Prevent TB: arquitectura de elección para la entrega de TPT

FONDO

Mortalidad asociada al VIH y enfermedad de tuberculosis en LMIC:

La tuberculosis es la principal causa de muerte por un agente infeccioso en todo el mundo. Entre las PWH en países de ingresos bajos y medianos (LMIC), la TB representa la principal causa de mortalidad entre las PWH. Sudáfrica se ve particularmente afectada por la sindemia del VIH y la TB con una prevalencia estimada del VIH en 2017 de 7,2 millones y una incidencia de TB de 567/100 000 habitantes con más del 60 % de los casos de TB entre las PWH. Se estima que hubo 78 000 muertes por tuberculosis en Sudáfrica en 2017; 56.000 de las muertes entre PWH. Los hallazgos del grupo de investigadores sugieren que es probable que esto sea una subestimación de la verdadera enfermedad de TB y la mortalidad relacionada con la TB.

La terapia preventiva de la TB reduce la enfermedad y la mortalidad por TB:

Durante los últimos 30 años se ha sabido que la TPT basada en isoniazida reduce el riesgo de TB entre las PWH. Múltiples estudios han confirmado y fortalecido posteriormente este hallazgo. Luego de estudios de cohortes realizados en Sudáfrica y Brasil por el equipo de investigadores que mostraron reducciones marcadas en la incidencia de TB para PWH, los ensayos clínicos de terapia preventiva con isoniazida informaron una reducción de hasta un 70 % en la incidencia de TB entre PWH.

La entrega actual de TPT a PWH es anémica:

A pesar de la evidencia y las pautas que respaldan la TPT, la administración actual de TPT es anémica. Los informes de Sudáfrica (y los datos preliminares de los miembros de este equipo de investigación) han observado que entre el 14 % y el 35 % de los pacientes elegibles reciben TPT. Otros países del África subsahariana tienen una iniciación igualmente baja. En 2017, el inicio de TPT, según lo informado en el Informe mundial de TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2018, osciló entre 1 y 53 % para los países africanos con alta carga. Sudáfrica informa tasas más altas de iniciación de TPT en comparación con el resto del continente, pero el progreso se ha estancado y los niveles actuales de iniciación son insuficientes para el impacto.

Barreras actuales para la entrega de TPT:

Los factores clave que conducen a un inicio bajo de TPT son (1) la falta de confianza del proveedor para descartar definitivamente la TB activa, (2) las preocupaciones sobre el aumento de la TB resistente a los medicamentos, (3) la comprensión de la detección adecuada de la enfermedad de TB, (4) las preocupaciones sobre la TB activa. lesión hepática inducida (DILI), (5) la complejidad de las pautas de prescripción, (6) percepciones erróneas con respecto a qué pacientes pueden beneficiarse, (7) no comprender el beneficio de la TPT, (8) suponer que los pacientes no cumplirán con la TPT, y ( 9) el aumento de la carga de trabajo de la iniciación de TPT. Todos estos factores contribuyen a la carga cognitiva del inicio de TPT, algunos también se suman a la carga de trabajo. El desabastecimiento de medicamentos en algunos entornos también ha representado una barrera para el inicio.

Arquitectura de elección y entrega de TPT:

La arquitectura de elección es un enfoque de economía del comportamiento que se utiliza para mejorar la toma de decisiones. La arquitectura de elección implica una consideración deliberada de cómo se presentan las opciones y lo que se sigue de cada opción, incluido lo que sucede si no se toma una decisión activa (a veces denominada selección pasiva o configuración "predeterminada"). La arquitectura de elección puede reducir el tiempo y la complejidad necesarios para la toma de decisiones, lo que conduce a una reducción de la carga cognitiva. Una menor carga cognitiva puede mejorar las decisiones; una alta carga cognitiva conduce a decisiones más pobres.

Actualmente, la iniciación de TPT requiere un proceso activo para seleccionar TPT y un proceso pasivo (sin considerar TPT) para no iniciar. El proceso activo actual requerido para el inicio de TPT incluye al menos cuatro pasos: (1) considerar TPT, (2) evaluar las razones para no iniciar, esto incluye preocupaciones potenciales sobre TB no diagnosticada y la presencia de enfermedad hepática, (3) sopesar los riesgos y beneficios de TPT, (4) considerar la adherencia del paciente y (5) escribir la prescripción de TPT. Estos pasos requieren consideración (carga cognitiva) y tiempo. Tanto la carga cognitiva como el tiempo compiten con otras prioridades de un encuentro clínico complejo. Como resultado, los médicos pueden "aplazar" la consideración para la "próxima" visita o recurrir a reglas generales para justificar el aplazamiento o no inicio de la TPT. Dado que la gran mayoría de los pacientes de ART en Sudáfrica se beneficiarían de la TPT, el uso de una arquitectura de elección que haga de la TPT el "predeterminado" podría mejorar la toma de decisiones del proveedor y aumentar de forma segura el inicio de la TPT.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Los objetivos generales de esta propuesta son probar un enfoque adecuado al contexto y de bajo costo para traducir la política de TPT en una entrega de TPT sobre el terreno. Los investigadores proponen un ensayo aleatorizado por grupos (CRT) para medir la eficacia de una estrategia de inicio de TPT basada en una arquitectura de elección frente a la prescripción habitual. Los investigadores anticipan un aumento sustancial en el inicio de TPT, aumentando potencialmente de aproximadamente el 35% al ​​60-80% de los iniciadores de ART. Esto se puede lograr a través de la arquitectura de elección y una disminución de la carga cognitiva. Los investigadores evaluarán la eficacia, las medidas de implementación y la entrega a nivel del paciente y la aceptabilidad de los proveedores.

Los objetivos principales de este estudio son:

1. Comparar la proporción de pacientes que inician TARV que también inician TPT entre la arquitectura de elección y los brazos de prescripción habituales

2. Caracterizar los procesos de implementación de TPT por brazo de estudio incluyendo:

   • Adopción de proveedores
   • Fidelidad
   • Aceptabilidad del proveedor
   • Mantenimiento de intervención
   • Carga cognitiva del proveedor de la prescripción de TPT
   • Integración del flujo de trabajo de la clínica
3. Describir las características a nivel del paciente asociadas con el inicio de la TPT y la adherencia a la TPT

Los objetivos secundarios de este estudio son:

1. La proporción de pacientes que ya están en TAR que inician TPT
2. La proporción de pacientes elegibles que recién comienzan el TAR y que también inician el TPT
3. La proporción de pacientes elegibles que ya están en TAR que inician TPT
4. La proporción de pacientes que inician la TPT y la interrumpen antes de completarla

SIGNIFICADO

La tuberculosis es la principal causa de muerte entre las personas con VIH en Sudáfrica y gran parte del mundo. TPT es un enfoque probado para reducir la mortalidad. Este estudio tiene el potencial de identificar un enfoque para aumentar notablemente la prescripción de TPT.

MÉTODOS

Diseño del estudio:

Este es un ensayo aleatorizado por conglomerados a nivel clínico de una estrategia para aumentar la prestación de atención basada en la evidencia. Las clínicas se asignarán al azar al brazo de estrategia de arquitectura de elección novedosa o al brazo de prescripción habitual con un análisis basado en la proporción de TPT iniciada a nivel clínico. Este estudio evaluará aún más los resultados de la implementación, la teoría de cambio subyacente (el efecto de la arquitectura de elección en la carga cognitiva), las experiencias de los proveedores con la nueva estrategia y las experiencias de los pacientes con TPT por grupo de estudio.

Entorno de estudio:

La investigación será realizada por la Unidad de Investigación del VIH Perinatal (PHRU) en dos distritos: el distrito de Kenneth Kaunda en la Provincia del Noroeste de Sudáfrica y el Distrito de Mangaung en la Provincia del Estado Libre. El distrito de Kenneth Kaunda tiene una población de 742.000 habitantes y cuenta con 36 clínicas del sector público (clínicas de atención primaria y centros de salud comunitarios) que brindan atención del VIH (TAR, TPT, tratamiento de la TB). El distrito de Mangaung tiene una población de 747.431 habitantes y cuenta con 45 clínicas públicas. Ambos distritos tienen áreas urbanas, periurbanas y grandes áreas rurales. Ambos distritos también son entornos con alta prevalencia de VIH y TB con los que el equipo está muy familiarizado, tiene una relación de trabajo con el Departamento de Salud local y ha completado investigaciones previas sobre la entrega de TB y TPT.

El estudio propuesto se llevará a cabo en 36 clínicas públicas que brindan terapia antirretroviral (TAR). Las clínicas estarán ubicadas en áreas rurales y periurbanas en Kenneth Kaunda y áreas urbanas y rurales de Mangaung, especialmente alrededor de Botshabelo. Los investigadores seleccionaron estas dos áreas en base a una relación de trabajo de larga data entre el equipo y el Departamento de Salud en estos lugares y establecieron la infraestructura de investigación de PHRU en ambos lugares.

Población de estudio:

El estudio es un ensayo aleatorizado por conglomerados con la aleatorización a nivel clínico y el resultado primario a nivel clínico. El brazo de la estrategia busca mejorar la prestación de los servicios exigidos por las directrices a la población de la clínica. Por lo tanto, las clínicas de la estrategia pueden tener una mayor prescripción de TPT y anticipar mejores resultados de salud, pero los pacientes de la clínica no percibirán ninguna diferencia en la atención ni se producirá ninguna aleatorización individual o consentimiento a nivel del paciente para el resultado primario de la proporción de pacientes que reciben TPT.

Selección de clínica:

La recopilación de datos de referencia se completará para una aleatorización estratificada. Las características clínicas clave utilizadas para la estratificación se medirán durante una evaluación de referencia previa al inicio del estudio en las clínicas del estudio antes de la aleatorización e incluirán características clínicas de volumen de pacientes, personal e inicio mensual de TAR.

Antes de la aleatorización, se obtendrán datos sobre la prescripción de TPT, el inicio del TAR, el mantenimiento del TAR y el personal de la clínica para los 12 meses anteriores. Estos datos se extraerán como agregados mensuales de los sistemas de informes clínicos electrónicos y en papel. No se extraerán identificadores ni datos a nivel de paciente.

Aleatorización:

Los investigadores realizarán una aleatorización restringida por covariables para equilibrar, si se detecta un desequilibrio, asegurando la validez del proceso de aleatorización. La implementación se escalonará con el tiempo con cada una de las dos clínicas de los brazos de intervención emparejadas con las clínicas de control con el fin de iniciar el estudio al mismo tiempo. La aleatorización ocurrirá ya sea electrónicamente o mediante sorteo de nombres con representantes del Departamento de Salud.

Brazo de atención estándar:

La implementación estándar de TPT es que un médico evalúe la TB y considere la TPT para aquellos que no tienen "presunción de TB". Los médicos del distrito de estudio (y la mayoría de los distritos de Sudáfrica) han recibido capacitación y ayudas laborales para ayudar en la aplicación adecuada del algoritmo de inicio de TPT. La prescripción de TPT y ART se realiza escribiendo a mano la prescripción en el expediente en papel del paciente. Como parte de este estudio, todos los proveedores de las clínicas del estudio tendrán acceso a material impreso y capacitación clínica estándar del Departamento de Salud.

Brazo de implementación:

En la estrategia de implementación de la arquitectura de elección, todos los proveedores clínicos y farmacéuticos de exclusión voluntaria recibirán capacitación sobre el enfoque. El principio fundamental de este enfoque es que la TPT se prescribirá con cualquier inicio de TAR y cualquier nueva prescripción de TAR durante 3 a 12 meses de TPT (según las pautas actuales) si la TPT no se ha prescrito previamente. Esto se facilitará mediante la prescripción conjunta de TAR y TPT. Es entonces cuando se receta TAR TPT debe recetarse en el mismo momento de la visita a la clínica.

La prescripción simultánea se facilitará mediante la introducción de un sello de tinta o adhesivo preimpreso para introducir rápidamente la prescripción de TAR junto con TPT y cotrimoxazol. Este sello/pegatina estará disponible en las salas de consulta y los empleados del archivo sellarán/aplicarán previamente a los archivos cuando se recuperen. Se incluirá "automáticamente" el sello/pegatina de prescripción de TAR, la prescripción de TPT y de cotrimoxazol. Será necesaria la cancelación activa de estas recetas (e indicar los motivos) para no dispensar TPT.