Prevenir TB: Arquitetura de escolha para entrega de TPT

FUNDO

Mortalidade associada ao HIV e tuberculose em países de baixa e média renda:

A tuberculose é a principal causa de morte por agente infeccioso em todo o mundo. Entre as PWH em países de baixa e média renda (LMIC), a TB representa a principal causa de mortalidade entre as PWH. A África do Sul é particularmente afetada pela sindemia de HIV e TB, com uma prevalência estimada de HIV em 2017 de 7,2 milhões e incidência de TB de 567/100.000 habitantes, com mais de 60% dos casos de TB entre PWH. Houve cerca de 78.000 mortes por tuberculose na África do Sul em 2017; 56.000 das mortes entre PWH. Os resultados do grupo de investigadores sugerem que esta é provavelmente uma subestimação da verdadeira tuberculose e da mortalidade relacionada com a tuberculose.

A terapia preventiva da tuberculose reduz a doença e a mortalidade por tuberculose:

Nos últimos 30 anos, a TPT à base de isoniazida tem sido conhecida por reduzir o risco de TB entre as HPV. Vários estudos subsequentemente confirmaram e fortaleceram esse achado. Após estudos de coorte conduzidos na África do Sul e no Brasil pela equipe de pesquisadores que mostraram reduções acentuadas na incidência de TB para HPV, os ensaios clínicos de terapia preventiva com isoniazida relataram uma redução de até 70% na incidência de TB entre PCH.

A distribuição atual de TPT para PWH é anêmica:

Apesar das evidências e diretrizes que apoiam o TPT, a administração atual do TPT é anêmica. Relatórios da África do Sul (e dados preliminares de membros desta equipe de investigação) observaram que entre 14% e 35% dos pacientes elegíveis recebem prescrição de TPT. Outros países da África subsaariana têm uma iniciação igualmente baixa. Em 2017, o início da TPT, conforme relatado no Relatório Global de TB da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2018, variou de 1 a 53% para os países africanos com alta carga. A África do Sul relata taxas mais altas de iniciação de TPT em comparação com o resto do continente, mas o progresso estagnou e os níveis atuais de iniciação são insuficientes para causar impacto.

Barreiras atuais para a entrega de TPT:

Os principais fatores que levam ao baixo início do TPT são (1) falta de confiança do provedor em descartar definitivamente a tuberculose ativa, (2) preocupações sobre o aumento da resistência aos medicamentos, (3) compreensão da triagem apropriada para a doença da tuberculose, (4) preocupações com a medicação lesão hepática induzida (DILI), (5) a complexidade das diretrizes de prescrição, (6) percepções errôneas sobre quais pacientes podem se beneficiar, (7) não entender o benefício do TPT, (8) suposição de que os pacientes não aderirão ao TPT e ( 9) o aumento da carga de trabalho do início do TPT. Todos esses fatores contribuem para a carga cognitiva do início do TPT, alguns também aumentam a carga de trabalho. A falta de estoque de medicamentos em alguns locais também representou uma barreira para a iniciação.

Arquitetura de escolha e entrega TPT:

A arquitetura de escolha é uma abordagem de economia comportamental usada para melhorar a tomada de decisões. A arquitetura de escolha envolve a consideração deliberada de como as opções são apresentadas e o que se segue de cada opção, incluindo o que acontece se nenhuma decisão ativa for tomada (às vezes chamada de seleção passiva ou configuração "padrão"). A arquitetura de escolha pode reduzir o tempo e a complexidade necessários para a tomada de decisão levando a uma redução na carga cognitiva. Menor carga cognitiva pode melhorar as decisões; alta carga cognitiva leva a decisões mais pobres.

Atualmente, a iniciação do TPT requer um processo ativo para selecionar o TPT e um processo passivo (negligenciando considerar o TPT) para não iniciar. O processo ativo atual necessário para o início da TPT inclui pelo menos quatro etapas: (1) considerar a TPT, (2) avaliar as razões para não iniciar, isso inclui possíveis preocupações com TB não diagnosticada e a presença de doença hepática, (3) pesar os riscos e benefícios da TPT, (4) considerar a adesão do paciente e (5) escrever a prescrição da TPT. Essas etapas requerem consideração (carga cognitiva) e tempo. Tanto a carga cognitiva quanto o tempo competem com outras prioridades de um encontro clínico complexo. Como resultado, os médicos podem "adiar" a consideração para a "próxima" visita ou recorrer a regras práticas para justificar o adiamento ou não iniciar o TPT. Dado que a grande maioria dos pacientes de TARV na África do Sul se beneficiaria do TPT, o uso da arquitetura de escolha tornando o TPT o "padrão" poderia melhorar a tomada de decisão do provedor e aumentar com segurança o início do TPT.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Os objetivos gerais desta proposta são testar uma abordagem de baixo custo e apropriada ao contexto para traduzir a política de TPT em entrega de TPT no local. Os investigadores estão propondo um estudo randomizado por cluster (CRT) para medir a eficácia de uma estratégia de iniciação de TPT baseada em arquitetura de escolha versus a prescrição usual. Os investigadores antecipam um aumento substancial no início do TPT, aumentando potencialmente de aproximadamente 35% para 60-80% dos iniciadores de ART. Isso pode ser alcançado por meio de uma arquitetura de escolha e uma diminuição na carga cognitiva. Os investigadores avaliarão a eficácia, as medidas de implementação e a entrega e aceitabilidade no nível do paciente para os provedores.

Os objetivos primordiais deste estudo são:

1. Comparar a proporção de pacientes recém-iniciando TARV também iniciando TPT entre a arquitetura de escolha e os braços de prescrição usuais

2. Caracterizar os processos de implementação do TPT por braço de estudo, incluindo:

   • Adoção do provedor
   • Fidelidade
   • aceitabilidade do provedor
   • Manutenção de intervenção
   • Carga cognitiva do provedor de prescrição de TPT
   • Integração do fluxo de trabalho da clínica
3. Descrever as características do nível do paciente associadas ao início do TPT e à adesão ao TPT

Os objetivos secundários deste estudo são:

1. A proporção de pacientes já em TARV iniciando TPT
2. A proporção de pacientes elegíveis recém-iniciando TARV também iniciando TPT
3. A proporção de pacientes elegíveis já em TARV iniciando TPT
4. A proporção de pacientes que iniciam o TPT e descontinuam o TPT antes da conclusão

SIGNIFICADO

A tuberculose é a principal causa de morte entre as pessoas com HIV na África do Sul e em grande parte do mundo. TPT é uma abordagem comprovada para reduzir a mortalidade. Este estudo tem o potencial de identificar uma abordagem para aumentar acentuadamente a prescrição de TPT.

MÉTODOS

Design de estudo:

Este é um estudo randomizado de cluster em nível clínico de uma estratégia para aumentar a prestação de cuidados baseados em evidências. As clínicas serão randomizadas para o braço de estratégia de arquitetura de nova escolha ou braço de prescrição usual com análise baseada na proporção clínica de TPT iniciada. Este estudo avaliará ainda mais os resultados da implementação, a teoria subjacente da mudança (o efeito da arquitetura de escolha na carga cognitiva), as experiências do provedor com a nova estratégia e as experiências do paciente com TPT por braço de estudo.

Ambiente de estudo:

A pesquisa será conduzida pela Perinatal HIV Research Unit (PHRU) em dois distritos: o distrito de Kenneth Kaunda na Província do Noroeste da África do Sul e o Distrito de Mangaung na Província de Free State. O distrito de Kenneth Kaunda tem uma população de 742.000 habitantes e é servido por 36 clínicas do setor público (clínicas de cuidados primários e centros comunitários de saúde) que fornecem cuidados de HIV (ART, TPT, tratamento de TB). O distrito de Mangaung tem uma população de 747.431 habitantes e é atendido por 45 clínicas públicas. Ambos os distritos têm áreas urbanas, periurbanas e grandes áreas rurais. Ambos os distritos também são locais com alta prevalência de HIV e TB com os quais a equipe está muito familiarizada, tem uma relação de trabalho com o Departamento de Saúde local e concluiu pesquisas anteriores sobre TB e distribuição de TPT.

O estudo proposto será realizado em 36 clínicas públicas que oferecem terapia antirretroviral (ART). As clínicas estarão localizadas em áreas rurais e periurbanas em Kenneth Kaunda e áreas urbanas e rurais de Mangaung, especialmente em torno de Botshabelo. Os investigadores selecionaram essas duas áreas com base em uma relação de trabalho de longa data entre a equipe e o Departamento de Saúde nesses locais e estabeleceram a infraestrutura de pesquisa do PHRU em ambos os locais.

População do estudo:

O estudo é um estudo randomizado de cluster com a randomização no nível clínico e o desfecho primário no nível clínico. O braço de estratégia busca melhorar a prestação de serviços exigidos por diretrizes para a população clínica. Assim, a estratégia clínica pode ter maior prescrição de TPT e melhores resultados de saúde antecipados, mas os pacientes clínicos não perceberão nenhuma diferença no atendimento, nem haverá qualquer randomização individual ou consentimento em nível de paciente para o resultado primário da proporção de pacientes que recebem TPT.

Seleção da clínica:

A coleta de dados de linha de base será concluída para uma randomização estratificada. As principais características clínicas usadas para estratificação serão medidas durante uma avaliação inicial pré-início do estudo nas clínicas do estudo antes da randomização e incluirão características clínicas de volume de pacientes, equipe e início mensal de ART.

Antes da randomização, os dados sobre a prescrição de TPT, início da ART, manutenção da ART e equipe clínica serão obtidos nos 12 meses anteriores. Esses dados serão extraídos como agregados mensais de sistemas de relatórios clínicos elétricos e em papel. Nenhum dado ou identificador de nível de paciente será abstraído.

Randomization:

Os investigadores conduzirão uma randomização restrita por covariáveis ​​para equilibrar, se um desequilíbrio for detectado, garantindo a validade do processo de randomização. A implementação será escalonada ao longo do tempo com cada uma das duas clínicas dos braços de intervenção combinadas com as clínicas de controle para fins de início do estudo contemporâneo. A randomização ocorrerá eletronicamente ou por meio de sorteio de nomes com representantes do Departamento de Saúde.

Padrão de braço de atendimento:

A implementação padrão do TPT é para um clínico rastrear a TB e considerar o TPT para aqueles que não têm "TB presumível". Os médicos no distrito de estudo (e na maioria dos distritos na África do Sul) receberam treinamento e auxiliares de trabalho para auxiliar na aplicação apropriada do algoritmo de iniciação TPT. A prescrição de TPT e ART é feita por escrito, à mão, a prescrição no prontuário do paciente. Como parte deste estudo, todos os provedores de clínicas do estudo terão acesso ao material impresso padrão do Departamento de Saúde e treinamento clínico.

Braço de implementação:

Na estratégia de implementação da arquitetura de escolha, todos os provedores de clínicas e farmacêuticos opt-out serão treinados na abordagem. O inquilino fundamental desta abordagem é que o TPT será prescrito com qualquer início de ART e qualquer nova prescrição de ART por 3-12 meses de TPT (de acordo com as diretrizes atuais) se o TPT não tiver sido prescrito anteriormente. Isso será facilitado pela co-prescrição de ART e TPT. É quando o ART está sendo prescrito TPT deve ser prescrito ao mesmo tempo da visita clínica.

A prescrição simultânea será facilitada pela introdução de um carimbo de tinta ou adesivo pré-impresso a ser utilizado para entrada rápida da prescrição de TARV junto com TPT e cotrimoxazol. Este carimbo/adesivo estará disponível nos consultórios e será pré-carimbado/aplicado pelos arquivistas nos arquivos quando recuperados. O carimbo/adesivo de prescrição de TARV, a prescrição de TPT e de cotrimoxazol serão incluídos "automaticamente". Será necessário o cancelamento ativo dessas prescrições (e indicação dos motivos) para não dispensar o TPT.