Методы снижения кровопотери при абдоминальной миомэктомии

Лейомиомы матки (миомы) являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями среди женщин. Миомы встречаются примерно у 20% женщин старше 35 лет. В основном они протекают бессимптомно, но у 20-50% пациентов миомы могут вызывать такие проблемы, как обильные менструальные кровотечения, анемия, тазовые боли и давление, симптомы внешней компрессии колоректального и мочевыводящих путей, рецидивирующие аборты и бесплодие. Операция показана при симптоматических лейомиомах матки; гистерэктомия у женщин, завершивших деторождение (женщины старше 40 лет), и миомэктомия у женщин

Миомы матки имеют богатое кровоснабжение, что может привести к интенсивному кровотечению во время процедуры миомэктомии. Эта хирургическая процедура может быть связана со значительными осложнениями, в частности с большой кровопотерей, особенно при абдоминальной миомэктомии. Fletcher сообщил, что 23% пациентов, перенесших открытую миомэктомию, потеряли более 1000 мл крови. В других исследованиях сообщается, что операционная кровопотеря находится в диапазоне от 100 мл до 3000 мл. Переливание крови может потребоваться до 20% женщин во время абдоминальной миомэктомии и может потребовать гистерэктомии у 2% пациенток, перенесших абдоминальную миомэктомию.

Для снижения частоты кровотечений при миомэктомии внедрен ряд вмешательств:

1. вмешательства на маточных артериях в виде перицервикального механического жгута, предоперационного пережатия или эмболизации маточных и/или яичниковых артерий с обеих сторон (ЭМА)
2. утеротоники, такие как эргометрин, окситоцин, мизопростол, периоперационная инъекция аскорбиновой кислоты или интраоперационная инъекция вазопрессина или терлипрессина (гормональный жгут) в миометрий, или внутримиометрическая инфильтрация бупивакаином плюс адреналин,
3. методы рассечения миомы с использованием лазера, электрохирургии и химических диссекторов, таких как месна.
4. Аналоги ГнРГ уменьшают кровотечение во время операции, если их использовать в течение 2-4 месяцев до операции. Аналоги ГнРГ дороги и могут затруднить удаление миомы из-за уменьшения различия между капсулой и миометрием.

Однако эти стратегии могут быть связаны с некоторыми осложнениями, а некоторые из них неэффективны или дороги или требуют дополнительных действий перед фактической процедурой.

Катетер Фолея, который часто используется в качестве жгута в странах с низким уровнем ресурсов, дешев и легко доступен; однако он требует прерывистого высвобождения во время операции, чтобы предотвратить накопление токсинов и ишемию тканей, и иногда его применение может оказаться нецелесообразным. После снятия жгута возникает кровотечение из необработанного миометрия и полостей с возможностью увеличения кровопотери и гемотрансфузии. Kongenyuy et al. сообщили, что окклюзия жгутом сосудов матки и яичников перед миомэктомией имеет более высокую эффективность в снижении интраоперационной кровопотери по сравнению с другими вмешательствами. Методы механической окклюзии сосудов, такие как жгут или эмболизация маточных артерий, несмотря на популярность в последние годы, имеют существенные недостатки, так как (i) требуют дополнительных вмешательств или отдельной процедуры во время операции (ii) трудности доступа к маточной артерии при больших и латерально расположенных миомах и (iii) трудности с наложением жгута. На практике бывают случаи, когда наложение жгута нецелесообразно и показан другой метод, например, при значительных тазовых спайках и лейомиоме широкой связки, перешейка или шейки матки.

Медицинские препараты всегда являются привлекательным вариантом для остановки кровотечения. Предоперационный мизопростол, аналог простагландина Е1, был зарегистрирован во многих странах для использования в гинекологии и акушерстве. Его популярность в развивающихся странах объясняется его преимуществами перед другими вмешательствами, такими как недорогой выбор, термическая и световая стабильность и срок годности в несколько лет в тропических условиях. Он действует, стимулируя сокращения миометрия и значительно уменьшая кровоток в маточной артерии и, таким образом, уменьшая кровотечение во время миомэктомии. Отчеты об использовании мизопростола для контроля кровопотери при абдоминальной миомэктомии показали снижение интра- и послеоперационной кровопотери, времени хирургического вмешательства и послеоперационного переливания крови. Преимущество мизопростола заключается в нескольких путях введения: сублингвальном, пероральном, ректальном или вагинальном. Кривая биодоступности ректального и вагинального мизопростола качественно аналогична, хотя ректальное введение имеет более длительный период полувыведения с меньшими побочными эффектами, чем пероральное введение. Пиковый уровень 400 мкг вагинального мизопростола в плазме достигается через один-два часа после введения и сохраняется в течение четырех часов, а побочные эффекты проходят самостоятельно. Еще одним преимуществом мизопростола является то, что он намного дешевле аналогов ГнРГ; наиболее популярный метод уменьшения кровотечения при операции миомэктомии. Еще одним преимуществом перед аналогами ГнРГ является то, что эффект от аналогов ГнРГ достигается только по прошествии в среднем 3 месяцев, в то время как мизопростол можно вводить за час до операции и значительно снижает интраоперационную кровопотерю. Побочные эффекты мизопростола проявляются в течение 90 минут после введения, т. е. пока пациент находится под наркозом, и носят менее беспокоящий характер, например тошнота, рвота, диарея, боль в животе, лихорадка и озноб. Однократная доза мизопростола связана с меньшей частотой озноба и гиперпирексии и без серьезных системных побочных эффектов.

Окситоцин – это гормон, секретируемый главным образом гипофизом. Его основная функция – сокращение матки во время родов. Окситоцин является препаратом выбора для профилактики послеродовой атонии матки и кровотечений. Окситоцин действует непосредственно на миометрий через окситоциновый рецептор (OXTR) и стимулирует сокращения. Окситоцин воздействует на окситоциновые рецепторы в миометрии и ткани миомы, что стимулирует синтез и высвобождение сократительных простагландинов. Повышенная сократимость матки напрямую влияет на сосудистые структуры матки, уменьшая кровоснабжение артерий и миомы. Снижение объема крови в матке и сужение маточных сосудов из-за сокращения матки и сосудосуживающего действия окситоцина приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери. Рецепторы окситоцина также присутствуют в небеременной матке в концентрации в 50-100 раз ниже, чем в беременной матке. Экспрессия рецепторов окситоцина была выявлена ​​в эндометрии, а также в эндотелиальных клетках микрососудов миометрия. Кроме того, было обнаружено, что рецепторы окситоцина выше в миомах, чем в нормальном миометрии. Основными побочными эффектами, вызванными окситоцином, являются тахикардия, гипонатриемия и гипотензия, но обычно эти побочные эффекты не возникают при низких дозах, но его следует использовать с осторожностью, поскольку внутривенное болюсное введение 10 МЕ окситоцина может быть вредным для женщин с заболеваниями сердца или для женщин, страдающих являются гиповолемическими.

Тем не менее, окситоцин имеет короткий период полувыведения (4-10 минут), что требует непрерывного внутривенного вливания. Более того, насыщение миометриальных окситоциновых рецепторов может снизить его эффективность, а чрезмерная доза может привести к сужению коронарных артерий и гипотензии; кроме того, из-за его антидиуретического действия может возникнуть водная интоксикация.

Карбетоцин представляет собой синтетический октапептидный аналог окситоцина (который является нонапептидом) длительного действия со свойствами агониста рецептора окситоцина. Молекулярные изменения придают карбетоцину большую стабильность и предотвращают раннее разложение. Первоначально это был акушерский препарат, используемый для остановки послеродового кровотечения. В последнее время его изучали в отношении уменьшения кровотечения во время миомэктомии, но имеющиеся данные ограничены. Фармакодинамические свойства карбетоцина сравнимы с эндогенным окситоцином.

Карбетоцин избирательно связывается с рецепторами окситоцина в гладкой мускулатуре матки, что приводит к ритмичным сокращениям матки, увеличению частоты существующих сокращений и повышению тонуса матки. Во время операции добавление карбетоцина приведет к сильным мышечным сокращениям, что сделает миометрий бледным с меньшим кровотечением, а миома станет более выпячивающейся.

Его можно вводить в виде однократной инъекции внутривенно или внутримышечно, а также можно вводить внутримиометриально. Период полувыведения внутривенно введенного карбетоцина составляет примерно 40 минут, что примерно в 4-10 раз больше, чем у окситоцина. После внутримышечной инъекции карбетоцин достигает максимальной концентрации в плазме менее чем за 30 минут и имеет биодоступность 80%. Карбетоцин начинает действовать быстро, независимо от пути введения, но продолжительность действия увеличивается после внутримышечной инъекции, поскольку сокращения продолжаются в течение 60 минут после внутривенной инъекции и в течение 120 минут после внутримышечного введения. Оптимальная доза Карбетоцина (внутривенно или внутримышечно) составляет 100 мкг.

Другие методы:

Предоперационная эмболизация матки уменьшает кровопотерю во время миомэктомии, однако этот вариант ограничен доступностью оборудования и наличием подготовленных врачей для выполнения процедуры.

Вазопрессин не является экономически эффективным выбором, и с ним могут быть связаны отек легких, временное повышение артериального давления и инфаркт миокарда.

В этом исследовании мы сравним эффективность одной предоперационной дозы вагинального мизопростола, интраоперационной инфузии окситоцина, внутривенного введения карбетоцина и перицервикального жгута для снижения кровопотери во время абдоминальной миомэктомии.