Zapobieganie gruźlicy: architektura wyboru dla dostarczania TPT

TŁO

Śmiertelność związana z HIV i gruźlica w LMIC:

Gruźlica jest główną przyczyną śmierci z powodu czynnika zakaźnego na całym świecie. Wśród PWH w krajach o niskim i średnim dochodzie (LMIC) gruźlica stanowi główną przyczynę śmiertelności wśród PWH. Republika Południowej Afryki jest szczególnie dotknięta syndemią HIV i gruźlicy z szacunkową częstością występowania HIV w 2017 r. na 7,2 miliona i zachorowalności na gruźlicę na poziomie 567/100 000 populacji, przy czym ponad 60% przypadków gruźlicy wśród osób PWH. Szacuje się, że w 2017 r. w Afryce Południowej z powodu gruźlicy zmarło około 78 000 osób; 56 000 zgonów wśród PWH. Wyniki grupy badaczy sugerują, że jest to prawdopodobnie niedoszacowanie prawdziwej choroby gruźlicy i śmiertelności związanej z gruźlicą.

Terapia zapobiegawcza gruźlicy zmniejsza chorobę i śmiertelność gruźlicy:

Od 30 lat wiadomo, że TPT na bazie izoniazydu zmniejsza ryzyko gruźlicy wśród PWH. Liczne badania następnie potwierdziły i wzmocniły to odkrycie. Po badaniach kohortowych przeprowadzonych w Afryce Południowej i Brazylii przez zespół badaczy, które wykazały znaczne zmniejszenie częstości występowania gruźlicy u osób z gruźlicą gruźlicą, badania kliniczne prewencyjnej terapii izoniazydem wykazały nawet 70% redukcję częstości występowania gruźlicy wśród osób z gruźlicą gruźlicą.

Obecna dostawa TPT do PWH jest anemiczna:

Pomimo dowodów i wytycznych wspierających TPT, obecne dostarczanie TPT jest anemiczne. Z raportów z Republiki Południowej Afryki (i wstępnych danych członków tego zespołu badawczego) wynika, że ​​od 14% do 35% kwalifikujących się pacjentów otrzymuje TPT. Inne kraje Afryki Subsaharyjskiej mają podobnie niską inicjację. W 2017 roku inicjacja TPT, jak podano w Globalnym raporcie TB Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2018 roku, wahała się od 1 do 53% w krajach afrykańskich o dużym obciążeniu. Republika Południowej Afryki zgłasza wyższe wskaźniki inicjacji TPT w porównaniu z resztą kontynentu, ale postępy ustabilizowały się, a obecne poziomy inicjacji są niewystarczające, aby wywrzeć wpływ.

Obecne bariery w dostarczaniu TPT:

Kluczowymi czynnikami prowadzącymi do rozpoczęcia leczenia z niskim TPT są (1) brak zaufania świadczeniodawcy co do definitywnego wykluczenia aktywnej gruźlicy, (2) obawy dotyczące wzrostu gruźlicy opornej na leki, (3) zrozumienie odpowiednich badań przesiewowych w kierunku gruźlicy, (4) obawy dotyczące wywołane uszkodzenie wątroby (DILI), (5) złożoność wytycznych dotyczących przepisywania leków, (6) błędne wyobrażenia dotyczące tego, jakie korzyści mogą odnieść pacjenci, (7) niezrozumienie korzyści płynących z TPT, (8) założenie, że pacjenci nie będą stosować się do TPT oraz ( 9) zwiększona pracochłonność inicjacji TPT. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do obciążenia poznawczego inicjacji TPT, niektóre również zwiększają obciążenie pracą. Braki leków w niektórych miejscach również stanowiły przeszkodę dla inicjacji.

Wybór architektury i dostawy TPT:

Architektura wyboru jest podejściem opartym na ekonomii behawioralnej, które jest wykorzystywane do usprawnienia procesu podejmowania decyzji. Architektura wyboru obejmuje celowe rozważenie, w jaki sposób przedstawiane są opcje i co z nich wynika, w tym co się stanie, jeśli nie zostanie podjęta żadna aktywna decyzja (czasami określana jako wybór pasywny lub ustawienie „domyślne”). Architektura wyboru może skrócić czas i złożoność wymaganą do podejmowania decyzji, prowadząc do zmniejszenia obciążenia poznawczego. Niższe obciążenie poznawcze może poprawić decyzje; wysokie obciążenie poznawcze prowadzi do błędnych decyzji.

Obecnie inicjacja TPT wymaga aktywnego procesu, aby wybrać TPT i procesu pasywnego (pomijając rozważenie TPT), aby nie zainicjować. Obecny aktywny proces wymagany do rozpoczęcia TPT obejmuje co najmniej cztery etapy: (1) rozważyć TPT, (2) ocenić powody nierozpoczęcia, w tym potencjalne obawy związane z niezdiagnozowaną gruźlicą i obecnością choroby wątroby, (3) rozważyć ryzyko i korzyści z TPT, (4) rozważyć przestrzeganie zaleceń przez pacjenta i (5) napisać receptę na TPT. Te kroki wymagają rozważenia (obciążenie poznawcze) i czasu. Zarówno obciążenie poznawcze, jak i czas konkurują z innymi priorytetami złożonego spotkania klinicznego. W rezultacie klinicyści mogą „odłożyć” rozważenie do „następnej” wizyty lub odwołać się do praktycznych zasad, aby uzasadnić odroczenie lub nierozpoczęcie TPT. Biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość pacjentów ART w RPA odniosłaby korzyści z TPT, zastosowanie architektury wyboru, czyniącej TPT „domyślną”, mogłoby poprawić podejmowanie decyzji przez świadczeniodawcę i bezpiecznie zwiększyć liczbę inicjacji TPT.

CELE STUDIÓW

Nadrzędnymi celami tej propozycji jest przetestowanie niedrogiego i odpowiedniego do kontekstu podejścia do przekładania polityki TPT na świadczenie TPT na miejscu. Badacze proponują badanie z randomizacją klastrową (CRT) w celu zmierzenia skuteczności strategii inicjacji TPT opartej na architekturze wyboru w porównaniu ze zwykłym przepisywaniem. Badacze przewidują znaczny wzrost liczby inicjatorów TPT, potencjalnie z około 35% do 60-80% inicjatorów ART. Można to osiągnąć poprzez architekturę wyboru i zmniejszenie obciążenia poznawczego. Badacze ocenią skuteczność, środki wdrażania oraz świadczenie na poziomie pacjenta i akceptację przez dostawców.

Głównymi celami tego badania są:

1. Porównanie odsetka pacjentów, którzy niedawno rozpoczęli ART, również inicjujących TPT, pomiędzy wybraną architekturą a ramionami zwykle przepisując

2. Scharakteryzowanie procesów wdrażania TPT według ramienia badania, w tym:

   • Adopcja dostawcy
   • wierność
   • Akceptacja dostawcy
   • Konserwacja interwencyjna
   • Obciążenie poznawcze dostawcy związane z przepisywaniem TPT
   • Integracja przepływu pracy w klinice
3. Aby opisać charakterystykę na poziomie pacjenta związaną z rozpoczęciem TPT i przestrzeganiem TPT

Celami drugorzędnymi tego badania są:

1. Odsetek pacjentów już stosujących ART, którzy rozpoczęli TPT
2. Odsetek kwalifikujących się pacjentów, którzy niedawno rozpoczęli ART, rozpoczynając również TPT
3. Odsetek kwalifikujących się pacjentów już stosujących ART, którzy rozpoczęli TPT
4. Odsetek pacjentów, którzy rozpoczynają TPT i przerywają TPT przed zakończeniem

ZNACZENIE

Gruźlica jest główną przyczyną śmierci osób zakażonych wirusem HIV w Afryce Południowej i większości świata. TPT to sprawdzona metoda zmniejszania śmiertelności. Badanie to może potencjalnie zidentyfikować podejście do znacznego zwiększenia przepisywania TPT.

METODY

Projekt badania:

Jest to randomizowana klastrowa próba kliniczna strategii mającej na celu zwiększenie świadczenia opieki opartej na dowodach. Kliniki zostaną losowo przydzielone do ramienia strategii architektury nowego wyboru lub ramienia zwykłego przepisywania z analizą opartą na proporcjach rozpoczętych TPT na poziomie kliniki. To badanie będzie dalej oceniać wyniki wdrożenia, podstawową teorię zmiany (wpływ architektury wyboru na obciążenie poznawcze), doświadczenia dostawcy z nową strategią oraz doświadczenia pacjentów z TPT według grupy badawczej.

Miejsce nauki:

Badania będą prowadzone przez Perinatal HIV Research Unit (PHRU) w dwóch dystryktach: dystrykcie Kenneth Kaunda w północno-zachodniej prowincji Republiki Południowej Afryki oraz dystrykcie Mangaung w prowincji Free State. Okręg Kenneth Kaunda liczy 742 000 mieszkańców i jest obsługiwany przez 36 publicznych klinik (przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej i środowiskowe ośrodki zdrowia) zapewniających opiekę nad HIV (ART, TPT, leczenie gruźlicy). Dystrykt Mangaung liczy 747 431 mieszkańców i jest obsługiwany przez 45 publicznych klinik. Obie dzielnice mają obszary miejskie, podmiejskie i duże obszary wiejskie. Oba dystrykty są również miejscami o wysokim rozpowszechnieniu HIV i gruźlicy, z którymi zespół jest bardzo dobrze zaznajomiony, współpracuje z lokalnym Departamentem Zdrowia i ukończył wcześniejsze badania nad porodem gruźlicy i TPT.

Proponowane badanie zostanie przeprowadzone w 36 publicznych klinikach prowadzących terapię antyretrowirusową (ART). Kliniki będą zlokalizowane na obszarach wiejskich i podmiejskich w Kenneth Kaunda oraz na obszarach miejskich i wiejskich w Mangaung, zwłaszcza w okolicach Botshabelo. Badacze wybrali te dwa obszary na podstawie długotrwałych relacji roboczych między zespołem a Departamentem Zdrowia w tych lokalizacjach oraz ustanowionej infrastruktury badawczej PHRU w obu lokalizacjach.

Badana populacja:

Badanie jest badaniem z randomizacją klastrową z randomizacją na poziomie kliniki i głównym wynikiem na poziomie kliniki. Ramię strategii ma na celu poprawę świadczenia usług objętych wytycznymi dla populacji klinik. W związku z tym kliniki strategiczne mogą częściej przepisywać TPT i przewidywać lepsze wyniki zdrowotne, ale pacjenci kliniki nie dostrzegą żadnych różnic w opiece ani nie nastąpi żadna indywidualna randomizacja ani zgoda na poziomie pacjenta dla głównego wyniku odsetka pacjentów otrzymujących TPT.

Wybór kliniki:

Zbieranie danych wyjściowych zostanie zakończone w celu randomizacji warstwowej. Kluczowe cechy kliniki wykorzystane do stratyfikacji zostaną zmierzone podczas oceny wyjściowej przed rozpoczęciem badania w klinikach badania przed randomizacją i będą obejmować charakterystykę kliniki dotyczącą liczby pacjentów, personelu i miesięcznej inicjacji ART.

Przed randomizacją dane dotyczące przepisywania TPT, inicjacji ART, utrzymania ART i personelu kliniki zostaną uzyskane za poprzednie 12 miesięcy. Dane te będą pobierane jako miesięczne agregaty z systemów raportowania klinik elektrycznych i papierniczych. Żadne dane ani identyfikatory na poziomie pacjenta nie zostaną wyodrębnione.

Randomizacja:

Badacze przeprowadzą randomizację z ograniczeniami współzmiennymi w celu zrównoważenia, jeśli zostanie wykryta nierównowaga, zapewniając ważność procesu randomizacji. Wdrożenie będzie rozłożone w czasie, a każda z dwóch klinik z ramion interwencji zostanie dopasowana do klinik kontrolnych w celu równoczesnego rozpoczęcia badań. Randomizacja nastąpi elektronicznie lub poprzez losowanie nazwisk z przedstawicielami Departamentu Zdrowia.

Standard ramienia opieki:

Standardowa implementacja TPT polega na przeprowadzaniu przez klinicystę badań przesiewowych w kierunku gruźlicy i rozważeniu TPT u osób, które nie mają „podejrzewanej gruźlicy”. Klinicyści w dystrykcie badawczym (i większości dystryktów w Afryce Południowej) przeszli szkolenie i pomoc w pracy, aby pomóc we właściwym zastosowaniu algorytmu inicjacji TPT. Przepisywanie na TPT i ART odbywa się poprzez odręczne wpisanie recepty do dokumentacji papierowej pacjenta. W ramach tego badania wszyscy dostawcy klinik badawczych będą mieli dostęp do standardowych materiałów drukowanych Departamentu Zdrowia i szkoleń klinicznych.

Ramię wdrożenia:

W ramach strategii wdrażania architektury wyboru wszyscy dostawcy klinik opt-out i farmaceuci zostaną przeszkoleni w zakresie tego podejścia. Podstawowym założeniem tego podejścia jest to, że TPT będzie przepisywany przy każdej inicjacji ART i każdym ponownym przepisywaniu ART przez 3-12 miesięcy TPT (zgodnie z aktualnymi wytycznymi), jeśli TPT nie był wcześniej przepisywany. Ułatwi to wspólne przepisywanie ART i TPT. To wtedy przepisuje się ART. TPT ma być przepisywane w tym samym czasie, co wizyta w klinice.

Równoczesne przepisywanie będzie ułatwione poprzez wprowadzenie stempla atramentowego lub wcześniej wydrukowanej naklejki do szybkiego wpisania recepty ART wraz z TPT i kotrimoksazolem. Ta pieczęć/naklejka będzie dostępna w gabinetach lekarskich i zostanie wstępnie ostemplowana/nałożona przez urzędników na akta po ich odzyskaniu. Pieczątka/naklejka na receptę ART, receptę na TPT i na kotrimoksazol zostanie „automatycznie” dołączona. Aktywne anulowanie tych recept (i wskazanie przyczyn) będzie konieczne, aby nie otrzymać TPT.