Méthodes pour réduire la perte de sang dans la myomectomie abdominale

Les léiomyomes utérins (fibromes) sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez les femmes. Les fibromes se retrouvent chez environ 20 % des femmes de plus de 35 ans. Ils sont pour la plupart asymptomatiques, mais chez 20 à 50 % des patientes, les fibromes peuvent causer des problèmes tels que des saignements menstruels abondants, de l'anémie, des douleurs et pressions pelviennes, des symptômes de compression extrinsèque des voies colorectales et urinaires, des avortements récurrents et l'infertilité. La chirurgie est indiquée pour les léiomyomes utérins symptomatiques; hystérectomie pour les femmes qui ont fini de procréer (femmes > 40 ans) et myomectomie pour les femmes

Les fibromes utérins sont riches en sang ce qui peut entraîner des saignements abondants lors de la myomectomie. Cette intervention chirurgicale peut être associée à une morbidité importante, en particulier une perte de sang importante, en particulier lors d'une myomectomie abdominale. Fletcher a rapporté que 23% des patients subissant une myomectomie ouverte ont perdu plus de 1000 ml de sang. D'autres études ont rapporté que la perte de sang opératoire se situait entre 100 ml et 3000 ml. Une transfusion sanguine peut être nécessaire chez jusqu'à 20 % des femmes au cours d'une myomectomie abdominale et peut nécessiter une hystérectomie chez jusqu'à 2 % des patientes subissant une myomectomie abdominale.

Un certain nombre d'interventions ont été introduites pour réduire le taux de saignement pendant la myomectomie :

1. interventions sur les artères utérines telles que garrot mécanique péri-cervical, clampage préopératoire ou embolisation des artères utérines et/ou ovariennes bilatérales (UAE)
2. les utérotoniques comme l'ergométrine, l'ocytocine, le misoprostol, l'injection péri-opératoire d'acide ascorbique, ou l'injection peropératoire de vasopressine ou de terlipressine (garrot hormonal) dans le myomètre, ou l'infiltration intra-myométriale de bupivacaïne plus épinéphrine,
3. techniques de dissection du myome telles que l'utilisation du laser, de l'électrochirurgie et des dissecteurs chimiques tels que le mesna.
4. Les analogues de la GnRH réduisent les hémorragies pendant la chirurgie s'ils sont utilisés pendant 2 à 4 mois avant l'opération. Les analogues de la GnRH sont coûteux et peuvent rendre difficile l'élimination des fibromes en raison de la distinction réduite entre la capsule et le myomètre.

Cependant, ces stratégies peuvent être associées à certaines complications, et certaines d'entre elles sont inefficaces ou coûteuses ou nécessitent des étapes supplémentaires avant la procédure proprement dite.

Le cathéter de Foley, souvent utilisé comme garrot dans les pays à faibles ressources, est bon marché et facilement disponible ; cependant, il nécessite une libération intermittente pendant l'opération pour prévenir l'accumulation de toxines et l'ischémie tissulaire, et peut parfois être impossible à appliquer. Une fois le garrot retiré, il y a un saignement du myomètre brut et des cavités avec la possibilité d'une perte de sang accrue et d'une transfusion sanguine. L'occlusion par garrot des vaisseaux utérins et ovariens avant la myomectomie a été rapportée par Kongenyuy et al comme étant plus efficace pour réduire la perte de sang peropératoire par rapport à d'autres interventions. Les techniques d'occlusion vasculaire mécanique telles que le garrot ou l'embolisation de l'artère utérine, bien que populaires ces dernières années, présentent des inconvénients importants car (i) nécessitent des interventions supplémentaires ou une procédure distincte pendant l'opération (ii) difficulté d'accès à l'artère utérine avec des myomes volumineux et placés latéralement et (iii) difficulté à placer le garrot. En pratique, il existe des cas où l'application du garrot est impraticable et une autre méthode est indiquée comme en cas d'adhérences pelviennes importantes et de léiomyome dans le ligament large, l'isthme utérin ou le col de l'utérus.

Les agents médicaux sont toujours une option intéressante pour arrêter une hémorragie. Le misoprostol préopératoire, un analogue de la prostaglandine E1, a été enregistré dans de nombreux pays pour une utilisation en gynécologie et en obstétrique. Sa popularité dans les pays en développement s'explique par ses avantages par rapport à d'autres interventions comme étant un choix peu coûteux avec une stabilité thermique et à la lumière et une durée de conservation de plusieurs années dans des conditions tropicales. Il agit en favorisant les contractions myométriales et en réduisant significativement le débit sanguin de l'artère utérine et donc en réduisant les saignements lors de la myomectomie. Les rapports sur l'utilisation du misoprostol pour contrôler la perte de sang lors d'une myomectomie abdominale ont montré une réduction de la perte de sang peropératoire et postopératoire, du temps opératoire et de la transfusion sanguine postopératoire. Le misoprostol a l'avantage de multiples voies d'administration comme sublinguale, orale, rectale ou vaginale. La courbe de biodisponibilité du misoprostol rectal et vaginal est qualitativement similaire bien que la voie rectale ait une demi-vie plus longue avec moins d'effets secondaires que la voie orale. Le niveau plasmatique maximal de 400 μg de misoprostol vaginal est atteint une à deux heures après l'administration et se maintient pendant quatre heures, et les effets secondaires se limitent d'eux-mêmes . Un autre avantage du Misoprostol est qu'il est beaucoup moins cher que les analogues de la GnRH ; la méthode la plus populaire pour réduire les saignements lors d'une opération de myomectomie. Un autre avantage par rapport aux analogues de la GnRH est que l'effet des analogues de la GnRH n'est atteint qu'après un délai moyen de 3 mois alors que le misoprostol peut être administré une heure avant l'opération et réduit considérablement la perte de sang peropératoire. Les effets secondaires du misoprostol apparaissent dans les 90 minutes suivant l'administration, c'est-à-dire pendant que le patient est sous anesthésie et sont de nature moins dérangeante, tels que nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, fièvre et frissons. Une dose unique de misoprostol est associée à une incidence plus faible de frissons et d'hyperpyrexie et à aucun effet secondaire systémique grave.

L'ocytocine est une hormone sécrétée principalement par l'hypophyse. Sa fonction principale est la contraction utérine pendant le travail et l'accouchement. L'ocytocine est l'agent de choix dans la prévention de l'atonie et des saignements utérins post-partum. L'ocytocine agit directement sur le myomètre par l'intermédiaire du récepteur de l'ocytocine (OXTR) et stimule les contractions. L'ocytocine affecte les récepteurs de l'ocytocine dans le myomètre et le tissu fibreux, ce qui stimule la synthèse et la libération des prostaglandines contractiles. L'augmentation de la contractilité utérine affecte directement les structures vasculaires utérines, diminuant l'apport sanguin aux artères et aux fibromes. La diminution du volume sanguin dans l'utérus et la vasculature utérine resserrée en raison de la contraction utérine et de l'effet vasoconstricteur de l'ocytocine entraînent une réduction de la perte de sang peropératoire. Les récepteurs de l'ocytocine existent également dans l'utérus non enceinte avec une concentration 50 à 100 fois plus faible que dans l'utérus de la femme enceinte. L'expression des récepteurs de l'ocytocine a été identifiée dans l'endomètre ainsi que dans les cellules endothéliales microvasculaires du myomètre. De plus, les récepteurs de l'ocytocine se sont avérés plus élevés dans les fibromes que dans le myomètre normal. Les principaux effets secondaires causés par l'ocytocine sont la tachycardie, l'hyponatrémie et l'hypotension, mais généralement ces effets secondaires ne se produisent pas avec de faibles doses, mais il doit être utilisé avec prudence car un bolus intraveineux de 10 UI d'ocytocine pourrait être préjudiciable aux femmes souffrant de maladies cardiaques ou aux femmes qui sont hypovolémiques.

Néanmoins, l'ocytocine a une courte demi-vie (4 à 10 minutes), nécessitant une perfusion intraveineuse continue. De plus, la saturation des récepteurs myométriaux de l'ocytocine pourrait réduire son efficacité, et un dosage excessif peut entraîner une contraction et une hypotension des artères coronaires ; en outre, une intoxication hydrique peut survenir en raison de ses effets anti-diurétiques.

La carbétocine est un analogue octapeptide synthétique à longue durée d'action de l'ocytocine (qui est un nonapeptide) avec des propriétés agonistes au niveau du récepteur de l'ocytocine. Les modifications moléculaires confèrent à la carbétocine plus de stabilité et évitent une décomposition précoce. À l'origine, il s'agit d'un médicament obstétrical utilisé pour contrôler l'hémorragie post-partum. Ces derniers temps, il a été étudié dans la réduction des saignements lors de la myomectomie, mais les données disponibles sont limitées. Les propriétés pharmacodynamiques de la carbétocine sont comparables à celles de l'ocytocine endogène.

La carbétocine se lie sélectivement aux récepteurs de l'ocytocine dans le muscle lisse de l'utérus, ce qui entraîne des contractions utérines rythmiques, une fréquence accrue des contractions existantes et une augmentation du tonus utérin. Pendant la chirurgie, l'ajout de carbétocine entraînera de fortes contractions musculaires qui rendront le myomètre pâle avec moins de saignements et le myome deviendra plus saillant.

Il peut être administré sous forme d'injection à dose unique, soit par voie intraveineuse, soit par voie intramusculaire, ou peut être administré par voie intramyométriale. La carbétocine administrée par voie intraveineuse a une demi-vie d'environ 40 minutes, environ 4 à 10 fois plus longue que celle rapportée pour l'ocytocine. Après injection intramusculaire, la carbétocine atteint des concentrations plasmatiques maximales en moins de 30 minutes et a une biodisponibilité de 80 %. Le début d'action de la carbétocine est rapide quelle que soit la voie d'administration, mais la durée d'action est plus longue après l'injection intramusculaire car les contractions se poursuivent pendant 60 minutes après l'injection intraveineuse et pendant 120 minutes après l'administration intramusculaire. La dose optimale de carbétocine (intraveineuse ou intramusculaire) est de 100 μg.

Autres méthodes:

L'embolisation utérine préopératoire diminue la perte de sang lors d'une myomectomie, cependant, cette option est limitée par l'accessibilité de l'équipement et par le fait d'avoir des médecins formés pour effectuer la procédure .

La vasopressine n'est pas un choix rentable et peut être associée à un œdème pulmonaire, une augmentation temporaire de la pression artérielle et un infarctus du myocarde.

Dans cette étude, nous comparerons l'efficacité d'une dose préopératoire unique de misoprostol vaginal, d'une perfusion peropératoire d'oxytocine, de carbétocine IV et d'un garrot péricervical pour la réduction de la perte de sang au moment de la myomectomie abdominale.