Forebyg TB: Valgarkitektur for TPT-levering

BAGGRUND

HIV-associeret dødelighed og TB-sygdom i LMIC:

TB er den største dødsårsag på grund af et smitsomt agens på verdensplan. Blandt PWH i lav- og mellemindkomstlande (LMIC) repræsenterer TB den førende årsag til dødelighed blandt PWH. Sydafrika er især ramt af syndemien af ​​HIV og TB med en anslået HIV-prævalens i 2017 på 7,2 millioner og TB-incidens på 567/100.000 indbyggere med over 60% af TB-tilfældene blandt PWH. Der var anslået 78.000 dødsfald fra TB i Sydafrika i 2017; 56.000 af dødsfaldene blandt PWH. Resultater fra forskergruppen tyder på, at dette sandsynligvis er en undervurdering af ægte TB-sygdom og TB-relateret dødelighed.

TB-forebyggende terapi reducerer TB-sygdom og dødelighed:

I de sidste 30 år har isoniazid-baseret TPT været kendt for at reducere risikoen for TB blandt PWH. Flere undersøgelser har efterfølgende bekræftet og styrket dette fund. Efter kohorteundersøgelser udført i Sydafrika og Brasilien af ​​efterforskernes team, som viste markante reduktioner i TB-incidensen for PWH, har kliniske forsøg med isoniazid-forebyggende terapi rapporteret op til 70 % reduktion i TB-incidensen blandt PWH.

Nuværende levering af TPT til PWH er anæmisk:

På trods af beviser og retningslinjer, der understøtter TPT, er den nuværende levering af TPT anæmisk. Rapporter fra Sydafrika (og foreløbige data fra medlemmer af dette undersøgelsesteam) har observeret, at mellem 14 % og 35 % af de kvalificerede patienter får ordineret TPT. Andre lande i Afrika syd for Sahara har tilsvarende lav indvielse. I 2017 varierede TPT-initiering, som rapporteret i 2018 World Health Organization (WHO) Global TB Report, fra 1 til 53 % for afrikanske lande med høj byrde. Sydafrika rapporterer om højere frekvenser af TPT-initiering sammenlignet med resten af ​​kontinentet, men fremskridtene er steget, og de nuværende initieringsniveauer er utilstrækkelige til effekt.

Nuværende barrierer for TPT-levering:

Nøglefaktorer, der fører til lav TPT-initiering, er (1) mangel på udbyders tillid til definitivt at udelukke aktiv TB, (2) bekymringer om at øge lægemiddelresistent TB, (3) forståelse af passende screening for TB-sygdom, (4) bekymringer for lægemiddel- induceret leverskade (DILI), (5) kompleksiteten af ​​at ordinere retningslinjer, (6) misforståelser om, hvilke patienter der kan have gavn af, (7) ikke at forstå fordelene ved TPT, (8) antagelse om, at patienter ikke vil overholde TPT, og ( 9) den øgede arbejdsbyrde ved TPT-initiering. Alle disse faktorer bidrager til den kognitive belastning af TPT-initiering, nogle øger også arbejdsbyrden. Lægemiddeludbud i nogle miljøer har også udgjort en barriere for initiering.

Valg arkitektur og TPT levering:

Valgarkitektur er en adfærdsøkonomisk tilgang, der bruges til at forbedre beslutningstagningen. Valgarkitektur involverer bevidst overvejelse af, hvordan muligheder præsenteres, og hvad der følger af hver mulighed, herunder hvad der sker, hvis der ikke træffes en aktiv beslutning (nogle gange omtalt som passiv udvælgelse eller "standard"-indstillingen). Valgarkitektur kan reducere den tid og kompleksitet, der kræves til beslutningstagning, hvilket fører til en reduktion i den kognitive belastning. Lavere kognitiv belastning kan forbedre beslutninger; høj kognitiv belastning fører til dårligere beslutninger.

I øjeblikket kræver TPT-initiering en aktiv proces for at vælge TPT og en passiv (forsømmer at overveje TPT) proces for ikke at starte. Den nuværende aktive proces, der kræves til TPT-initiering, omfatter mindst fire trin: (1) overvej TPT, (2) vurder årsagerne til ikke at starte, dette inkluderer potentielle bekymringer for udiagnosticeret TB og tilstedeværelsen af ​​leversygdom, (3) afvej risici og fordelene ved TPT, (4) overvej patientens overholdelse og (5) skriv TPT-recepten. Disse trin kræver overvejelse (kognitiv belastning) og tid. Både kognitiv belastning og tid konkurrerer med andre prioriteter i et komplekst klinisk møde. Som et resultat heraf kan klinikere "udskyde" overvejelserne til det "næste" besøg eller vende sig til tommelfingerregler for at retfærdiggøre udsættelse eller ikke påbegyndelse af TPT. I betragtning af, at langt de fleste ART-patienter i Sydafrika ville drage fordel af TPT, kan brugen af ​​valg-arkitektur, der gør TPT til "standard", forbedre udbyderens beslutningstagning og sikkert øge TPT-initiering.

STUDIEMÅL

De overordnede mål med dette forslag er at teste en billig og kontekstegnet tilgang til at omsætte TPT-politik til TPT-levering på stedet. Efterforskerne foreslår et klynge-randomiseret forsøg (CRT) for at måle effektiviteten af ​​en valgarkitektur-baseret TPT-initieringsstrategi kontra sædvanlig ordination. Efterforskerne forventer en væsentlig stigning i TPT-initiering, potentielt stigende fra ca. 35 % til 60-80 % af ART-initiatorer. Dette kan opnås gennem valgarkitektur og et fald i kognitiv belastning. Efterforskerne vil vurdere effektiviteten, implementeringsforanstaltninger og levering på patientniveau og accept af udbydere.

De primære mål for denne undersøgelse er:

1. For at sammenligne andelen af ​​patienter, der nystarter ART, initierer også TPT mellem valgarkitekturen og sædvanlige ordinerende arme

2. At karakterisere processerne for TPT-implementering efter studiearm, herunder:

   • Udbyderadoption
   • Troskab
   • Udbyder accept
   • Interventionsvedligeholdelse
   • Udbyder kognitiv belastning af TPT-ordination
   • Klinik workflow integration
3. At beskrive karakteristika på patientniveau forbundet med påbegyndelse af TPT og overholdelse af TPT

De sekundære mål for denne undersøgelse er:

1. Andelen af ​​patienter, der allerede er på ART, der starter TPT
2. Andelen af ​​kvalificerede patienter, der nystartede ART, der også påbegynder TPT
3. Andelen af ​​berettigede patienter, der allerede er på ART, der starter TPT
4. Andelen af ​​patienter, der påbegynder TPT og seponerer TPT før afslutning

BETYDNING

TB er den største dødsårsag blandt mennesker med hiv i Sydafrika og store dele af verden. TPT er en gennemprøvet tilgang til at reducere dødeligheden. Denne undersøgelse har potentialet til at identificere en tilgang til markant at øge TPT-ordination.

METODER

Studere design:

Dette er et randomiseret klyngeforsøg på klinikniveau af en strategi til at øge leveringen af ​​evidensbaseret pleje. Klinikker vil blive randomiseret til den nye arkitekturstrategiarm eller den sædvanlige ordinerende arm med analyse baseret på andelen af ​​påbegyndt TPT på klinikniveau. Denne undersøgelse vil yderligere vurdere implementeringsresultater, den underliggende teori om forandring (effekten af ​​valgarkitektur på kognitiv belastning), udbyderens erfaringer med den nye strategi og patientens erfaringer med TPT efter studiearm.

Studiemiljø:

Forskningen vil blive udført af Perinatal HIV Research Unit (PHRU) i to distrikter: Kenneth Kaunda-distriktet i den nordvestlige provins i Sydafrika og Mangaung-distriktet i Free State-provinsen. Kenneth Kaunda-distriktet har en befolkning på 742.000 og betjenes af 36 offentlige klinikker (primærplejeklinikker og lokale sundhedscentre), der yder HIV-pleje (ART, TPT, TB-behandling). Mangaung District har en befolkning på 747.431 og betjenes af 45 offentlige klinikker. Begge distrikter har byområder, peri-urbane og store landdistrikter. Begge distrikter er også omgivelser med høj hiv- og TB-prævalens, som holdet er meget fortrolig med, har et samarbejde med det lokale sundhedsministerium og har gennemført tidligere forskning i TB og TPT levering.

Den foreslåede undersøgelse vil blive udført i 36 offentlige klinikker, der yder antiretroviral terapi (ART). Klinikker vil blive placeret i landlige og peri-urbane områder i Kenneth Kaunda og by- og landområder i Mangaung, især omkring Botshabelo. Efterforskerne valgte disse to områder baseret på et langvarigt samarbejde mellem teamet og sundhedsministeriet på disse steder og etablerede PHRU-forskningsinfrastruktur på begge steder.

Undersøgelsespopulation:

Studiet er et klynge-randomiseret forsøg med randomiseringen på klinikniveau og det primære resultat på klinikniveau. Strategiarmen søger at forbedre leveringen af ​​guideline-manderede tjenester til klinikpopulationen. Strategiklinikkerne kan således have større ordination af TPT og forventede forbedrede helbredsresultater, men klinikpatienter vil ikke opleve forskelle i plejen, og der vil heller ikke forekomme individuel randomisering eller samtykke på patientniveau for det primære resultat af andelen af ​​patienter, der modtager TPT.

Klinikvalg:

Indsamling af basisdata vil blive afsluttet for en stratificeret randomisering. Nøgle klinikkarakteristika, der anvendes til stratificering, vil blive målt under en baseline-vurdering før studiestart i undersøgelsesklinikkerne før randomisering og vil omfatte karakteristika på klinikniveau for patientvolumen, bemanding og månedlig ART-start.

Forud for randomisering vil data om TPT-ordination, ART-start, ART-vedligeholdelse og klinikbemanding blive indhentet for de forudgående 12 måneder. Disse data vil blive abstraheret som månedlige aggregater fra el- og papirklinikrapporteringssystemer. Ingen data eller identifikatorer på patientniveau vil blive abstraheret.

Randomisering:

Efterforskerne vil udføre en kovariat-begrænset randomisering for at balancere, hvis der opdages en ubalance, hvilket sikrer validiteten af ​​randomiseringsprocessen. Implementeringen vil blive forskudt over tid med hver af to klinikker fra interventionsarmene matchet til kontrolklinikker med henblik på samtidig undersøgelsesstart. Randomisering vil ske enten elektronisk eller ved at tegne navne med repræsentanter for Sundhedsministeriet.

Standard plejearm:

Standard-TPT-implementeringen er, at en kliniker skal screene for TB og overveje TPT for dem, der ikke har "formodentlig TB". Klinikere i studiedistriktet (og de fleste distrikter i Sydafrika) har modtaget trænings- og jobhjælpemidler for at hjælpe med passende anvendelse af TPT-initieringsalgoritmen. Udskrivning til TPT og ART sker ved at skrive, i hånden, ordinationen i patientens papirmappe. Som en del af denne undersøgelse vil alle udbydere af studieklinikker have adgang til standard trykt materiale fra Department of Health og klinisk træning.

Implementeringsarm:

I implementeringsstrategien for valgarkitektur vil alle fravalgsklinikker og farmaceuter blive trænet i tilgangen. Den grundlæggende lejer af denne tilgang er, at TPT vil blive ordineret med enhver ART-initiering og enhver ART-reordinering i 3-12 måneders TPT (i overensstemmelse med gældende retningslinjer), hvis TPT ikke tidligere er blevet ordineret. Dette vil blive lettet ved at coordinere ART og TPT. Det er når ART bliver ordineret TPT er beregnet til at blive ordineret samtidig med klinikbesøget.

Den samtidige ordination vil blive lettet gennem introduktionen af ​​et blækstempel eller fortrykt klistermærke til brug for hurtig indtastning af ART-recepten sammen med TPT og cotrimoxazol. Dette stempel/mærkat vil være tilgængeligt i konsultationslokalerne og vil blive præstemplet/påført af arkivassistenter på arkiver, når det hentes. Stemplet/mærkatet for ART-recept, recepten til TPT og for cotrimoxazol vil "automatisk" medfølge. Aktiv annullering af disse recepter (og angivelse af årsagerne) vil være nødvendig for ikke at få udleveret TPT.