Forhindre TB: Valgarkitektur for TPT-levering

BAKGRUNN

HIV-assosiert dødelighet og TB-sykdom i LMIC:

TB er den ledende dødsårsaken på grunn av et smittestoff over hele verden. Blant PWH i lav- og mellominntektsland (LMIC) representerer TB den viktigste årsaken til dødelighet blant PWH. Sør-Afrika er spesielt påvirket av syndemien av HIV og TB med en estimert HIV-prevalens i 2017 på 7,2 millioner og TB-forekomst på 567/100 000 innbyggere med over 60 % av TB-tilfellene blant PWH. Det var anslagsvis 78 000 dødsfall fra tuberkulose i Sør-Afrika i 2017; 56 000 av dødsfallene blant PWH. Funn fra etterforskergruppen antyder at dette sannsynligvis er en undervurdering av ekte TB-sykdom og TB-relatert dødelighet.

TB-forebyggende terapi reduserer TB-sykdom og dødelighet:

I de siste 30 årene har isoniazidbasert TPT vært kjent for å redusere risikoen for TB blant PWH. Flere studier har senere bekreftet og styrket dette funnet. Etter kohortstudier utført i Sør-Afrika og Brasil av forskerteamet som viste markerte reduksjoner i TB-forekomst for PWH, har kliniske studier med isoniazid-forebyggende terapi rapportert opptil 70 % reduksjon i TB-forekomst blant PWH.

Nåværende levering av TPT til PWH er anemisk:

Til tross for bevis og retningslinjer som støtter TPT, er dagens levering av TPT anemisk. Rapporter fra Sør-Afrika (og foreløpige data fra medlemmer av dette etterforskningsteamet) har observert at mellom 14 % og 35 % av kvalifiserte pasienter blir foreskrevet TPT. Andre land i Afrika sør for Sahara har tilsvarende lav igangsetting. I 2017 varierte TPT-initiering, som rapportert i 2018 World Health Organization (WHO) Global TB Report, fra 1 til 53 % for afrikanske land med høy byrde. Sør-Afrika rapporterer høyere forekomst av TPT-initiering sammenlignet med resten av kontinentet, men fremgangen har platået og nåværende initieringsnivåer er utilstrekkelige for effekt.

Gjeldende barrierer for TPT-levering:

Nøkkelfaktorer som fører til lav TPT-initiering er (1) mangel på tillit hos leverandøren til definitivt å utelukke aktiv tuberkulose, (2) bekymringer for økende medikamentresistent tuberkulose, (3) forståelse av passende screening for tuberkulosesykdom, (4) bekymring for legemiddel- indusert leverskade (DILI), (5) kompleksiteten av forskrivningsretningslinjer, (6) feiloppfatninger om hvilke pasienter som kan ha nytte av, (7) ikke forstår fordelen med TPT, (8) antakelse om at pasienter ikke vil følge TPT, og ( 9) den økte arbeidsbelastningen ved TPT-initiering. Alle disse faktorene bidrar til den kognitive belastningen ved TPT-initiering, noen øker også arbeidsbelastningen. Legemiddellager i noen settinger har også utgjort en barriere for initiering.

Valgarkitektur og TPT-levering:

Valgarkitektur er en atferdsøkonomisk tilnærming som brukes til å forbedre beslutningstaking. Valgarkitektur innebærer bevisst vurdering av hvordan alternativer presenteres og hva som følger av hvert alternativ, inkludert hva som skjer hvis ingen aktiv beslutning tas (noen ganger referert til som passivt utvalg eller "standard"-innstillingen). Valgarkitektur kan redusere tid og kompleksitet som kreves for å ta beslutninger som fører til en reduksjon i den kognitive belastningen. Lavere kognitiv belastning kan forbedre beslutninger; høy kognitiv belastning fører til dårligere beslutninger.

For øyeblikket krever TPT-initiering en aktiv prosess for å velge TPT og en passiv (forsømmer å vurdere TPT) prosess for ikke å starte. Den gjeldende aktive prosessen som kreves for initiering av TPT inkluderer minst fire trinn: (1) vurdere TPT, (2) vurdere årsaker til å ikke initiere, dette inkluderer potensielle bekymringer for udiagnostisert TB og tilstedeværelsen av leversykdom, (3) veie risikoen og fordelene med TPT, (4) vurder pasientoverholdelse, og (5) skriver ut TPT-resepten. Disse trinnene krever vurdering (kognitiv belastning) og tid. Både kognitiv belastning og tid konkurrerer med andre prioriteringer i et komplekst klinisk møte. Som et resultat kan klinikere "utsette" vurderingen til "neste" besøk eller vende seg til tommelfingerregler for å rettferdiggjøre utsettelse eller ikke igangsetting av TPT. Gitt at det store flertallet av ART-pasienter i Sør-Afrika vil ha nytte av TPT, kan bruk av valgarkitektur som gjør TPT til "standard" forbedre leverandørens beslutningstaking og trygt øke TPT-initiering.

STUDIEMÅL

De overordnede målene med dette forslaget er å teste en rimelig og kontekstegnet tilnærming til å omsette TPT-politikk til TPT-levering på bakken. Etterforskerne foreslår en klyngerandomisert studie (CRT) for å måle effektiviteten av en valgarkitekturbasert TPT-initieringsstrategi kontra vanlig forskrivning. Etterforskerne forventer en betydelig økning i TPT-initiering, potensielt økende fra ca. 35 % til 60-80 % av ART-initiatorer. Dette kan oppnås gjennom valgarkitektur og en reduksjon i kognitiv belastning. Etterforskerne vil vurdere effektiviteten, implementeringstiltak og levering på pasientnivå og aksept for leverandørene.

Hovedmålene med denne studien er:

1. For å sammenligne andelen av pasienter som nylig starter ART som også starter TPT mellom valgarkitekturen og vanlige forskrivningsarmer

2. For å karakterisere prosessene for TPT-implementering etter studiearm, inkludert:

   • Leverandøradopsjon
   • gjengivelse
   • Aksept av leverandøren
   • Intervensjonsvedlikehold
   • Tilbyder kognitiv belastning av TPT-forskrivning
   • Klinikk arbeidsflytintegrasjon
3. For å beskrive egenskaper på pasientnivå knyttet til å starte TPT og følge TPT

De sekundære målene for denne studien er:

1. Andelen pasienter som allerede er på ART som starter TPT
2. Andelen kvalifiserte pasienter som nylig starter ART som også starter TPT
3. Andelen kvalifiserte pasienter som allerede er på ART som starter TPT
4. Andelen pasienter som starter TPT og avbryter TPT før ferdigstillelse

BETYDNING

TB er den ledende dødsårsaken blant mennesker med hiv i Sør-Afrika og store deler av verden. TPT er en velprøvd tilnærming for å redusere dødelighet. Denne studien har potensial til å identifisere en tilnærming for å øke TPT-forskrivningen markant.

METODER

Studere design:

Dette er en randomisert klyngestudie på klinikknivå av en strategi for å øke leveringen av evidensbasert omsorg. Klinikker vil bli randomisert til den nye arkitekturstrategiarmen eller den vanlige forskrivningsarmen med analyse basert på andelen TPT på klinikknivå som er initiert. Denne studien vil videre vurdere implementeringsresultater, den underliggende teorien om endring (effekten av valgarkitektur på kognitiv belastning), leverandørens erfaringer med den nye strategien og pasienterfaringer med TPT etter studiearm.

Studiemiljø:

Forskningen vil bli utført av Perinatal HIV Research Unit (PHRU) i to distrikter: Kenneth Kaunda-distriktet i Nordvest-provinsen i Sør-Afrika og Mangaung-distriktet i Free State-provinsen. Kenneth Kaunda-distriktet har en befolkning på 742 000 og betjenes av 36 offentlige klinikker (primæromsorgsklinikker og samfunnshelsesentre) som tilbyr HIV-omsorg (ART, TPT, TB-behandling). Mangaung District har en befolkning på 747 431 og betjenes av 45 offentlige klinikker. Begge distriktene har urbane, peri-urbane og store landlige områder. Begge distriktene er også miljøer med høy HIV- og TB-prevalens som teamet er godt kjent med, har et samarbeid med det lokale helsedepartementet og har gjennomført tidligere forskning på TB og TPT-levering.

Den foreslåtte studien vil bli utført i 36 offentlige klinikker som gir antiretroviral terapi (ART). Klinikker vil være lokalisert i landlige og peri-urbane områder i Kenneth Kaunda og urbane og landlige områder i Mangaung, spesielt rundt Botshabelo. Etterforskerne valgte disse to områdene basert på et langvarig samarbeid mellom teamet og helsedepartementet på disse stedene og etablerte PHRU-forskningsinfrastruktur på begge lokasjonene.

Studiepopulasjon:

Studien er en klynge-randomisert studie med randomisering på klinikknivå og primærutfall på klinikknivå. Strategiarmen søker å forbedre leveringen av retningslinjer pålagte tjenester til klinikkpopulasjonen. Dermed kan strategiklinikkene ha større forskrivning av TPT og forventet forbedret helseutfall, men klinikkpasienter vil ikke oppfatte noen forskjeller i pleie og det vil heller ikke forekomme individuell randomisering eller samtykke på pasientnivå for det primære utfallet av andelen pasienter som får TPT.

Utvalg av klinikk:

Baseline datainnsamling vil bli fullført for en stratifisert randomisering. Viktige klinikkkarakteristikker som brukes for stratifisering vil bli målt under en grunnlinjevurdering før studiestart i studieklinikkene før randomisering og vil inkludere karakteristikker på klinikknivå for pasientvolum, bemanning og månedlig ART-start.

Før randomisering vil data om TPT-forskrivning, ART-start, ART-vedlikehold og klinikkbemanning innhentes for de foregående 12 månedene. Disse dataene vil bli abstrahert som månedlige aggregater fra rapporteringssystemer for elektriske og papirklinikker. Ingen data eller identifikatorer på pasientnivå vil bli abstrahert.

Randomisering:

Etterforskerne vil gjennomføre en kovariat-begrenset randomisering for å balansere, hvis en ubalanse oppdages, for å sikre gyldigheten av randomiseringsprosessen. Implementeringen vil bli forskjøvet over tid med hver av to klinikker fra intervensjonsarmene matchet til kontrollklinikker med det formål samtidig studiestart. Randomisering vil skje enten elektronisk eller ved å trekke navn med representanter for helsedepartementet.

Standard for omsorgsarm:

Standard TPT-implementering er at en kliniker skal screene for tuberkulose og vurdere TPT for de som ikke har "presumptiv tuberkulose". Klinikere i studiedistriktet (og de fleste distrikter i Sør-Afrika) har mottatt opplæring og jobbhjelpemidler for å hjelpe til med riktig anvendelse av TPT-initieringsalgoritmen. Forskrivning av TPT og ART skjer ved å skrive, for hånd, resepten i pasientens papirmappe. Som en del av denne studien vil alle studieklinikktilbydere ha tilgang til standard trykt materiale fra Helsedepartementet og klinisk opplæring.

Implementeringsarm:

I implementeringsstrategien for valgarkitektur vil alle opt-out-klinikker og farmasøyter få opplæring i tilnærmingen. Den grunnleggende leietakeren for denne tilnærmingen er at TPT vil bli foreskrevet med enhver ART-initiering og eventuell ART-re-forskrivning i 3-12 måneder med TPT (i samsvar med gjeldende retningslinjer) hvis TPT ikke tidligere har blitt foreskrevet. Dette vil bli tilrettelagt ved å foreskrive ART og TPT samtidig. Det er da ART foreskrives TPT er ment å foreskrives samtidig med klinikkbesøket.

Den samtidige forskrivningen vil bli forenklet gjennom introduksjonen av et blekkstempel eller forhåndstrykt klistremerke til bruk for rask inntasting av ART-resepten sammen med TPT og cotrimoxazol. Dette stempelet/klistremerket vil være tilgjengelig i konsultasjonsrommene og vil bli forhåndsstemplet/påført av arkivmedarbeidere på mapper ved henting. Stempelet/klistremerket for ART-resept, resepten for TPT og for cotrimoxazol vil "automatisk" være med. Aktiv kansellering av disse reseptene (og angi årsakene) vil være nødvendig for ikke å få utlevert TPT.