결핵 예방: TPT 전달을 위한 선택 아키텍처

배경

LMIC의 HIV 관련 사망률 및 결핵:

결핵은 전 세계적으로 감염원으로 인한 주요 사망 원인입니다. 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)의 PWH 중에서 결핵은 PWH의 주요 사망 원인을 나타냅니다. 남아공은 특히 2017년 추정 HIV 유병률이 720만 명, 결핵 발생률이 인구 100,000명 중 567명으로 추산되는 HIV 및 결핵의 유행병에 의해 특히 영향을 받습니다. 2017년 남아공에서 약 78,000명이 결핵으로 사망했습니다. PWH 중 56,000명이 사망했습니다. 연구자 그룹의 결과는 이것이 실제 결핵 및 결핵 관련 사망률을 과소평가했을 가능성이 있음을 시사합니다.

결핵 예방 요법은 결핵 질환과 사망률을 줄입니다.

지난 30년 동안 isoniazid 기반 TPT는 PWH에서 TB의 위험을 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 이후 여러 연구가 이 발견을 확인하고 강화했습니다. 남아프리카와 브라질에서 PWH에 대한 결핵 발병률이 현저하게 감소한 것으로 나타난 연구자 팀에 의해 수행된 코호트 연구에 이어, isoniazid 예방 요법의 임상 시험에서 PWH 중 결핵 발병률이 최대 70% 감소한 것으로 보고되었습니다.

PWH로의 TPT의 현재 전달은 빈혈입니다.

TPT를 뒷받침하는 증거와 지침에도 불구하고 현재 TPT 전달은 빈혈입니다. 남아프리카 공화국의 보고서(및 이 조사 팀 구성원의 예비 데이터)에 따르면 적격 환자의 14%에서 35% 사이에서 TPT가 처방되었습니다. 사하라 사막 이남의 아프리카에 있는 다른 국가들도 비슷하게 시작이 낮습니다. 2018년 세계보건기구(WHO) 글로벌 결핵 보고서에 보고된 바와 같이 2017년에 TPT 개시는 고부담 아프리카 국가의 경우 1~53% 범위였습니다. 남아공은 다른 대륙에 비해 TPT 시작 비율이 더 높다고 보고하지만 진행 상황은 정체 상태이며 현재 시작 수준은 영향을 미치기에는 불충분합니다.

TPT 전달에 대한 현재 장벽:

낮은 TPT 시작으로 이어지는 주요 요인은 (1) 활동성 결핵을 결정적으로 배제하는 것에 대한 공급자의 확신 부족, (2) 약물 내성 결핵 증가에 대한 우려, (3) 결핵 질환에 대한 적절한 스크리닝 이해, (4) 약물 치료에 대한 우려입니다. 유도 간 손상(DILI), (5) 처방 지침의 복잡성, (6) 어떤 환자가 혜택을 받을 수 있는지에 대한 오해, (7) TPT의 이점을 이해하지 못함, (8) 환자가 TPT를 준수하지 않을 것이라는 가정, 및 ( 9) TPT 시작 작업 부하 증가. 이러한 모든 요소는 TPT 시작의 인지 부하에 기여하며 일부는 작업 부하에 추가됩니다. 일부 환경의 약물 재고 부족도 시작에 장벽이 되었습니다.

선택 아키텍처 및 TPT 제공:

선택 아키텍처는 의사 결정을 개선하는 데 사용되는 행동 경제학 접근 방식입니다. 선택 아키텍처에는 능동적 결정이 내려지지 않은 경우 발생하는 일을 포함하여 옵션이 제공되는 방식과 각 옵션에서 이어지는 내용에 대한 신중한 고려가 포함됩니다(때로는 수동 선택 또는 "기본" 설정이라고도 함). 선택 아키텍처는 의사 결정에 필요한 시간과 복잡성을 줄여 인지 부하를 줄일 수 있습니다. 인지 부하를 낮추면 의사결정을 개선할 수 있습니다. 높은 인지 부하로 인해 잘못된 결정이 내려집니다.

현재 TPT 시작에는 TPT를 선택하기 위한 능동적 프로세스와 시작하지 않기 위한 수동적(TPT 고려를 무시하는) 프로세스가 필요합니다. TPT 시작에 필요한 현재 활성 프로세스에는 다음과 같은 최소 4단계가 포함됩니다. (1) TPT를 고려합니다. TPT의 이점, (4) 환자의 순응도를 고려하고, (5) TPT 처방을 작성합니다. 이러한 단계에는 고려 사항(인지 부하)과 시간이 필요합니다. 인지 부하와 시간 모두 복잡한 임상적 만남의 다른 우선 순위와 경쟁합니다. 결과적으로 임상의는 "다음" 방문에 대한 고려를 "연기"하거나 TPT를 연기하거나 시작하지 않는 것을 정당화하기 위해 경험 법칙으로 전환할 수 있습니다. 남아공의 대다수 ART 환자가 TPT의 혜택을 받을 것이라는 점을 감안할 때 TPT를 "기본값"으로 만드는 선택 아키텍처를 사용하면 공급자 의사 결정을 개선하고 TPT 시작을 안전하게 늘릴 수 있습니다.

연구 목적

이 제안의 가장 중요한 목표는 TPT 정책을 현장 TPT 전달로 변환하는 저비용 및 상황에 맞는 접근 방식을 테스트하는 것입니다. 연구자들은 선택 아키텍처 기반 TPT 시작 전략과 일반적인 처방의 효과를 측정하기 위해 클러스터 무작위 시험(CRT)을 제안하고 있습니다. 연구자들은 TPT 개시가 상당히 증가할 것으로 예상하며 잠재적으로 ART 개시제의 약 35%에서 60-80%로 증가합니다. 이는 선택 아키텍처와 인지 부하 감소를 통해 달성할 수 있습니다. 조사관은 효과, 구현 조치, 환자 수준 전달 및 공급자에 대한 수용 가능성을 평가합니다.

이 연구의 주요 목적은 다음과 같습니다.

1. ART를 새로 시작하는 환자와 TPT를 시작하는 환자의 비율을 선택 아키텍처와 일반 처방군 사이에서 비교하기 위해

2. 다음을 포함하여 연구 부문별로 TPT 구현 프로세스를 특성화합니다.

   • 공급자 채택
   • 충실도
   • 공급자 수용성
   • 개입 유지
   • TPT 처방의 제공자 인지 부하
   • 클리닉 워크플로 통합
3. TPT 시작 및 TPT 준수와 관련된 환자 수준 특성 설명

이 연구의 2차 목표는 다음과 같습니다.

1. TPT를 시작한 ART에 이미 있는 환자의 비율
2. 새로 ART를 시작하고 TPT도 시작하는 적격 환자의 비율
3. TPT를 시작한 ART에 이미 있는 적격 환자의 비율
4. TPT를 시작하고 완료 전에 TPT를 중단한 환자의 비율

중요성

결핵은 남아프리카와 전 세계 대부분의 HIV 감염자 사망의 주요 원인입니다. TPT는 사망률을 줄이는 입증된 접근 방식입니다. 이 연구는 TPT 처방을 현저하게 증가시키는 접근법을 식별할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

행동 양식

연구 설계:

이것은 증거 기반 치료의 제공을 늘리기 위한 전략의 클리닉 수준 클러스터 무작위 시험입니다. 진료소는 개시된 TPT의 진료소 수준 비율을 기반으로 한 분석과 함께 새로운 선택 아키텍처 전략 부문 또는 일반 처방 부문으로 무작위 배정됩니다. 이 연구는 구현 결과, 기본 변경 이론(인지 부하에 대한 선택 아키텍처의 효과), 새로운 전략에 대한 제공자 경험, 연구 부문별 TPT에 대한 환자 경험을 추가로 평가할 것입니다.

연구 설정:

이 연구는 남아공 북서부의 Kenneth Kaunda 지역과 Free State 지방의 Mangaung 지역의 두 지역에서 Perinatal HIV Research Unit(PHRU)에 의해 수행될 것입니다. Kenneth Kaunda 지역의 인구는 742,000명이며 HIV 치료(ART, TPT, 결핵 치료)를 제공하는 36개의 공공 부문 클리닉(1차 진료 클리닉 및 지역사회 보건 센터)에서 서비스를 제공합니다. Mangaung 지역의 인구는 747,431명이며 45개의 공립 진료소가 있습니다. 두 지역 모두 도시, 도시 주변 및 대규모 농촌 지역이 있습니다. 두 지구는 또한 팀이 매우 친숙하고 지역 보건부와 협력 관계를 맺고 있으며 TB 및 TPT 전달에 대한 사전 연구를 완료한 HIV 및 결핵 유병률이 높은 환경입니다.

제안된 연구는 항레트로바이러스 요법(ART)을 제공하는 36개의 공공 클리닉에서 수행될 것입니다. 진료소는 Kenneth Kaunda의 농촌 및 교외 지역과 Mangaung의 도시 및 농촌 지역, 특히 Botshabelo 주변에 위치할 것입니다. 조사관은 이 위치에서 팀과 보건부 간의 오랜 작업 관계를 기반으로 이 두 영역을 선택하고 두 위치에 PHRU 연구 인프라를 구축했습니다.

연구 인구:

이 연구는 임상 수준에서 무작위화되고 임상 수준에서 1차 결과가 나오는 군집 무작위 시험입니다. 전략 부서는 진료소 인구에 대한 지침 의무 서비스 제공을 개선하고자 합니다. 따라서 전략 클리닉은 TPT를 더 많이 처방하고 건강 결과가 개선될 것으로 예상할 수 있지만 클리닉 환자는 치료의 차이를 인식하지 못할 것이며 TPT를 받는 환자 비율의 주요 결과에 대해 개별 무작위 배정 또는 환자 수준 동의가 발생하지 않을 것입니다.

클리닉 선택:

층화 무작위화를 위해 기본 데이터 수집이 완료됩니다. 계층화에 사용되는 주요 임상 특성은 무작위화 이전에 연구 임상에서 사전 연구 개시 기준선 평가 동안 측정될 것이며 환자 수, 인력 및 월간 ART 개시의 임상 수준 특성을 포함할 것입니다.

무작위배정에 앞서 TPT 처방, ART 시작, ART 유지, 클리닉 인력 충원에 대한 데이터는 이전 12개월 동안 수집됩니다. 이러한 데이터는 전기 및 종이 클리닉 보고 시스템에서 월별 집계로 추상화됩니다. 환자 수준 데이터 또는 식별자는 추상화되지 않습니다.

무작위화:

조사관은 불균형이 감지되면 균형을 맞추기 위해 공변량 제한 무작위화를 수행하여 무작위화 프로세스의 유효성을 보장합니다. 실행은 동시 연구 개시 목적을 위해 제어 클리닉과 일치하는 개입 부문의 두 클리닉 각각과 시간이 지남에 따라 시차를 둘 것입니다. 무작위 배정은 전자적으로 또는 보건부 담당자와 함께 이름을 추첨하여 이루어집니다.

치료 표준:

표준 TPT 구현은 임상의가 결핵을 선별하고 "추정 결핵"이 없는 사람들을 위해 TPT를 고려하는 것입니다. 연구 지구(및 남아공 대부분의 지구)의 임상의는 TPT 시작 알고리즘의 적절한 적용을 지원하기 위한 교육 및 작업 지원을 받았습니다. TPT 및 ART 처방은 환자의 종이 파일에 처방전을 손으로 작성하여 수행됩니다. 이 연구의 일환으로 모든 연구 클리닉 제공자는 표준 보건부 인쇄 자료 및 임상 교육에 액세스할 수 있습니다.

구현 부문:

선택 아키텍처 구현 전략에서 모든 옵트아웃 클리닉 제공자와 약사는 접근 방식에 대해 교육을 받습니다. 이 접근 방식의 기본 임차인은 TPT가 이전에 처방되지 않은 경우 TPT가 모든 ART 개시 및 TPT의 3-12개월 동안 ART 재처방(현재 지침 준수)과 함께 처방된다는 것입니다. 이는 ART와 TPT를 공동 처방함으로써 촉진될 것입니다. ART가 처방되는 경우 TPT는 진료소 방문과 동시에 처방됩니다.

TPT 및 cotrimoxazole과 함께 ART 처방전을 빠르게 입력할 수 있도록 잉크 스탬프 또는 미리 인쇄된 스티커를 도입하여 동시 처방을 용이하게 할 것입니다. 이 스탬프/스티커는 상담실에서 사용할 수 있으며 검색 시 파일 사무원이 파일에 미리 스탬프를 찍거나 적용합니다. ART 처방에 대한 스탬프/스티커, TPT 및 cotrimoxazole에 대한 처방은 "자동으로" 포함됩니다. 이러한 처방의 적극적인 취소(및 이유 표시)는 TPT가 제공되지 않도록 해야 합니다.