Prevenire la tubercolosi: architettura scelta per la consegna TPT

SFONDO

Mortalità associata all'HIV e malattia tubercolare in LMIC:

La tubercolosi è la principale causa di morte dovuta a un agente infettivo in tutto il mondo. Tra i PWH nei paesi a basso e medio reddito (LMIC), la tubercolosi rappresenta la principale causa di mortalità tra i PWH. Il Sudafrica è particolarmente colpito dalla sindemia di HIV e TB con una prevalenza stimata di HIV nel 2017 di 7,2 milioni e un'incidenza di TB di 567/100.000 abitanti con oltre il 60% dei casi di TB tra PWH. Nel 2017 si sono verificati circa 78.000 decessi per tubercolosi in Sud Africa; 56.000 dei decessi tra PWH. I risultati del gruppo dei ricercatori suggeriscono che questa è probabilmente una sottostima della vera malattia della tubercolosi e della mortalità correlata alla tubercolosi.

La terapia preventiva della tubercolosi riduce la malattia e la mortalità della tubercolosi:

Negli ultimi 30 anni è noto che il TPT a base di isoniazide riduce il rischio di tubercolosi tra PWH. Diversi studi hanno successivamente confermato e rafforzato questo risultato. A seguito di studi di coorte condotti in Sud Africa e Brasile dal team dei ricercatori che hanno mostrato una marcata riduzione dell'incidenza di TB per PWH, gli studi clinici sulla terapia preventiva con isoniazide hanno riportato una riduzione fino al 70% dell'incidenza di TB tra PWH.

L'attuale consegna di TPT a PWH è anemica:

Nonostante le prove e le linee guida a sostegno del TPT, l'attuale consegna di TPT è anemica. I rapporti dal Sud Africa (e i dati preliminari dei membri di questo gruppo investigativo) hanno osservato che tra il 14% e il 35% dei pazienti idonei viene prescritto TPT. Altri paesi dell'Africa subsahariana hanno un'iniziazione altrettanto bassa. Nel 2017, l'avvio di TPT, come riportato nel Rapporto globale sulla tubercolosi dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) del 2018, variava dall'1 al 53% per i paesi africani ad alto carico. Il Sudafrica riporta tassi più elevati di avvio di TPT rispetto al resto del continente, ma i progressi si sono stabilizzati e gli attuali livelli di avvio sono insufficienti per l'impatto.

Ostacoli attuali alla consegna di TPT:

I fattori chiave che portano a un basso inizio di TPT sono (1) la mancanza di fiducia del fornitore nell'escludere definitivamente la tubercolosi attiva, (2) le preoccupazioni sull'aumento della tubercolosi resistente ai farmaci, (3) la comprensione dello screening appropriato per la malattia della tubercolosi, (4) le preoccupazioni per il farmaco- danno epatico indotto (DILI), (5) la complessità delle linee guida di prescrizione, (6) percezioni errate riguardo a quali pazienti potrebbero trarne beneficio, (7) non comprendere il beneficio del TPT, (8) presupposto che i pazienti non aderiranno al TPT, e ( 9) l'aumento del carico di lavoro dell'avvio del TPT. Tutti questi fattori contribuiscono al carico cognitivo dell'inizio del TPT, alcuni si aggiungono anche al carico di lavoro. Anche l'esaurimento delle scorte di droga in alcuni contesti ha rappresentato un ostacolo all'iniziazione.

Architettura scelta e consegna TPT:

L'architettura della scelta è un approccio di economia comportamentale utilizzato per migliorare il processo decisionale. L'architettura della scelta implica una deliberata considerazione di come vengono presentate le opzioni e di ciò che segue da ciascuna opzione, incluso ciò che accade se non viene presa alcuna decisione attiva (a volte indicata come selezione passiva o impostazione "predefinita"). L'architettura delle scelte può ridurre il tempo e la complessità necessari per il processo decisionale, portando a una riduzione del carico cognitivo. Un carico cognitivo inferiore può migliorare le decisioni; un elevato carico cognitivo porta a decisioni peggiori.

Attualmente l'avvio di TPT richiede un processo attivo per selezionare TPT e un processo passivo (trascurando di considerare TPT) per non avviarlo. L'attuale processo attivo richiesto per l'avvio del TPT comprende almeno quattro passaggi: (1) considerare il TPT, (2) valutare i motivi per non iniziare, questo include potenziali preoccupazioni per la tubercolosi non diagnosticata e la presenza di malattia epatica, (3) soppesare i rischi e benefici del TPT, (4) considerare l'adesione del paziente e (5) scrivere la prescrizione del TPT. Questi passaggi richiedono considerazione (carico cognitivo) e tempo. Sia il carico cognitivo che il tempo competono con altre priorità di un incontro clinico complesso. Di conseguenza, i medici possono "rinviare" la considerazione alla "prossima" visita o ricorrere a regole empiriche per giustificare il rinvio o il mancato avvio del TPT. Dato che la stragrande maggioranza dei pazienti ART in Sud Africa trarrebbe beneficio dal TPT, l'uso dell'architettura di scelta che rende il TPT il "predefinito" potrebbe migliorare il processo decisionale del fornitore e aumentare in modo sicuro l'avvio del TPT.

OBIETTIVI DI STUDIO

Gli obiettivi generali di questa proposta sono testare un approccio a basso costo e appropriato al contesto per tradurre la politica TPT in consegna TPT sul campo. I ricercatori stanno proponendo uno studio randomizzato a grappolo (CRT) per misurare l'efficacia di una strategia di avvio TPT basata sull'architettura di scelta rispetto alla prescrizione abituale. Gli investigatori prevedono un aumento sostanziale dell'avvio di TPT, aumentando potenzialmente da circa il 35% al ​​60-80% degli iniziatori di ART. Ciò può essere ottenuto attraverso l'architettura delle scelte e una diminuzione del carico cognitivo. Gli investigatori valuteranno l'efficacia, le misure di implementazione e la consegna a livello di paziente e l'accettabilità per i fornitori.

Gli obiettivi primari di questo studio sono:

1. Per confrontare la proporzione di pazienti che iniziano di recente ART e che iniziano anche TPT tra l'architettura di scelta e i bracci di prescrizione abituali

2. Caratterizzare i processi di implementazione del TPT per braccio di studio, tra cui:

   • Adozione del fornitore
   • Fedeltà
   • Accettabilità del fornitore
   • Intervento manutenzione
   • Carico cognitivo del fornitore della prescrizione di TPT
   • Integrazione del flusso di lavoro della clinica
3. Descrivere le caratteristiche a livello del paziente associate all'avvio del TPT e all'adesione al TPT

Gli obiettivi secondari di questo studio sono:

1. La proporzione di pazienti già in ART che iniziano il TPT
2. La percentuale di pazienti idonei che iniziano di recente l'ART che iniziano anche il TPT
3. La proporzione di pazienti idonei già in ART che iniziano il TPT
4. La percentuale di pazienti che iniziano il TPT e lo interrompono prima del completamento

SIGNIFICATO

La tubercolosi è la principale causa di morte tra le persone con HIV in Sud Africa e in gran parte del mondo. TPT è un approccio collaudato per ridurre la mortalità. Questo studio ha il potenziale per identificare un approccio per aumentare notevolmente la prescrizione di TPT.

METODI

Disegno dello studio:

Questo è uno studio randomizzato a grappolo a livello clinico di una strategia per aumentare la fornitura di cure basate sull'evidenza. Le cliniche saranno randomizzate al braccio della nuova strategia di architettura di scelta o al braccio di prescrizione abituale con un'analisi basata sulla proporzione a livello clinico di TPT iniziata. Questo studio valuterà ulteriormente i risultati dell'implementazione, la teoria sottostante del cambiamento (l'effetto dell'architettura di scelta sul carico cognitivo), le esperienze dei fornitori con la nuova strategia e le esperienze dei pazienti con TPT per braccio di studio.

Ambiente di studio:

La ricerca sarà condotta dall'Unità di ricerca sull'HIV perinatale (PHRU) in due distretti: il distretto di Kenneth Kaunda nella provincia nord-occidentale del Sudafrica e il distretto di Mangaung nella provincia di Free State. Il distretto di Kenneth Kaunda ha una popolazione di 742.000 abitanti ed è servito da 36 cliniche del settore pubblico (cliniche di assistenza primaria e centri sanitari di comunità) che forniscono cure per l'HIV (ART, TPT, trattamento della tubercolosi). Il distretto di Mangaung ha una popolazione di 747.431 abitanti ed è servito da 45 cliniche pubbliche. Entrambi i distretti hanno aree urbane, periurbane e grandi aree rurali. Entrambi i distretti sono anche ambienti con un'elevata prevalenza di HIV e tubercolosi con i quali il team ha molta familiarità, ha un rapporto di lavoro con il Dipartimento della Salute locale e ha completato ricerche precedenti sulla diffusione di tubercolosi e TPT.

Lo studio proposto sarà condotto in 36 cliniche pubbliche che forniscono terapia antiretrovirale (ART). Le cliniche saranno situate nelle aree rurali e periurbane di Kenneth Kaunda e nelle aree urbane e rurali di Mangaung, in particolare intorno a Botshabelo. I ricercatori hanno selezionato queste due aree sulla base di un rapporto di lavoro di lunga data tra il team e il Dipartimento della Salute in queste località e hanno stabilito l'infrastruttura di ricerca PHRU in entrambe le località.

Popolazione studiata:

Lo studio è uno studio randomizzato a grappolo con la randomizzazione a livello clinico e l'esito primario a livello clinico. Il braccio della strategia cerca di migliorare l'erogazione dei servizi prescritti dalle linee guida alla popolazione clinica. Pertanto, le cliniche strategiche potrebbero avere una prescrizione maggiore di TPT e anticipare migliori risultati di salute, ma i pazienti clinici non percepiranno alcuna differenza nella cura né si verificherà alcuna randomizzazione individuale o consenso a livello di paziente per l'esito primario della percentuale di pazienti che ricevono TPT.

Selezione della clinica:

La raccolta dei dati di riferimento sarà completata per una randomizzazione stratificata. Le caratteristiche cliniche chiave utilizzate per la stratificazione saranno misurate durante una valutazione di base all'inizio dello studio nelle cliniche dello studio prima della randomizzazione e includeranno le caratteristiche a livello clinico del volume dei pazienti, del personale e dell'inizio mensile della ART.

Prima della randomizzazione, saranno ottenuti i dati sulla prescrizione di TPT, l'inizio dell'ART, il mantenimento dell'ART e il personale clinico per i 12 mesi precedenti. Questi dati saranno estratti come aggregati mensili dai sistemi di segnalazione clinica elettrica e cartacea. Non verranno estratti dati o identificatori a livello di paziente.

Randomizzazione:

Gli investigatori condurranno una randomizzazione vincolata da covariate per bilanciare, se viene rilevato uno squilibrio, garantendo la validità del processo di randomizzazione. L'implementazione sarà scaglionata nel tempo con ciascuna delle due cliniche dei bracci di intervento abbinate alle cliniche di controllo ai fini dell'avvio contemporaneo dello studio. La randomizzazione avverrà elettronicamente o tramite sorteggio dei nomi con i rappresentanti del Dipartimento della Salute.

Standard del braccio di cura:

L'implementazione standard del TPT prevede che un medico esegua lo screening per la tubercolosi e consideri il TPT per coloro che non hanno una "presunta tubercolosi". I medici nel distretto di studio (e nella maggior parte dei distretti in Sud Africa) hanno ricevuto formazione e ausili per il lavoro per assistere nell'appropriata applicazione dell'algoritmo di avvio TPT. La prescrizione per TPT e ART avviene scrivendo, a mano, la prescrizione nella cartella cartacea del paziente. Nell'ambito di questo studio, tutti i fornitori delle cliniche dello studio avranno accesso al materiale stampato standard del Dipartimento della Salute e alla formazione clinica.

Braccio di implementazione:

Nella strategia di implementazione dell'architettura di scelta, tutti i fornitori di cliniche e farmacisti opt-out saranno formati sull'approccio. L'inquilino fondamentale di questo approccio è che il TPT verrà prescritto con qualsiasi inizio di ART e qualsiasi nuova prescrizione di ART per 3-12 mesi di TPT (aderente alle linee guida attuali) se il TPT non è stato prescritto in precedenza. Ciò sarà facilitato dalla co-prescrizione di ART e TPT. Cioè quando viene prescritta l'ART TPT deve essere prescritto contemporaneamente alla visita clinica.

La prescrizione simultanea sarà facilitata attraverso l'introduzione di un timbro a inchiostro o di un adesivo prestampato da utilizzare per l'inserimento rapido della prescrizione ART insieme a TPT e cotrimossazolo. Questo timbro/adesivo sarà disponibile nelle sale di consultazione e sarà pre-timbrato/applicato dagli archivisti agli archivi al momento del ritiro. Il timbro/bollino per la prescrizione ART, la prescrizione per TPT e per il cotrimossazolo saranno inseriti "automaticamente". L'annullamento attivo di tali prescrizioni (e l'indicazione dei motivi) sarà necessario per non far erogare il TPT.