TB verhindern: Auswahlarchitektur für die TPT-Bereitstellung

HINTERGRUND

HIV-assoziierte Mortalität und TB-Erkrankung in LMIC:

TB ist weltweit die häufigste Todesursache aufgrund eines Infektionserregers. Unter PWH in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC) ist TB die häufigste Todesursache bei PWH. Südafrika ist besonders von der Syndemie von HIV und TB betroffen, mit einer geschätzten HIV-Prävalenz im Jahr 2017 von 7,2 Millionen und einer TB-Inzidenz von 567/100.000 Einwohnern mit über 60 % der TB-Fälle unter PWH. 2017 gab es in Südafrika schätzungsweise 78.000 Todesfälle durch Tuberkulose; 56.000 der Todesfälle unter PWH. Die Ergebnisse der Forschergruppe deuten darauf hin, dass dies wahrscheinlich eine Unterschätzung der wahren TB-Erkrankung und der TB-bedingten Sterblichkeit ist.

Die TB-Präventionstherapie reduziert die TB-Erkrankung und -Sterblichkeit:

In den letzten 30 Jahren war bekannt, dass Isoniazid-basiertes TPT das TB-Risiko bei PWH reduziert. Mehrere Studien haben diesen Befund in der Folge bestätigt und verstärkt. Nach Kohortenstudien, die vom Forscherteam in Südafrika und Brasilien durchgeführt wurden und eine deutliche Verringerung der TB-Inzidenz bei PWH zeigten, haben klinische Studien zur vorbeugenden Isoniazid-Therapie eine bis zu 70 %ige Verringerung der TB-Inzidenz bei PWH gemeldet.

Die aktuelle Lieferung von TPT an PWH ist anämisch:

Trotz der Beweise und Richtlinien, die TPT unterstützen, ist die derzeitige Verabreichung von TPT anämisch. Berichte aus Südafrika (und vorläufige Daten von Mitgliedern dieses Untersuchungsteams) haben beobachtet, dass zwischen 14 % und 35 % der infrage kommenden Patienten TPT verschrieben bekommen. Andere Länder in Subsahara-Afrika weisen eine ähnlich niedrige Initiationsrate auf. Im Jahr 2017 lag die TPT-Initiierung, wie im Global TB Report 2018 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) berichtet, in afrikanischen Ländern mit hoher Belastung zwischen 1 und 53 %. Südafrika meldet höhere TPT-Initiierungsraten im Vergleich zum Rest des Kontinents, aber die Fortschritte haben ein Plateau erreicht und die aktuellen Initiierungsniveaus reichen nicht aus, um eine Wirkung zu erzielen.

Aktuelle Hindernisse für die TPT-Lieferung:

Schlüsselfaktoren, die zu einer niedrigen TPT-Initiierung führen, sind (1) mangelndes Vertrauen des Anbieters in den endgültigen Ausschluss aktiver TB, (2) Bedenken hinsichtlich der Zunahme von arzneimittelresistenter TB, (3) Verständnis eines angemessenen Screenings auf TB-Erkrankungen, (4) Bedenken hinsichtlich medikamenten- induzierte Leberschädigung (DILI), (5) die Komplexität der Verschreibungsrichtlinien, (6) falsche Vorstellungen darüber, welche Patienten davon profitieren könnten, (7) den Nutzen von TPT nicht verstanden, (8) die Annahme, dass Patienten sich nicht an TPT halten werden, und ( 9) die erhöhte Arbeitsbelastung der TPT-Initiierung. Alle diese Faktoren tragen zur kognitiven Belastung der TPT-Initiierung bei, einige tragen auch zur Arbeitsbelastung bei. Fehlbestände bei Arzneimitteln haben in manchen Umgebungen auch ein Hindernis für die Einleitung dargestellt.

Wahlarchitektur und TPT-Bereitstellung:

Die Entscheidungsarchitektur ist ein verhaltensökonomischer Ansatz, der verwendet wird, um die Entscheidungsfindung zu verbessern. Die Auswahlarchitektur umfasst die bewusste Überlegung, wie Optionen präsentiert werden und was aus jeder Option folgt, einschließlich dessen, was passiert, wenn keine aktive Entscheidung getroffen wird (manchmal als passive Auswahl oder „Standardeinstellung“ bezeichnet). Die Entscheidungsarchitektur kann die für die Entscheidungsfindung erforderliche Zeit und Komplexität reduzieren, was zu einer Verringerung der kognitiven Belastung führt. Eine geringere kognitive Belastung kann Entscheidungen verbessern; Eine hohe kognitive Belastung führt zu schlechteren Entscheidungen.

Gegenwärtig erfordert die TPT-Initiierung einen aktiven Prozess, um TPT auszuwählen, und einen passiven Prozess (wobei die Berücksichtigung von TPT vernachlässigt wird), um nicht zu initiieren. Der derzeitige aktive Prozess, der für die TPT-Initiierung erforderlich ist, umfasst mindestens vier Schritte: (1) TPT in Betracht ziehen, (2) Gründe für die Nichtinitiierung bewerten, dazu gehören potenzielle Bedenken hinsichtlich nicht diagnostizierter TB und des Vorhandenseins einer Lebererkrankung, (3) Risiken abwägen und Vorteile von TPT, (4) erwägen die Patientenadhärenz und (5) schreiben das TPT-Rezept. Diese Schritte erfordern Überlegung (kognitive Belastung) und Zeit. Sowohl die kognitive Belastung als auch die Zeit konkurrieren mit anderen Prioritäten einer komplexen klinischen Begegnung. Infolgedessen können Kliniker die Erwägung auf den „nächsten“ Besuch „aufschieben“ oder auf Faustregeln zurückgreifen, um das Aufschieben oder Nichteinleiten einer TPT zu rechtfertigen. Angesichts der Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der ART-Patienten in Südafrika von TPT profitieren würde, könnte die Verwendung einer Entscheidungsarchitektur, die TPT zum „Standard“ macht, die Entscheidungsfindung des Anbieters verbessern und die TPT-Initiierung sicher erhöhen.

LERNZIELE

Die übergeordneten Ziele dieses Vorschlags bestehen darin, einen kostengünstigen und kontextgerechten Ansatz zur Umsetzung der TPT-Richtlinie in die TPT-Bereitstellung vor Ort zu testen. Die Forscher schlagen eine Cluster-randomisierte Studie (CRT) vor, um die Wirksamkeit einer TPT-Initiierungsstrategie auf der Grundlage einer Entscheidungsarchitektur im Vergleich zur üblichen Verschreibung zu messen. Die Ermittler gehen von einem erheblichen Anstieg der TPT-Initiierung aus, möglicherweise von etwa 35 % auf 60-80 % der ART-Initiatoren. Dies kann durch Wahlarchitektur und eine Verringerung der kognitiven Belastung erreicht werden. Die Ermittler werden die Wirksamkeit, Umsetzungsmaßnahmen und die Bereitstellung auf Patientenebene sowie die Akzeptanz für Anbieter bewerten.

Die Hauptziele dieser Studie sind:

1. Um den Anteil der Patienten zu vergleichen, die neu mit ART beginnen und auch eine TPT zwischen der Wahlarchitektur und den üblichen Verschreibungsarmen einleiten

2. Um die Prozesse der TPT-Implementierung nach Studienarm zu charakterisieren, einschließlich:

   • Anbieterakzeptanz
   • Treue
   • Anbieterakzeptanz
   • Intervention Wartung
   • Kognitive Belastung des Anbieters durch TPT-Verschreibung
   • Integration in Klinik-Workflows
3. Beschreibung der Merkmale auf Patientenebene, die mit der Einleitung einer TPT und der Einhaltung der TPT verbunden sind

Die sekundären Ziele dieser Studie sind:

1. Der Anteil der Patienten, die bereits eine ART erhalten und eine TPT einleiten
2. Der Anteil geeigneter Patienten, die neu mit ART beginnen und auch mit TPT beginnen
3. Der Anteil geeigneter Patienten, die bereits eine ART erhalten und eine TPT beginnen
4. Der Anteil der Patienten, die mit TPT beginnen und TPT vor Abschluss abbrechen

BEDEUTUNG

TB ist die häufigste Todesursache bei Menschen mit HIV in Südafrika und weiten Teilen der Welt. TPT ist ein bewährter Ansatz zur Reduzierung der Sterblichkeit. Diese Studie hat das Potenzial, einen Ansatz zu identifizieren, um die Verschreibung von TPT deutlich zu erhöhen.

METHODEN

Studiendesign:

Dies ist eine Cluster-randomisierte Studie auf klinischer Ebene zu einer Strategie zur Verbesserung der Bereitstellung einer evidenzbasierten Versorgung. Die Kliniken werden randomisiert dem Arm mit der Novel-Choice-Architecture-Strategie oder dem Arm mit der üblichen Verschreibung zugeteilt, wobei die Analyse auf dem Anteil der TPT auf Klinikebene basiert, der eingeleitet wurde. Diese Studie wird die Implementierungsergebnisse, die zugrunde liegende Theorie der Veränderung (die Auswirkung der Entscheidungsarchitektur auf die kognitive Belastung), die Erfahrungen der Anbieter mit der neuartigen Strategie und die Erfahrungen der Patienten mit TPT nach Studienarm weiter bewerten.

Studieneinstellung:

Die Forschung wird von der Perinatal HIV Research Unit (PHRU) in zwei Distrikten durchgeführt: dem Distrikt Kenneth Kaunda in der Nordwestprovinz Südafrikas und dem Distrikt Mangaung in der Provinz Free State. Der Distrikt Kenneth Kaunda hat 742.000 Einwohner und wird von 36 öffentlichen Kliniken (Kliniken der Grundversorgung und kommunalen Gesundheitszentren) versorgt, die HIV-Versorgung (ART, TPT, TB-Behandlung) anbieten. Der Bezirk Mangaung hat 747.431 Einwohner und wird von 45 öffentlichen Kliniken versorgt. Beide Bezirke haben städtische, stadtnahe und große ländliche Gebiete. Beide Distrikte sind auch Gebiete mit hoher HIV- und TB-Prävalenz, mit denen das Team sehr vertraut ist, eine Arbeitsbeziehung mit dem örtlichen Gesundheitsministerium hat und frühere Untersuchungen zur TB- und TPT-Verabreichung abgeschlossen hat.

Die vorgeschlagene Studie wird in 36 öffentlichen Kliniken durchgeführt, die eine antiretrovirale Therapie (ART) anbieten. Kliniken werden in ländlichen und stadtnahen Gebieten in Kenneth Kaunda und in städtischen und ländlichen Gebieten von Mangaung, insbesondere in der Umgebung von Botshabelo, angesiedelt. Die Ermittler wählten diese beiden Bereiche auf der Grundlage einer langjährigen Arbeitsbeziehung zwischen dem Team und dem Gesundheitsministerium an diesen Standorten aus und errichteten an beiden Standorten eine PHRU-Forschungsinfrastruktur.

Studienpopulation:

Die Studie ist eine Cluster-randomisierte Studie mit der Randomisierung auf klinischer Ebene und dem primären Endpunkt auf klinischer Ebene. Der Strategiearm zielt darauf ab, die Bereitstellung von leitlinienpflichtigen Dienstleistungen für die Klinikpopulation zu verbessern. Daher verschreiben die Strategiekliniken möglicherweise häufiger TPT und erwarten verbesserte Gesundheitsergebnisse, aber Klinikpatienten werden keine Unterschiede in der Versorgung wahrnehmen, noch wird es zu einer individuellen Randomisierung oder Zustimmung auf Patientenebene für das primäre Ergebnis des Anteils der Patienten kommen, die TPT erhalten.

Klinikauswahl:

Die Erhebung von Ausgangsdaten wird für eine stratifizierte Randomisierung abgeschlossen. Die für die Stratifizierung verwendeten Schlüsselmerkmale der Klinik werden während einer Baseline-Beurteilung vor Studienbeginn in den Studienkliniken vor der Randomisierung gemessen und umfassen Merkmale auf Klinikebene in Bezug auf Patientenvolumen, Personal und monatliche ART-Initiierung.

Vor der Randomisierung werden Daten zur TPT-Verschreibung, ART-Initiierung, ART-Aufrechterhaltung und Klinikpersonal für die letzten 12 Monate erhoben. Diese Daten werden als monatliche Aggregate aus elektrischen und Papier-Klinikberichtssystemen abstrahiert. Es werden keine Daten oder Kennungen auf Patientenebene abstrahiert.

Randomisierung:

Die Ermittler führen eine durch Kovariaten eingeschränkte Randomisierung zum Ausgleich durch, wenn ein Ungleichgewicht festgestellt wird, um die Gültigkeit des Randomisierungsprozesses sicherzustellen. Die Durchführung erfolgt zeitlich gestaffelt, wobei jeweils zwei Kliniken aus den Interventionsarmen mit Kontrollkliniken zwecks zeitgleicher Studieninitiierung abgestimmt werden. Die Randomisierung erfolgt entweder elektronisch oder durch Ziehung von Namen mit Vertretern des Gesundheitsministeriums.

Behandlungsstandard Arm:

Die Standard-TPT-Implementierung sieht vor, dass ein Kliniker auf TB untersucht und TPT für diejenigen in Betracht zieht, die keine "mutmaßliche TB" haben. Kliniker im Studienbezirk (und den meisten Bezirken in Südafrika) haben Schulungen und Arbeitshilfen erhalten, um bei der angemessenen Anwendung des TPT-Einleitungsalgorithmus zu helfen. Die Verschreibung für TPT und ART erfolgt durch handschriftliches Schreiben der Verschreibung in die Papierakte des Patienten. Als Teil dieser Studie haben alle Anbieter von Studienkliniken Zugang zu Standarddruckmaterialien des Gesundheitsministeriums und klinischen Schulungen.

Implementierungsarm:

In der Umsetzungsstrategie der Wahlarchitektur werden alle Anbieter von Opt-out-Kliniken und Apothekern in diesem Ansatz geschult. Der Grundgedanke dieses Ansatzes ist, dass TPT bei jeder ART-Initiierung und jeder ART-Neuverschreibung für 3-12 Monate TPT (in Übereinstimmung mit den aktuellen Richtlinien) verschrieben wird, wenn TPT nicht zuvor verschrieben wurde. Dies wird durch die gleichzeitige Verschreibung von ART und TPT erleichtert. Das ist, wenn ART verschrieben wird. TPT soll gleichzeitig mit dem Klinikbesuch verschrieben werden.

Die gleichzeitige Verschreibung wird durch die Einführung eines Tintenstempels oder eines vorgedruckten Aufklebers zur schnellen Eingabe der ART-Verschreibung zusammen mit TPT und Cotrimoxazol erleichtert. Dieser Stempel/Aufkleber wird in den Sprechzimmern ausliegen und wird von den Archivaren beim Abruf auf den Akten vorgestempelt/angebracht. Der Stempel/Aufkleber für das ART-Rezept, das Rezept für TPT und für Cotrimoxazol wird „automatisch“ mitgeliefert. Das aktive Stornieren dieser Rezepte (und Angabe der Gründe) ist erforderlich, um TPT nicht ausgeben zu lassen.