腹部筋腫切除術における失血を減らす方法

子宮平滑筋腫 (子宮筋腫) は、女性の間で最も一般的な良性腫瘍です。 筋腫は、35 歳以上の女性の約 20% に見られます。 彼らはほとんど無症候性ですが、患者の 20 ～ 50% では、子宮筋腫は、多量の月経出血、貧血、骨盤痛および圧迫、結腸直腸および尿路の外因性圧迫による症状、再発性流産および不妊症などの問題を引き起こす可能性があります。 症候性の子宮平滑筋腫には手術が適応となります。出産を終えた女性（40歳以上の女性）の子宮摘出術、および女性の筋腫摘出術

子宮筋腫は豊富な血液供給を持っているため、筋腫摘出術の手順中に大量の出血を引き起こす可能性があります。この外科的処置は、特に腹部筋腫摘出術での重大な失血など、かなりの罹患率と関連している可能性があります。 Fletcher は、開腹筋腫切除術を受けた患者の 23% が 1000ml 以上の血液を失ったと報告しました。 他の研究では、100 ml から 3000 ml の間の手術時の失血範囲が報告されています。 輸血は、腹部筋腫摘出術中の女性の最大 20% で必要になる可能性があり、腹部筋腫摘出術を受ける患者の最大 2% で子宮摘出術が必要になる場合があります。

筋腫核出術中の出血率を減らすために、多くの介入が導入されています。

1. 子宮頸部周囲の機械的ターニケットとしての子宮動脈への介入、術前クランプまたは両側子宮および/または卵巣動脈の塞栓術 (UAE)
2. エルゴメトリン、オキシトシン、ミソプロストールとしての子宮収縮薬、アスコルビン酸の周術期注射、子宮筋層への術中バソプレシンまたはテルリプレシン注射（ホルモンターニケット）、またはブピバカインとエピネフリンの子宮筋内浸潤、
3. レーザー、電気外科手術、メスナなどの化学的解剖器具の使用などの筋腫解剖技術。
4. GnRH 類似体は、術前に 2 ～ 4 か月使用すると、手術中の出血を減らします。 GnRH 類似体は高価であり、被膜と子宮筋層の区別がつかないため、子宮筋腫の除去が困難になる場合があります。

ただし、これらの戦略はいくつかの合併症に関連している可能性があり、これらの一部は効果がなかったり、費用がかかったり、実際の手順の前に追加の手順が必要になったりします.

低資源国でターニケットとしてよく使用されるフォーリーカテーテルは、安価で容易に入手できますが、毒素の蓄積や組織虚血を防ぐために術中に断続的に解放する必要があり、時には適用できない場合があります。 ターニケットが取り外されると、未加工の子宮筋層と空洞から出血し、失血と輸血が増加する可能性があります。 筋腫核出術前の子宮および卵巣血管の止血帯閉塞は、他の介入と比較して、術中の失血を減らす効果が高いことが Kongenyuy らによって報告されました。 ターニケットや子宮動脈塞栓術などの機械的血管閉塞技術は、近年人気がありますが、(i) 手術中に追加の介入または別の手順が必要である (ii) 子宮動脈へのアクセスが困難であり、大きな側方に筋腫があるため、重大な欠点があります。 (iii) ターニケットの装着の難しさ。 実際には、骨盤の重大な癒着や広靭帯、子宮峡部または子宮頸部の平滑筋腫の場合のように、止血帯の適用が実行不可能であり、別の方法が示される場合があります。

医療用薬剤は、出血を止めるための魅力的な選択肢です。 プロスタグランジン E1 類似体である術前ミソプロストールは、婦人科および産科で使用するために多くの国で登録されています。 発展途上国でのその人気は、熱帯の条件で熱と光の安定性と数年の貯蔵寿命を備えた安価な選択肢であるため、他の介入に対する利点によって説明されます. 子宮筋層の収縮を促進し、子宮動脈の血流を大幅に減少させ、子宮筋腫摘出術中の出血を減らします。 腹部筋腫摘出術における失血を制御するためのミソプロストールの使用に関する報告では、術中および術後の失血、手術時間、および術後輸血の減少が示されました。 ミソプロストールには、舌下、経口、直腸または膣などの複数の投与経路があるという利点があります。 直腸と膣のミソプロストールのバイオアベイラビリティ曲線は定性的に似ていますが、直腸経路は経口経路よりも副作用が少なく、半減期が長くなります. 膣ミソプロストール 400 μg のピーク血漿レベルは、投与後 1 ～ 2 時間で到達し、4 時間持続し、副作用は自己制限的です . ミソプロストールのもう 1 つの利点は、GnRH 類似体よりもはるかに安価であることです。筋腫摘出術における出血を減らすための最も一般的な方法です。 GnRH 類似体に対するもう 1 つの利点は、ミソプロストールを手術の 1 時間前に投与することができ、手術中の失血を大幅に減らすことができるのに対し、GnRH 類似体の効果は平均 3 か月後にしか達成されないことです。 ミソプロストールの副作用は、投与後 90 分以内、つまり患者が麻酔下にある間に現れ、吐き気、嘔吐、下痢、腹痛、発熱、悪寒などの自然界の不安が軽減されます。 ミソプロストールの単回投与は、シバリングおよび高熱の発生率の低下と関連しており、深刻な全身性の副作用はありません。

オキシトシンは、主に脳下垂体から分泌されるホルモンです。 その主な機能は、分娩中の子宮収縮です。 オキシトシンは、分娩後の子宮弛緩および出血の予防に最適な薬剤です。 オキシトシンは、オキシトシン受容体（OXTR）を介して子宮筋層に直接作用し、収縮を刺激します。 オキシトシンは、子宮筋層と筋腫組織のオキシトシン受容体に影響を与え、収縮性プロスタグランジンの合成と放出を刺激します。 子宮収縮性の増加は、子宮の血管構造に直接影響を及ぼし、動脈や筋腫への血液供給を減少させます。 オキシトシンの子宮収縮および血管収縮効果による子宮内の血液量の減少および子宮血管系の収縮により、術中の失血が減少する。 オキシトシン受容体は、妊娠中の子宮よりも 50 ～ 100 倍低い濃度で非妊娠子宮にも存在します。オキシトシン受容体の発現は、子宮内膜および子宮筋の微小血管内皮細胞で確認されています。 さらに、オキシトシン受容体は、正常な子宮筋層よりも子宮筋腫の方が高いことがわかった。 オキシトシンによって引き起こされる主な副作用は、頻脈、低ナトリウム血症、低血圧ですが、通常、これらの副作用は低用量では発生しませんが、10 IU オキシトシンの静脈内ボーラスは心臓病の女性や心疾患のある女性に有害である可能性があるため、慎重に使用する必要があります.血液量減少症です。

それにもかかわらず、オキシトシンの半減期は短く (4 ～ 10 分)、持続的な静脈内注入が必要です。 さらに、子宮筋層オキシトシン受容体の飽和はその有効性を低下させる可能性があり、過剰な投与は冠状動脈の収縮と低血圧につながる可能性があります。さらに、その抗利尿作用により、水中毒が発生する可能性があります。

カルベトシンは、オキシトシン受容体でアゴニスト特性を持つオキシトシン（ノナペプチドである）の長時間作用型合成オクタペプチド類似体です。 分子の変化により、カルベトシンの安定性が高まり、早期の分解が回避されます。もともとは、分娩後の出血を制御するために使用される産科薬です。 最近では、筋腫核出術中の出血の減少について研究されていますが、利用できるデータは限られています。 カルベトシンの薬力学的特性は、内因性オキシトシンの薬力学的特性に匹敵します。

カルベトシンは、子宮の平滑筋のオキシトシン受容体に選択的に結合し、リズミカルな子宮収縮、既存の収縮の頻度の増加、および子宮緊張の増加をもたらします。 手術中にカルベトシンを追加すると、強い筋肉収縮が起こり、出血が少なくなり、子宮筋層が薄くなり、筋腫がより突出します。

静脈内または筋肉内に単回注射として投与するか、または子宮筋内に投与することができます。 静脈内投与されたカルベトシンの半減期は約 40 分で、オキシトシンについて報告されているよりも約 4 ～ 10 倍長くなります。 筋肉内注射後、カルベトシンは 30 分以内にピーク血漿濃度に達し、80% のバイオアベイラビリティを持ちます。 カルベトシンの作用発現は投与経路に関係なく迅速であるが、静脈内注射後 60 分間、筋肉内投与後 120 分間収縮が続くため、筋肉内注射後の方が作用持続時間が長い。 カルベトシンの最適用量（静脈内または筋肉内）は 100 μg です。

その他の方法:

術前の子宮塞栓術は、子宮筋腫核出術中の失血を減少させますが、このオプションは、機器へのアクセシビリティと、手順を完了するための訓練を受けた医師がいることによって制限されます。

バソプレシンは費用対効果の高い選択肢ではなく、それに伴う肺水腫、血圧の一時的な上昇、および心筋梗塞が発生する可能性があります。

この研究では、腹部筋腫摘出術時の失血の減少に対する膣ミソプロストールの術前単回投与、術中オキシトシン注入、IV カルベトシン、および子宮頸部ターニケットの有効性を比較します。