Estä tuberkuloosi: Valitse TPT-toimituksen arkkitehtuuri

TAUSTA

HIV:hen liittyvä kuolleisuus ja tuberkuloosi LMIC:ssä:

Tuberkuloosi on maailmanlaajuisesti yleisin tartuntatautien aiheuttama kuolinsyy. Matala- ja keskituloisten maiden (LMIC) PWH-joukossa tuberkuloosi on PWH:n johtava kuolinsyy. Hiv- ja tuberkuloosisyndemia vaikuttaa erityisesti Etelä-Afrikkaan, jonka arvioitu HIV-esiintyvyys oli 7,2 miljoonaa vuonna 2017 ja tuberkuloosin ilmaantuvuus 567/100 000 väestöstä, ja yli 60 prosenttia tuberkuloositapauksista on PWH:n keskuudessa. Etelä-Afrikassa arviolta 78 000 tuberkuloosikuolemaa vuonna 2017; 56 000 PWH:n kuolemista. Tutkijoiden ryhmän havainnot viittaavat siihen, että tämä on todennäköisesti todellisen tuberkuloosin ja tuberkuloosiin liittyvän kuolleisuuden aliarviointi.

Tuberkuloosia ehkäisevä hoito vähentää tuberkuloosin sairauksia ja kuolleisuutta:

Viimeisten 30 vuoden ajan isoniatsidipohjaisen TPT:n on tiedetty vähentävän tuberkuloosin riskiä PWH:n keskuudessa. Useat tutkimukset ovat sittemmin vahvistaneet ja vahvistaneet tämän havainnon. Tutkijaryhmän Etelä-Afrikassa ja Brasiliassa tekemien kohorttitutkimusten jälkeen, jotka osoittivat tuberkuloosin esiintyvyyden huomattavaa vähenemistä PWH:n osalta, kliiniset isoniatsidihoitotutkimukset ovat raportoineet tuberkuloosin ilmaantuvuuden vähenevän jopa 70 %.

Nykyinen TPT:n toimitus PWH:lle on aneeminen:

Huolimatta TPT:tä tukevista todisteista ja ohjeista, TPT:n nykyinen toimitus on aneemista. Etelä-Afrikasta saadut raportit (ja tämän tutkimusryhmän jäsenten alustavat tiedot) ovat havainneet, että 14–35 prosentille kelvollisista potilaista määrätään TPT:tä. Muissa Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa aloitusaste on yhtä alhainen. Vuonna 2017 TPT:n aloittaminen, kuten Maailman terveysjärjestön (WHO) vuoden 2018 maailmanlaajuisessa tuberkuloosiraportissa ilmoitettiin, vaihteli 1–53 prosentin välillä korkeataakkaisissa Afrikan maissa. Etelä-Afrikassa TPT:n aloitusaste on korkeampi kuin muualla mantereella, mutta edistyminen on tasaantunut ja nykyiset aloitustasot eivät riitä vaikuttamaan.

TPT-toimituksen nykyiset esteet:

Keskeisiä tekijöitä, jotka johtavat alhaiseen TPT-aloitusmäärään ovat (1) palveluntarjoajien luottamuksen puute aktiivisen tuberkuloosin lopulliseen poissulkemiseen, (2) huoli lääkeresistentin tuberkuloosin lisääntymisestä, (3) tuberkuloositaudin asianmukaisen seulonnan ymmärtäminen, (4) huoli huume- indusoitu maksavaurio (DILI), (5) lääkemääräysohjeiden monimutkaisuus, (6) väärät käsitykset siitä, mistä potilaat voivat hyötyä, (7) TPT:n hyödyn ymmärtämättömyys, (8) olettamus, että potilaat eivät noudata TPT:tä ja ( 9) TPT:n aloittamisen lisääntynyt työmäärä. Kaikki nämä tekijät vaikuttavat TPT:n aloittamisen kognitiiviseen kuormitukseen, jotkut myös lisäävät työtaakkaa. Lääkevarastot joissakin ympäristöissä ovat myös muodostaneet esteen aloittamiselle.

Valintaarkkitehtuuri ja TPT-toimitus:

Valintaarkkitehtuuri on käyttäytymistaloudellinen lähestymistapa, jota käytetään parantamaan päätöksentekoa. Valintaarkkitehtuurissa harkitaan harkiten, kuinka vaihtoehdot esitetään ja mitä kustakin vaihtoehdosta seuraa, mukaan lukien mitä tapahtuu, jos aktiivista päätöstä ei tehdä (joskus kutsutaan passiiviseksi valinnaksi tai "oletusasetukseksi". Valintaarkkitehtuuri voi vähentää päätöksentekoon tarvittavaa aikaa ja monimutkaisuutta, mikä vähentää kognitiivista kuormitusta. Alhaisempi kognitiivinen kuormitus voi parantaa päätöksiä; korkea kognitiivinen kuormitus johtaa huonompiin päätöksiin.

Tällä hetkellä TPT-aloitus vaatii aktiivisen prosessin TPT:n valitsemiseksi ja passiivisen (TPT:n huomioimatta jättämisen) prosessin aloittamatta jättämiseksi. Nykyinen aktiivinen prosessi, joka vaaditaan TPT:n aloittamiseen, sisältää vähintään neljä vaihetta: (1) harkitse TPT:tä, (2) arvioi syitä aloittamatta jättämiseen, tämä sisältää mahdolliset huolenaiheet diagnosoimattomasta tuberkuloosista ja maksasairaudesta, (3) punnita riskejä ja TPT:n hyödyt, (4) harkitse potilaan hoitoon sitoutumista ja (5) kirjoita TPT-resepti. Nämä vaiheet vaativat harkintaa (kognitiivinen kuormitus) ja aikaa. Sekä kognitiivinen kuormitus että aika kilpailevat monimutkaisen kliinisen kohtaamisen muiden prioriteettien kanssa. Tämän seurauksena kliinikot voivat "lykätä" harkintaa "seuraavaan" käyntiin tai kääntyä peukalosääntöihin perustellakseen TPT:n lykkäämistä tai aloittamatta jättämistä. Ottaen huomioon, että suurin osa Etelä-Afrikan ART-potilaista hyötyisi TPT:stä, valintaarkkitehtuurin käyttö, joka tekee TPT:stä "oletusarvoksi", voisi parantaa palveluntarjoajan päätöksentekoa ja lisätä turvallisesti TPT:n aloitusta.

OPINTOJEN TAVOITTEET

Tämän ehdotuksen yleisenä tavoitteena on testata edullista ja kontekstiin sopivaa lähestymistapaa TPT-politiikan muuttamiseksi paikan päällä tapahtuvaksi TPT-toimitukseksi. Tutkijat ehdottavat klusterisatunnaistettua tutkimusta (CRT), jolla mitataan valintaarkkitehtuuriin perustuvan TPT-aloitusstrategian tehokkuutta verrattuna tavanomaiseen lääkemääräykseen. Tutkijat odottavat TPT-aloittajien huomattavaa lisääntymistä, mikä saattaa nousta noin 35 %:sta 60-80 %:iin ART-iniitiaattoreista. Tämä voidaan saavuttaa valintaarkkitehtuurilla ja kognitiivisen kuormituksen vähentämisellä. Tutkijat arvioivat tehokkuutta, toimeenpanotoimenpiteitä sekä potilastason toimitusta ja hyväksyttävyyttä palveluntarjoajille.

Tämän tutkimuksen ensisijaiset tavoitteet ovat:

1. Vertaa niiden potilaiden osuutta, jotka aloittavat vasta ART:n ja jotka aloittavat myös TPT:n valintaarkkitehtuurin ja tavanomaisten lääkemääräysryhmien välillä

2. Luonnehtia TPT:n toteuttamisprosesseja tutkimusryhmittäin mukaan lukien:

   • Tarjoajan adoptio
   • Uskollisuus
   • Palveluntarjoajan hyväksyttävyys
   • Interventiohuolto
   • Tarjoajan kognitiivinen kuormitus TPT:n määräämisestä
   • Klinikan työnkulun integrointi
3. Kuvaa potilastason ominaisuuksia, jotka liittyvät TPT:n aloittamiseen ja TPT:n noudattamiseen

Tämän tutkimuksen toissijaiset tavoitteet ovat:

1. Niiden potilaiden osuus, jotka ovat jo saaneet ART:ta ja aloittavat TPT:n
2. Niiden potilaiden osuus, jotka ovat vastikään aloittaneet ART-hoidon ja aloittavat myös TPT:n
3. Niiden potilaiden osuus, jotka ovat jo saaneet ART-hoitoa ja aloittavat TPT:n
4. Niiden potilaiden osuus, jotka aloittavat TPT:n ja lopettavat sen ennen sen lopettamista

MERKITYS

Tuberkuloosi on suurin HIV-tartunnan saaneiden kuolinsyy Etelä-Afrikassa ja suuressa osassa maailmaa. TPT on todistettu tapa vähentää kuolleisuutta. Tällä tutkimuksella on potentiaalia löytää lähestymistapa, jolla TPT:n määrääminen lisääntyy huomattavasti.

MENETELMÄT

Opintojen suunnittelu:

Tämä on klinikkatason satunnaistettu klusteritutkimus strategiasta, jolla pyritään lisäämään näyttöön perustuvan hoidon toimittamista. Klinikat satunnaistetaan uuden valinnan arkkitehtuurin strategiaryhmään tai tavanomaiseen lääkemääräysryhmään analyysillä, joka perustuu aloitetun TPT:n klinikkatason osuuteen. Tässä tutkimuksessa arvioidaan edelleen täytäntöönpanon tuloksia, taustalla olevaa muutosteoriaa (valintaarkkitehtuurin vaikutus kognitiiviseen kuormitukseen), palveluntarjoajien kokemuksia uudesta strategiasta ja potilaiden kokemuksia TPT:stä tutkimusryhmässä.

Opiskeluasetus:

Tutkimuksen suorittaa perinataalinen HIV-tutkimusyksikkö (PHRU) kahdessa piirissä: Kenneth Kaundan piirissä Etelä-Afrikan luoteisprovinssissa ja Mangaungin piirissä Free Staten provinssissa. Kenneth Kaundan piirissä on 742 000 asukasta, ja sitä palvelee 36 julkisen sektorin klinikkaa (ensiterveyskeskukset ja terveyskeskukset), jotka tarjoavat HIV-hoitoa (ART, TPT, tuberkuloosihoito). Mangaungin alueella on 747 431 asukasta, ja sitä palvelee 45 julkista klinikkaa. Molemmilla alueilla on kaupunkeja, esikaupunkialueita ja suuria maaseutualueita. Molemmilla piireillä on myös korkea HIV:n ja tuberkuloosin levinneisyys, ja tiimi tuntee hyvin, on työskennellyt paikallisen terveysministeriön kanssa ja on suorittanut aiemman tutkimuksen tuberkuloosin ja TPT:n toimituksista.

Ehdotettu tutkimus suoritetaan 36 julkisella klinikalla, jotka tarjoavat antiretroviraalista hoitoa (ART). Klinikat sijoitetaan Kenneth Kaundan maaseudulle ja esikaupunkialueille sekä Mangaungin kaupunki- ja maaseutualueille, erityisesti Botshabelon ympäristöön. Tutkijat valitsivat nämä kaksi aluetta ryhmän ja terveysministeriön pitkäaikaisen työsuhteen perusteella näissä paikoissa ja perustivat PHRU-tutkimusinfrastruktuurin molemmissa paikoissa.

Tutkimuspopulaatio:

Tutkimus on klusterisatunnaistettu tutkimus, jossa satunnaistaminen on klinikan tasolla ja ensisijainen tulos klinikan tasolla. Strategiaosasto pyrkii parantamaan ohjeiden mukaisten palvelujen toimittamista klinikan väestölle. Siten strategiaklinikoilla voi olla enemmän TPT:tä määrätä ja odotettavissa parempia terveystuloksia, mutta klinikan potilaat eivät havaitse eroja hoidossa eivätkä yksilöllistä satunnaistamista tai potilastason suostumusta tapahdu TPT:tä saavien potilaiden osuuden ensisijaiselle tulokselle.

Klinikan valinta:

Perustietojen keruu saatetaan päätökseen ositettua satunnaistamista varten. Stratifioinnissa käytetyt keskeiset kliiniset ominaisuudet mitataan tutkimuksen aloittamista edeltävän perustilanteen arvioinnin aikana tutkimusklinikoilla ennen satunnaistamista, ja ne sisältävät potilasmäärän, henkilöstön ja kuukausittaisen ART-käynnistyksen klinikan tason ominaisuudet.

Ennen satunnaistamista hankitaan tiedot TPT:n määräämisestä, ART:n aloittamisesta, ART-hoidosta ja klinikan henkilöstöstä edellisten 12 kuukauden ajalta. Nämä tiedot otetaan kuukausittaisina aggregaatteina sähkö- ja paperiklinikan raportointijärjestelmistä. Potilastason tietoja tai tunnisteita ei tiivistetä.

Satunnaistaminen:

Jos epätasapainoa havaitaan, tutkijat suorittavat kovariaattirajoitetun satunnaistuksen tasapainottaakseen, mikä varmistaa satunnaistamisprosessin pätevyyden. Toteutus porrastetaan ajan myötä siten, että kukin kahdesta interventiohaaroista sijaitsevasta klinikasta sovitetaan vertailuklinikoihin samanaikaisen tutkimuksen aloittamista varten. Satunnaistaminen tapahtuu joko sähköisesti tai piirtämällä nimiä terveysministeriön edustajien kanssa.

Hoitokäsivarren standardi:

Tavallinen TPT-toteutus on, että kliinikko seuloa tuberkuloosin ja harkitsee TPT:tä niille, joilla ei ole "oletettua tuberkuloosia". Opintopiirin (ja useimpien Etelä-Afrikan piirien) lääkärit ovat saaneet koulutusta ja työapua auttaakseen TPT-aloitusalgoritmin asianmukaisessa soveltamisessa. TPT:n ja ART:n määrääminen tapahtuu kirjoittamalla resepti käsin potilaan paperitiedostoon. Osana tätä tutkimusta kaikilla opintoklinikan tarjoajilla on pääsy normaaliin terveysministeriön painettuun materiaaliin ja kliiniseen koulutukseen.

Toteutusvarsi:

Valintaarkkitehtuurin toteutusstrategiassa kaikki opt-out-klinikan tarjoajat ja farmaseutit koulutetaan lähestymistapaan. Tämän lähestymistavan perusperiaatteena on, että TPT määrätään jokaisen ART-aloituksen ja ART-uudelleenmääräyksen yhteydessä 3–12 kuukauden TPT:n ajaksi (nykyisten ohjeiden mukaisesti), jos TPT:tä ei ole määrätty aiemmin. Tätä helpottaa ART:n ja TPT:n yhteismääräys. Silloin ART määrätään TPT on tarkoitettu määrättäväksi samaan aikaan klinikalla käynnin kanssa.

Reseptin samanaikaista määräämistä helpotetaan ottamalla käyttöön musteleima tai esipainettu tarra, jota käytetään ART-reseptin nopeaan syöttämiseen TPT:n ja kotrimoksatsolin kanssa. Tämä leima/tarra on saatavilla neuvontahuoneissa, ja arkistovirkailijat leimaavat tai kiinnittävät sen tiedostoihin noudettaessa. ART-reseptin, TPT:n ja kotrimoksatsolin reseptin leima/tarra sisällytetään "automaattisesti". Näiden reseptien aktiivinen peruuttaminen (ja syiden ilmoittaminen) on tarpeen, jotta TPT:tä ei jaeta.