복부 근종 절제술에서 혈액 손실을 줄이는 방법

자궁근종(섬유종)은 여성에게 가장 흔한 양성 종양입니다. 섬유종은 35세 이상 여성의 약 20%에서 발견됩니다. 대부분 무증상이나 20~50%의 환자에서 자궁근종은 월경과다출혈, 빈혈, 골반통 및 압박감, 대장 및 요로의 외인성 압박으로 인한 증상, 재발성 유산 및 불임 등의 문제를 일으킬 수 있습니다. 증상이 있는 자궁 평활근종에는 수술이 필요합니다. 출산을 마친 여성(여성 > 40세)에 대한 자궁적출술 및 여성에 대한 근종절제술

자궁근종은 혈액 공급이 풍부하여 근종절제술 동안 집중적인 출혈을 일으킬 수 있습니다. 이 수술은 상당한 이환율, 특히 특히 복부 근종절제술에서 주요 실혈과 관련될 수 있습니다. Fletcher는 개방성 근종절제술을 받은 환자의 23%가 1000ml 이상의 혈액을 잃었다고 보고했습니다. 다른 연구에서는 100ml에서 3000ml 사이의 수술 실혈 범위를 보고했습니다. 수혈은 복부 근종절제술 동안 여성의 최대 20%에서 필요할 수 있으며 복부 근종절제술을 받는 환자의 최대 2%에서 자궁절제술이 필요할 수 있습니다.

근종절제술 중 출혈률을 줄이기 위해 여러 개입이 도입되었습니다.

1. 자궁경부 주변 기계적 지혈대, 양측 자궁 및/또는 난소 동맥의 수술 전 클램핑 또는 색전술과 같은 자궁 동맥 중재술(UAE)
2. 에르고메트린, 옥시토신, 미소프로스톨, 수술 전후 아스코르빈산 주사, 또는 수술 중 바소프레신 ​​또는 테리프레신 주사(호르몬 지혈대)와 같은 자궁수축제 또는 부피바카인과 에피네프린의 자궁근내 침윤,
3. 레이저, 전기 수술 및 mesna와 같은 화학 해부기 사용과 같은 근종 해부 기술.
4. GnRH 유사체는 수술 전 2-4개월 동안 사용하면 수술 중 출혈을 감소시킵니다. GnRH 유사체는 비용이 많이 들고 캡슐과 자궁근층 사이의 구별이 줄어들기 때문에 섬유종 제거를 어렵게 만들 수 있습니다.

그러나 이러한 전략은 일부 합병증과 관련이 있을 수 있으며 이들 중 일부는 효과가 없거나 비용이 많이 들거나 실제 절차 전에 추가 단계가 필요합니다.

자원이 부족한 국가에서 종종 지혈대로 사용되는 Foley 카테터는 저렴하고 쉽게 구할 수 있습니다. 그러나 독소와 조직 허혈의 축적을 방지하기 위해 수술 중에 간헐적으로 방출해야 하며 때때로 적용하기 어려울 수 있습니다. 지혈대를 제거하면 원시 자궁근층과 충치에서 출혈이 발생하여 출혈과 수혈이 증가할 가능성이 있습니다. Kongenyuy 등은 근종 절제술 전 자궁 및 난소 혈관의 지혈대 폐색이 다른 개입과 비교할 때 수술 중 출혈을 줄이는 데 더 높은 효능이 있다고 보고했습니다. 지혈대나 자궁동맥 색전술과 같은 기계적인 혈관 폐색술은 최근 많이 시행되고 있지만 (i) 수술 중 추가적인 개입이나 별도의 절차가 필요함 (ii) 크고 옆으로 배치된 근종이 있는 자궁동맥에 접근하기 어려움 (iii) 지혈대 배치의 어려움. 실제로는 지혈대 사용이 불가능한 경우가 있으며 골반 유착이 심하고 넓은 인대, 자궁 협부 또는 자궁 경부의 평활근종의 경우와 같이 다른 방법이 필요합니다.

의료 요원은 항상 출혈을 멈추기 위한 매력적인 옵션입니다. 프로스타글란딘 E1 유사체인 수술 전 Misoprostol은 부인과 및 산부인과에서 사용하기 위해 많은 국가에 등록되었습니다. 개발도상국에서의 인기는 열 및 빛의 안정성과 열대 조건에서 몇 년의 저장 수명을 가진 저렴한 선택이라는 다른 개입에 비해 장점으로 설명됩니다. 그것은 자궁근막 수축을 촉진하고 자궁 동맥 혈류를 현저하게 감소시켜 근종절제술 동안 출혈을 줄이는 역할을 합니다. 복부 근종 절제술에서 실혈을 조절하기 위한 미소프로스톨 사용에 대한 보고서는 수술 중 및 수술 후 실혈, 수술 시간 및 수술 후 수혈의 감소를 보여주었습니다. Misoprostol은 설하, 경구, 직장 또는 질과 같은 다양한 투여 경로의 이점이 있습니다. 직장 및 질 미소프로스톨의 생체이용률 곡선은 직장 경로가 경구 경로보다 부작용이 적고 반감기가 더 길지만 질적으로 유사합니다. 질내 미소프로스톨 400μg의 최고 혈장 농도는 투여 후 1~2시간에 도달하여 4시간 동안 지속되며 부작용은 자기 제한적입니다. Misoprostol의 또 다른 장점은 GnRH 유사체보다 훨씬 저렴하다는 것입니다. 근종절제술에서 출혈을 줄이는 가장 보편적인 방법. GnRH 유사체에 비해 또 다른 장점은 미소프로스톨은 수술 1시간 전에 투여할 수 있고 수술 중 실혈량을 크게 줄일 수 있는 반면 GnRH 유사체는 평균 3개월 후에 효과가 나타난다는 것입니다. 미소프로스톨의 부작용은 투여 후 90분 이내에 나타납니다. 미소프로스톨의 단회 투여는 떨림과 고열증의 발생률을 낮추고 심각한 전신 부작용이 없습니다.

옥시토신은 주로 뇌하수체에서 분비되는 호르몬이다. 주요 기능은 진통과 분만 중 자궁 수축입니다. 옥시토신은 산후 자궁무력증과 출혈을 예방하기 위해 선택한 약제입니다. 옥시토신은 옥시토신 수용체(OXTR)를 통해 자궁근층에 직접 작용하여 수축을 자극합니다. 옥시토신은 수축성 프로스타글란딘의 합성 및 방출을 자극하는 자궁근막 및 섬유양 조직의 옥시토신 수용체에 영향을 미칩니다. 증가된 자궁 수축성은 자궁 혈관 구조에 직접적인 영향을 미쳐 동맥과 섬유종으로의 혈액 공급을 감소시킵니다. 자궁 수축 및 옥시토신의 혈관 수축 효과로 인한 자궁 내 혈액량 감소 및 수축된 자궁 맥관 구조는 수술 중 실혈을 감소시킵니다. 옥시토신 수용체는 임신하지 않은 자궁에도 임신한 자궁보다 50-100배 낮은 농도로 존재합니다. 옥시토신 수용체의 발현은 자궁내막뿐만 아니라 자궁근층의 미세혈관 내피 세포에서도 확인되었습니다. 또한, 옥시토신 수용체는 정상 자궁근층보다 자궁근종에서 더 높은 것으로 밝혀졌습니다. 옥시토신에 의한 주요 부작용은 빈맥, 저나트륨혈증 및 저혈압이지만 일반적으로 이러한 부작용은 저용량에서는 발생하지 않지만 10 IU 옥시토신의 정맥내 볼루스는 심장병이 있는 여성이나 다음과 같은 여성에게 해로울 수 있으므로 주의해서 사용해야 합니다. 저혈량이다.

그럼에도 불구하고 옥시토신은 반감기가 짧아(4-10분) 지속적인 정맥주입이 필요하다. 또한, 자궁근층 옥시토신 수용체의 포화는 그 효과를 감소시킬 수 있으며, 과도한 투여는 관상동맥 수축 및 저혈압을 유발할 수 있습니다. 또한 항이뇨 효과로 인해 물 중독이 발생할 수 있습니다.

카르베토신은 옥시토신 수용체에서 효능제 특성을 가진 옥시토신(노나펩티드)의 오래 지속되는 합성 옥타펩티드 유사체입니다. 분자 변화는 Carbetocin의 안정성을 높이고 조기 분해를 방지합니다. 원래 산후 출혈을 조절하는 데 사용되는 산부인과 약물입니다. 최근 근종절제술 시 출혈 감소에 대한 연구가 진행되고 있으나 가용한 자료가 제한적이다. Carbetocin의 약력학적 특성은 내인성 옥시토신과 유사합니다.

카르베토신은 자궁 평활근의 옥시토신 수용체에 선택적으로 결합하여 율동적인 자궁 수축, 기존 수축의 빈도 증가 및 자궁 긴장도 증가를 초래합니다. 수술 중 카르베토신을 추가하면 근육이 강하게 수축되어 출혈이 적고 자궁근층이 창백해지고 자궁근종이 더 돌출됩니다.

정맥내 또는 근육내 단일 용량 주사로 투여하거나 근육내 투여할 수 있습니다. 정맥으로 투여된 카르베토신의 반감기는 약 40분으로 옥시토신에 대해 보고된 것보다 약 4-10배 더 깁니다. 근육 주사 후 Carbetocin은 30분 이내에 최고 혈장 농도에 도달하고 80%의 생체이용률을 가집니다. 카르베토신은 투여경로에 관계없이 작용발현이 빠르나 정맥주사 후 60분, 근육주사 후 120분간 수축이 지속되어 근육주사 후 작용시간이 길어진다. 최적의 Carbetocin 용량(정맥 또는 근육 내)은 100μg입니다.

다른 방법:

수술 전 자궁 색전술은 근종절제술 동안 혈액 손실을 감소시키지만, 이 옵션은 장비의 접근성과 절차를 완료할 숙련된 의사가 있다는 점에서 제한됩니다.

바소프레신은 비용 효율적인 선택이 아니며 이로 인해 폐부종, 일시적인 혈압 상승 및 심근 경색이 발생할 수 있습니다.

본 연구에서는 복강근종절제술 시 실혈 감소를 위한 수술 전 질내 미소프로스톨 1회 투여, 수술 중 옥시토신 주입, 카르베토신 IV 및 자궁주위 지혈대의 효과를 비교하고자 한다.