TBC voorkomen: keuzearchitectuur voor TPT-bezorging

ACHTERGROND

HIV-geassocieerde mortaliteit en tbc-ziekte in LMIC:

Tbc is wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van een infectieus agens. Onder PWH in lage- en middeninkomenslanden (LMIC) vertegenwoordigt tuberculose de belangrijkste doodsoorzaak onder PWH. Zuid-Afrika wordt in het bijzonder getroffen door de syndemie van hiv en tbc met een geschatte hiv-prevalentie in 2017 van 7,2 miljoen en een tbc-incidentie van 567/100.000 inwoners met meer dan 60% van de tbc-gevallen onder PWH. Er waren in 2017 naar schatting 78.000 sterfgevallen als gevolg van tbc in Zuid-Afrika; 56.000 van de sterfgevallen onder PWH. Bevindingen van de onderzoekersgroep suggereren dat dit waarschijnlijk een onderschatting is van de werkelijke tbc-ziekte en tbc-gerelateerde mortaliteit.

Tbc-preventieve therapie vermindert tbc-ziekte en mortaliteit:

De afgelopen 30 jaar is bekend dat op isoniazide gebaseerde TPT het risico op tuberculose bij PWH vermindert. Meerdere onderzoeken hebben deze bevinding vervolgens bevestigd en versterkt. Na cohortstudies uitgevoerd in Zuid-Afrika en Brazilië door het onderzoeksteam die een duidelijke vermindering van de tbc-incidentie voor PWH lieten zien, hebben klinische onderzoeken naar isoniazide-preventieve therapie een reductie van 70% in de tbc-incidentie bij PWH gemeld.

De huidige levering van TPT aan PWH is anemisch:

Ondanks het bewijs en de richtlijnen die TPT ondersteunen, is de huidige levering van TPT anemisch. Uit rapporten uit Zuid-Afrika (en voorlopige gegevens van leden van dit onderzoeksteam) blijkt dat tussen de 14% en 35% van de in aanmerking komende patiënten TPT wordt voorgeschreven. Andere landen in Afrika bezuiden de Sahara hebben een vergelijkbare lage initiatie. In 2017 varieerde de TPT-initiatie, zoals gerapporteerd in het 2018 World Health Organization (WHO) Global TB Report, van 1 tot 53% voor Afrikaanse landen met een hoge ziektelast. Zuid-Afrika meldt hogere percentages TPT-initiatie in vergelijking met de rest van het continent, maar de vooruitgang is afgevlakt en de huidige initiatieniveaus zijn onvoldoende voor impact.

Huidige belemmeringen voor TPT-levering:

Sleutelfactoren die leiden tot een lage TPT-initiatie zijn (1) gebrek aan vertrouwen van de zorgverlener in het definitief uitsluiten van actieve tbc, (2) bezorgdheid over toenemende medicijnresistente tbc, (3) inzicht in de juiste screening op tbc-ziekte, (4) bezorgdheid over medicijngebruik geïnduceerde leverbeschadiging (DILI), (5) de complexiteit van het voorschrijven van richtlijnen, (6) misvattingen over welke patiënten baat kunnen hebben, (7) het voordeel van TPT niet begrijpen, (8) aanname dat patiënten zich niet aan TPT zullen houden, en ( 9) de verhoogde werkdruk van TPT-initiatie. Al deze factoren dragen bij aan de cognitieve belasting van TPT-initiatie, sommige dragen ook bij aan de werklast. Drugsvoorraad in sommige omgevingen vormde ook een belemmering voor initiatie.

Keuzearchitectuur en TPT-levering:

Keuzearchitectuur is een gedragseconomische benadering die wordt gebruikt om de besluitvorming te verbeteren. Bij keuzearchitectuur wordt bewust nagedacht over hoe opties worden gepresenteerd en wat uit elke optie volgt, inclusief wat er gebeurt als er geen actieve beslissing wordt genomen (ook wel passieve selectie of de "standaardinstelling" genoemd). Keuzearchitectuur kan de tijd en complexiteit verminderen die nodig zijn voor het nemen van beslissingen, wat leidt tot een vermindering van de cognitieve belasting. Lagere cognitieve belasting kan beslissingen verbeteren; hoge cognitieve belasting leidt tot slechtere beslissingen.

Momenteel vereist TPT-initiatie een actief proces om TPT te selecteren en een passief (verwaarlozing om TPT te overwegen) proces om niet te initiëren. Het huidige actieve proces dat vereist is voor TPT-initiatie omvat ten minste vier stappen: (1) TPT overwegen, (2) redenen evalueren om niet te starten, dit omvat mogelijke zorgen voor niet-gediagnosticeerde tuberculose en de aanwezigheid van een leverziekte, (3) weeg de risico's af en voordelen van TPT, (4) rekening houden met de therapietrouw van de patiënt, en (5) het TPT-recept schrijven. Deze stappen vereisen overweging (cognitieve belasting) en tijd. Zowel cognitieve belasting als tijd concurreren met andere prioriteiten van een complexe klinische ontmoeting. Als gevolg hiervan kunnen clinici de overweging "uitstellen" tot het "volgende" bezoek of zich wenden tot vuistregels om het uitstellen of niet starten van TPT te rechtvaardigen. Gezien het feit dat de overgrote meerderheid van ART-patiënten in Zuid-Afrika baat zou hebben bij TPT, zou het gebruik van een keuzearchitectuur die van TPT de "standaard" maakt, de besluitvorming door de zorgverlener kunnen verbeteren en de initiatie van TPT veilig kunnen verhogen.

STUDIE DOELSTELLINGEN

De overkoepelende doelstellingen van dit voorstel zijn het testen van een goedkope en contextgeschikte benadering voor het vertalen van TPT-beleid in TPT-levering op de grond. De onderzoekers stellen een cluster-gerandomiseerde studie (CRT) voor om de effectiviteit te meten van een op een keuzearchitectuur gebaseerde TPT-initiatiestrategie versus het gebruikelijke voorschrijven. De onderzoekers verwachten een substantiële toename van TPT-initiatieven, mogelijk oplopend van ongeveer 35% tot 60-80% van de ART-initiatieven. Dit kan worden bereikt door keuzearchitectuur en vermindering van cognitieve belasting. De onderzoekers zullen de effectiviteit, implementatiemaatregelen, levering op patiëntniveau en aanvaardbaarheid voor zorgverleners beoordelen.

De primaire doelstellingen van deze studie zijn:

1. Om het percentage patiënten dat voor het eerst met ART begint te vergelijken en ook TPT initieert, tussen de keuzearchitectuur en de gebruikelijke voorschrijfarmen

2. De processen van TPT-implementatie karakteriseren per studiearm, waaronder:

   • Aanbieder adoptie
   • Trouw
   • Aanvaardbaarheid van de aanbieder
   • Interventie onderhoud
   • Provider cognitieve belasting van TPT-voorschrijven
   • Kliniek workflow integratie
3. Karakteristieken op patiëntniveau beschrijven die verband houden met het initiëren van TPT en het naleven van TPT

De secundaire doelstellingen van deze studie zijn:

1. Het percentage patiënten dat al ART gebruikt en TPT start
2. Het deel van de in aanmerking komende patiënten die voor het eerst met ART beginnen, start ook met TPT
3. Het percentage in aanmerking komende patiënten dat al ART gebruikt en TPT initieert
4. Het percentage patiënten dat TPT start en stopt met TPT voordat het voltooid is

BETEKENIS

Tbc is de belangrijkste doodsoorzaak onder mensen met hiv in Zuid-Afrika en een groot deel van de wereld. TPT is een bewezen aanpak om sterfte te verminderen. Deze studie heeft het potentieel om een ​​aanpak te identificeren om het voorschrijven van TPT aanzienlijk te verhogen.

METHODEN

Studie opzet:

Dit is een geclusterde gerandomiseerde studie op kliniekniveau van een strategie om de levering van evidence-based zorg te vergroten. Klinieken zullen worden gerandomiseerd naar de nieuwe keuzearchitectuurstrategie-arm of de gebruikelijke voorschrijfarm met analyse op basis van het aandeel van geïnitieerde TPT op kliniekniveau. Deze studie zal de implementatieresultaten, de onderliggende veranderingstheorie (het effect van de keuzearchitectuur op de cognitieve belasting), de ervaringen van aanbieders met de nieuwe strategie en de ervaringen van patiënten met TPT per studiearm verder beoordelen.

Studie instelling:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd door de Perinatal HIV Research Unit (PHRU) in twee districten: het district Kenneth Kaunda in de provincie Noordwest van Zuid-Afrika en het district Mangaung in de provincie Vrijstaat. Het district Kenneth Kaunda heeft 742.000 inwoners en wordt bediend door 36 openbare klinieken (eerstelijnsklinieken en gemeenschapsgezondheidscentra) die hiv-zorg bieden (ART, TPT, tbc-behandeling). Mangaung District heeft een bevolking van 747.431 en wordt bediend door 45 openbare klinieken. Beide districten hebben stedelijke, peri-urbane en grote landelijke gebieden. Beide districten zijn ook instellingen met een hoge hiv- en tbc-prevalentie waarmee het team zeer vertrouwd is, een werkrelatie heeft met het plaatselijke ministerie van Volksgezondheid en eerder onderzoek heeft afgerond naar de toediening van tbc en TPT.

De voorgestelde studie zal worden uitgevoerd in 36 openbare klinieken die antiretrovirale therapie (ART) aanbieden. Klinieken zullen worden gevestigd in landelijke en peri-urbane gebieden in Kenneth Kaunda en stedelijke en landelijke gebieden van Mangaung, vooral rond Botshabelo. De onderzoekers hebben deze twee gebieden geselecteerd op basis van een langdurige werkrelatie tussen het team en het ministerie van Volksgezondheid op deze locaties en hebben op beide locaties een PHRU-onderzoeksinfrastructuur opgezet.

Studiepopulatie:

De studie is een cluster-gerandomiseerde studie met de randomisatie op kliniekniveau en de primaire uitkomst op kliniekniveau. De strategiearm probeert de levering van door richtlijnen opgelegde diensten aan de kliniekpopulatie te verbeteren. De strategieklinieken schrijven dus mogelijk meer TPT voor en verwachten verbeterde gezondheidsresultaten, maar kliniekpatiënten zullen geen verschillen in zorg waarnemen, noch zal er enige individuele randomisatie of toestemming op patiëntniveau plaatsvinden voor de primaire uitkomst van het deel van de patiënten dat TPT krijgt.

Kliniek selectie:

Het verzamelen van basislijngegevens zal worden voltooid voor een gestratificeerde randomisatie. De belangrijkste kenmerken van de kliniek die worden gebruikt voor stratificatie zullen worden gemeten tijdens een pre-studie initiatie baseline-evaluatie in de onderzoeksklinieken voorafgaand aan randomisatie en omvatten kenmerken op kliniekniveau van patiëntenvolume, personeelsbezetting en maandelijkse ART-initiatie.

Voorafgaand aan randomisatie zullen gegevens over TPT-voorschrijven, ART-initiatie, ART-onderhoud en kliniekpersoneel worden verkregen voor de voorafgaande 12 maanden. Deze gegevens zullen worden geabstraheerd als maandelijkse aggregaten van rapportagesystemen voor elektrische en papieren klinieken. Er worden geen gegevens of identificatiegegevens op patiëntniveau geabstraheerd.

Randomisatie:

De onderzoekers zullen een covariaat-beperkte randomisatie uitvoeren om, als een onbalans wordt gedetecteerd, de validiteit van het randomisatieproces te waarborgen. De implementatie zal in de loop van de tijd worden gespreid, waarbij elk van de twee klinieken uit de interventiearmen wordt gekoppeld aan controleklinieken met het oog op gelijktijdige studie-initiatie. Randomisatie zal elektronisch plaatsvinden of door namen te trekken met vertegenwoordigers van het ministerie van Volksgezondheid.

Zorgstandaard arm:

De standaard TPT-implementatie is voor een clinicus om te screenen op tbc en om TPT te overwegen voor degenen die geen "vermoedelijke tbc" hebben. Clinici in het studiedistrict (en de meeste districten in Zuid-Afrika) hebben training en werkhulpen gekregen om te helpen bij de juiste toepassing van het TPT-initiatie-algoritme. Voorschrijven voor TPT en ART gebeurt door het met de hand schrijven van het recept in het papieren dossier van de patiënt. Als onderdeel van deze studie zullen alle aanbieders van onderzoeksklinieken toegang hebben tot standaard drukwerk van het ministerie van Volksgezondheid en klinische training.

Implementatie arm:

In de implementatiestrategie van de keuzearchitectuur zullen alle aanbieders van opt-outklinieken en apothekers worden getraind in de aanpak. De grondgedachte van deze benadering is dat TPT zal worden voorgeschreven bij elke ART-initiatie en bij elke ART-herschrijving gedurende 3-12 maanden TPT (in overeenstemming met de huidige richtlijnen) als TPT niet eerder is voorgeschreven. Dit zal worden vergemakkelijkt door ART en TPT samen voor te schrijven. Dat is wanneer ART wordt voorgeschreven. TPT is bedoeld om tegelijkertijd met het bezoek aan de kliniek te worden voorgeschreven.

Het gelijktijdig voorschrijven wordt vergemakkelijkt door de introductie van een inktstempel of voorgedrukte sticker om te gebruiken voor snelle invoer van het ART-voorschrift samen met TPT en cotrimoxazol. Deze stempel/sticker is aanwezig in de spreekkamers en wordt bij ophalen door dossierbeheerders voorgestempeld/aangebracht op dossiers. De stempel/sticker voor ART-voorschrift, het voorschrift voor TPT en voor cotrimoxazol worden "automatisch" meegestuurd. Actieve annulering van deze voorschriften (en met vermelding van de redenen) is nodig om TPT niet te laten verstrekken.