Metody ke snížení krevní ztráty při myomektomii břicha

Děložní leiomyomy (fibroidy) jsou nejčastějšími nezhoubnými nádory u žen. Myomy se vyskytují přibližně u 20 % žen starších 35 let. Jsou většinou asymptomatické, ale u 20–50 % pacientů mohou myomy způsobit problémy, jako je silné menstruační krvácení, anémie, pánevní bolesti a tlak, příznaky z vnější komprese kolorektálního a močového traktu, opakované potraty a neplodnost. Operace je indikována u symptomatických děložních leiomyomů; hysterektomie u žen, které dokončily porod (ženy > 40 let) a myomektomie u žen

Děložní myomy jsou bohaté na krevní zásobu, což může mít za následek intenzivní krvácení během myomektomie. Tento chirurgický výkon může být spojen se značnou morbiditou, zejména velkou ztrátou krve, zejména při abdominální myomektomii. Fletcher uvedl, že 23 % pacientů podstupujících otevřenou myomektomii ztratilo více než 1000 ml krve. Jiné studie uvádějí rozsah operační ztráty krve mezi 100 ml a 3000 ml. Krevní transfuze může být vyžadována až u 20 % žen během abdominální myomektomie a může vyžadovat hysterektomii až u 2 % pacientek podstupujících abdominální myomektomii.

Byla zavedena řada intervencí ke snížení frekvence krvácení během myomektomie:

1. intervence na děložních tepnách jako pericervikální mechanický turniket, předoperační svorkování nebo embolizace bilaterálních děložních a/nebo ovariálních tepen (UAE)
2. uterotonika, jako je ergometrin, oxytocin, misoprostol, perioperační injekce kyseliny askorbové nebo intraoperativní injekce vasopresinu nebo terlipresinu (hormonální turniket) do myometria nebo intramyometriální infiltrace bupivakainu plus adrenalinu,
3. techniky disekce myomu jako použití laseru, elektrochirurgie a chemických disektorů, jako je mesna.
4. Analogy GnRH snižují krvácení během operace, pokud jsou používány 2-4 měsíce před operací. Analogy GnRH jsou drahé a mohou ztěžovat odstranění fibroidů kvůli sníženému rozdílu mezi pouzdrem a myometriem.

Tyto strategie však mohou být spojeny s některými komplikacemi a některé z nich jsou neúčinné nebo drahé nebo vyžadují další kroky před vlastním postupem.

Foleyův katétr, často používaný jako turniket v zemích s nízkými zdroji, je levný a snadno dostupný; vyžaduje však intermitentní uvolňování během operace, aby se zabránilo hromadění toxinů a tkáňové ischemii, a někdy může být neproveditelné. Po odstranění turniketu dochází ke krvácení ze syrového myometria a dutin s možností zvýšené krevní ztráty a krevní transfuze. Kongenyuy et al uvedli, že okluze děložních a ovariálních cév turniketem před myomektomií má vyšší účinnost při snižování intraoperační ztráty krve ve srovnání s jinými intervencemi. Mechanické vaskulární okluzní techniky, jako je turniket nebo embolizace děložní tepny, i když jsou v posledních letech populární, mají značné nevýhody, protože (i) vyžadují další intervence nebo samostatný postup během operace (ii) obtížný přístup k děložní tepně u velkých a laterálně uložených myomů a (iii) obtížnost umístění turniketu. V praxi nastávají případy, kdy je aplikace turniketu neproveditelná a je indikována jiná metoda jako u výrazných pánevních adhezí a leiomyomu v širokém vazu, děložní šíji nebo děložním čípku.

Lékařské prostředky jsou vždy atraktivní možností, jak zastavit krvácení. Předoperační misoprostol, analog prostaglandinu E1, byl registrován v mnoha zemích pro použití v gynekologii a porodnictví. Jeho popularita v rozvojových zemích je způsobena jeho výhodami oproti jiným zásahům jako levná volba s tepelnou a světelnou stabilitou a skladovatelností několik let v tropických podmínkách. Působí tak, že podporuje myometriální kontrakce a významně snižuje průtok krve děložní tepnou a tím snižuje krvácení během myomektomie. Zprávy o použití misoprostolu ke kontrole ztráty krve při abdominální myomektomii ukázaly snížení intra a pooperačních krevních ztrát, chirurgické doby a pooperační krevní transfuze. Misoprostol má výhodu několika způsobů podání, jako je sublingvální, orální, rektální nebo vaginální. Křivka biologické dostupnosti rektálního a vaginálního misoprostolu je kvalitativně podobná, i když rektální podání má delší poločas s menšími vedlejšími účinky než perorální podání. Maximální plazmatická hladina 400 μg vaginálního misoprostolu je dosažena jednu až dvě hodiny po podání a přetrvává po dobu čtyř hodin a nežádoucí účinky samy odezní. Další výhodou misoprostolu je, že je mnohem levnější než analogy GnRH; nejoblíbenější metoda pro snížení krvácení při operaci myomektomie. Další výhodou oproti analogům GnRH je, že účinku analogů GnRH je dosaženo až po průměrné době 3 měsíců, zatímco misoprostol lze podat hodinu před operací a významně snižuje intraoperační krevní ztráty. Nežádoucí účinky misoprostolu se objevují do 90 minut po podání, tj. v době, kdy je pacient v narkóze a jsou méně rušivé povahy, jako je nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, horečka a zimnice. Jednorázová dávka misoprostolu je spojena s nižším výskytem třesavky a hyperpyrexie a bez závažných systémových vedlejších účinků.

Oxytocin je hormon vylučovaný hlavně z hypofýzy. Jeho hlavní funkcí je kontrakce dělohy během porodu a porodu. Oxytocin je látkou volby v prevenci poporodní děložní atonie a krvácení. Oxytocin působí přímo na myometrium prostřednictvím oxytocinového receptoru (OXTR) a stimuluje kontrakce. Oxytocin ovlivňuje oxytocinové receptory v myometriu a fibroidní tkáni, což stimuluje syntézu a uvolňování kontraktilních prostaglandinů. Zvýšená kontraktilita dělohy přímo ovlivňuje vaskulární struktury dělohy, snižuje prokrvení tepen a myomů. Snížení objemu krve v děloze a zúžení děložní vaskulatury v důsledku děložní kontrakce a vazokonstrikčního účinku oxytocinu vede ke snížení intraoperačních krevních ztrát. Oxytocinové receptory existují také v netěhotné děloze s 50-100krát nižší koncentrací než v těhotné děloze. Exprese oxytocinových receptorů byla identifikována v endometriu i v mikrovaskulárních endoteliálních buňkách myometria. Dále bylo zjištěno, že oxytocinové receptory jsou vyšší u fibroidů než v normálním myometriu. Hlavní vedlejší účinky způsobené oxytocinem jsou tachykardie, hyponatremie a hypotenze, ale obvykle se tyto nežádoucí účinky nevyskytují při nízkých dávkách, ale měl by být používán s opatrností, protože intravenózní bolus 10 IU oxytocinu by mohl být škodlivý pro ženy se srdečním onemocněním nebo pro ženy, které jsou hypovolemické.

Nicméně oxytocin má krátký poločas (4-10 minut), což vyžaduje kontinuální intravenózní infuzi. Navíc saturace myometriálních oxytocinových receptorů by mohla snížit jeho účinnost a nadměrné dávkování může vést ke kontrakci koronárních tepen a hypotenzi; navíc může dojít k intoxikaci vodou kvůli jejím antidiuretickým účinkům.

Karbetocin je dlouhodobě působící syntetický oktapeptidový analog oxytocinu (což je nonapeptid) s agonistickými vlastnostmi na oxytocinovém receptoru. Molekulární změny dávají Carbetocinu větší stabilitu a zabraňují předčasnému rozkladu. Původně se jedná o porodnický lék používaný ke kontrole poporodního krvácení. V nedávné době byl studován při snižování krvácení během myomektomie, ale dostupné údaje jsou omezené. Farmakodynamické vlastnosti karbetocinu jsou srovnatelné s vlastnostmi endogenního oxytocinu.

Karbetocin se selektivně váže na oxytocinové receptory v hladkém svalstvu dělohy, což vede k rytmickým kontrakcím dělohy, zvýšené frekvenci stávajících kontrakcí a zvýšenému tonusu dělohy. Během operace povede přidání karbetocinu k silným svalovým kontrakcím, které způsobí bledost myometria s menším krvácením a myom bude více vyčnívat.

Může být podáván jako jednorázová injekce, buď intravenózně nebo intramuskulárně, nebo může být podán intramyometriálním způsobem. Intravenózně podaný karbetocin má poločas rozpadu přibližně 40 minut, což je přibližně 4-10krát delší než u oxytocinu. Po intramuskulární injekci dosahuje Carbetocin maximální plazmatické koncentrace za méně než 30 minut a má 80% biologickou dostupnost. Nástup účinku karbetocinu je rychlý bez ohledu na způsob podání, ale trvání účinku je delší po intramuskulární injekci, protože kontrakce pokračují po dobu 60 minut po intravenózní injekci a po dobu 120 minut po intramuskulární aplikaci. Optimální dávka karbetocinu (intravenózní nebo intramuskulární) je 100 μg.

Další metody:

Předoperační děložní embolizace snižuje krevní ztráty během myomektomie, tato možnost je však omezena dostupností zařízení a vyškolenými lékaři, kteří výkon dokončí.

Vasopresin není cenově výhodnou volbou a může s ním být spojen plicní edém, přechodné zvýšení krevního tlaku a infarkt myokardu.

V této studii porovnáme účinnost jedné předoperační dávky vaginálního misoprostolu, intraoperační infuze oxy¬tocinu, IV karbetocinu a pericervikálního turniketu na snížení krevních ztrát v době abdominální myomektomie.