で 1 ～ 53% でした。 南アフリカは、大陸の他の地域と比較してTPTの開始率が高いと報告していますが、進歩は頭打ちであり、現在の開始レベルでは影響を与えるには不十分です.

現在の TPT 実施の障壁:

TPT の開始を遅らせる主な要因は、(1) 活動性結核を確実に除外することに対するプロバイダーの信頼の欠如、(2) 薬剤耐性結核の増加に対する懸念、(3) 結核疾患の適切なスクリーニングの理解、(4) 薬剤に対する懸念です。誘発性肝障害 (DILI)、(5) 処方ガイドラインの複雑さ、(6) どの患者が利益を得るかについての誤解、(7) TPT の利益を理解していない、(8) 患者が TPT を順守しないという仮定、および ( 9) TPT 開始の作業負荷の増加。 これらの要因はすべて、TPT 開始の認知的負荷に寄与し、一部の要因は作業負荷を増加させます。 状況によっては、医薬品の在庫切れも開始の障壁となっています。

選択アーキテクチャと TPT 配信:

選択アーキテクチャは、意思決定を改善するために使用される行動経済学のアプローチです。 選択アーキテクチャには、オプションがどのように提示されるか、および各オプションから何が続くかを慎重に検討する必要があります。これには、アクティブな決定が行われなかった場合に何が起こるか (パッシブ選択または「デフォルト」設定と呼ばれることもあります) が含まれます。 選択アーキテクチャは、意思決定に必要な時間と複雑さを軽減し、認知負荷の軽減につながります。 認知負荷が低いと、意思決定が改善されます。認知負荷が高いと、意思決定の質が低下します。

現在、TPT の開始には、TPT を選択するためのアクティブ プロセスと、開始しないためのパッシブ (TPT を考慮しない) プロセスが必要です。 TPT 開始に必要な現在のアクティブなプロセスには、少なくとも 4 つのステップが含まれます。(1) TPT を検討する、(2) 開始しない理由を評価する、これには未診断の結核や肝疾患の存在に対する潜在的な懸念が含まれます。(3) リスクを検討し、 (4) 患者のアドヒアランスを考慮し、(5) TPT 処方箋を作成します。 これらの手順には、考慮 (認知負荷) と時間が必要です。 認知負荷と時間の両方が、複雑な臨床的遭遇の他の優先事項と競合します。 その結果、臨床医は「次の」来院まで検討を「延期」するか、TPT を延期または開始しないことを正当化するために経験則に頼る可能性があります。 南アフリカのART患​​者の大多数がTPTの恩恵を受けることを考えると、TPTを「デフォルト」にする選択アーキテクチャの使用は、プロバイダーの意思決定を改善し、安全にTPTの開始を増やすことができます.

研究の目的

この提案の最も重要な目標は、TPT ポリシーを現場の TPT 配信に変換するための低コストでコンテキストに適したアプローチをテストすることです。 研究者らは、選択アーキテクチャに基づく TPT 開始戦略と通常の処方の有効性を測定するために、クラスター無作為化試験 (CRT) を提案しています。 研究者らは、TPT の開始が大幅に増加し、ART 開始者の約 35% から 60 ～ 80% に増加する可能性があると予想しています。 これは、選択アーキテクチャと認知負荷の軽減によって達成できます。 研究者は、有効性、実施手段、および患者レベルの提供とプロバイダーへの受容性を評価します。

この調査の主な目的は次のとおりです。

1. ARTを新たに開始し、TPTも開始した患者の割合を、選択アーキテクチャと通常の処方群の間で比較する

2. 以下を含む研究部門による TPT 実施のプロセスを特徴付ける:

   • プロバイダーの採用
   • 忠実度
   • プロバイダーの受容性
   • 介入維持
   • TPT処方のプロバイダー認知負荷
   • クリニックのワークフロー統合
3. TPTの開始とTPTの遵守に関連する患者レベルの特徴を説明する

この調査の二次的な目的は次のとおりです。

1. TPTを開始するARTをすでに受けている患者の割合
2. 新たにARTを開始し、TPTも開始している適格患者の割合
3. TPT を開始する ART を受けている適格な患者の割合
4. TPTを開始し、完了する前にTPTを中止した患者の割合

意義

結核は、南アフリカおよび世界の多くの地域で、HIV 感染者の主要な死因となっています。 TPT は、死亡率を下げるための実証済みのアプローチです。 この研究は、TPT処方を著しく増加させるアプローチを特定する可能性を秘めています。

方法

研究デザイン:

これは、エビデンスに基づくケアの提供を増やすための戦略に関するクリニック レベルのクラスター無作為化試験です。 クリニックは、開始されたTPTのクリニックレベルの割合に基づく分析により、新しい選択アーキテクチャ戦略アームまたは通常の処方アームに無作為化されます。 この研究では、実装の結果、変化の基礎となる理論 (認知負荷に対する選択アーキテクチャの効果)、新しい戦略でのプロバイダーの経験、および研究アームによる TPT での患者の経験をさらに評価します。

研究の設定:

この研究は、周産期 HIV 研究ユニット (PHRU) によって、南アフリカの北西州のケネス カウンダ地区と自由州のマンガウン地区の 2 つの地区で実施されます。 ケネス カウンダ地区の人口は 742,000 人で、HIV ケア (ART、TPT、結核治療) を提供する 36 の公共部門のクリニック (プライマリ ケア クリニックとコミュニティ ヘルス センター) がサービスを提供しています。 マンガウン地区の人口は 747,431 人で、45 の公立診療所がサービスを提供しています。 どちらの地区にも、都市部、都市周辺部、および大規模な農村部があります。 両方の地区は、HIV と結核の有病率が高い環境でもあり、チームは非常によく知っており、地元の保健局と協力関係を築いており、結核と TPT の感染に関する事前調査を完了しています。

提案された研究は、抗レトロウイルス療法（ART）を提供する36の公立診療所で実施されます。 診療所は、Kenneth Kaunda の農村および都市周辺地域、および Mangaung の都市および農村地域、特に Botshabelo 周辺に配置されます。 調査官は、チームとこれらの場所の保健省との間の長年の協力関係に基づいてこれら 2 つの領域を選択し、両方の場所で PHRU 研究インフラストラクチャを確立しました。

調査対象母集団：

この研究は、診療所レベルで無作為化され、診療所レベルで主要な結果が得られるクラスター無作為化試験です。 戦略部門は、ガイドラインで義務付けられているサービスの診療所人口への提供を改善することを目指しています。 したがって、戦略クリニックはTPTの処方を増やし、健康転帰の改善を期待している可能性がありますが、クリニックの患者はケアの違いを認識せず、TPTを受ける患者の割合の主要な結果について個人の無作為化や患者レベルの同意は発生しません.

クリニックの選択:

ベースラインデータ収集は、層別無作為化のために完了します。 層別化に使用される主要なクリニックの特性は、無作為化の前に研究クリニックでの研究開始前のベースライン評価中に測定され、患者数、人員配置、および毎月のART開始のクリニックレベルの特性が含まれます。

無作為化の前に、TPT処方、ART開始、ARTメンテナンス、およびクリニックの人員配置に関するデータが、過去12か月間取得されます。 これらのデータは、電気および紙の診療所レポート システムからの月次集計として抽出されます。 患者レベルのデータや識別子は抽象化されません。

ランダム化:

不均衡が検出された場合、研究者は共変量制約付き無作為化を実施してバランスを取り、無作為化プロセスの有効性を確保します。 実施は、介入群の 2 つの診療所のそれぞれを時間の経過とともにずらして実施し、同時に試験を開始する目的で対照診療所に適合させます。 無作為化は、電子的に、または保健省の代表者との名前の抽選を通じて行われます。

標準治療群:

標準的な TPT の実施は、臨床医が結核のスクリーニングを行い、「推定結核」を持っていない人に対して TPT を検討することです。 研究地区 (および南アフリカのほとんどの地区) の臨床医は、TPT 開始アルゴリズムの適切な適用を支援するためのトレーニングと業務支援を受けています。 TPT および ART の処方は、患者の紙ファイルに処方箋を手書きで記入することによって行われます。 この研究の一環として、すべての研究クリニックの提供者は、標準的な保健省の印刷物と臨床トレーニングにアクセスできます。

実装アーム:

選択アーキテクチャの実装戦略では、すべてのオプトアウト クリニック プロバイダーと薬剤師がこのアプローチについてトレーニングを受けます。 このアプローチの基本的なテナントは、TPT が以前に処方されていない場合、TPT の 3 ～ 12 か月間 (現在のガイドラインに従って) ART の開始と ART の再処方で TPT が処方されることです。 これは、ART と TPT を同時に処方することで促進されます。 つまり、ART が処方されているときです。TPT は、診療所訪問と同時に処方されることを意味します。

同時処方は、TPTおよびコトリモキサゾールとともにART処方を迅速に入力するために使用するインクスタンプまたは事前に印刷されたステッカーの導入により促進されます。 このスタンプ/ステッカーは診察室で入手でき、検索時にファイル担当者によって事前にスタンプ/貼り付けられます。 ART処方箋、TPT処方箋、コトリモキサゾール処方箋のスタンプ・シールが「自動」で封入されます。 TPT が調剤されないようにするには、これらの処方箋を積極的にキャンセルする (および理由を示す) 必要があります。