Metodi per ridurre la perdita di sangue nella miomectomia addominale

I leiomiomi uterini (fibromi) sono i tumori benigni più comuni tra le donne. I fibromi si trovano in circa il 20% delle donne di età superiore ai 35 anni. Sono per lo più asintomatici, ma nel 20-50% dei pazienti i fibromi possono causare problemi come sanguinamento mestruale abbondante, anemia, dolore pelvico e pressione, sintomi da compressione estrinseca del tratto colorettale e urinario, aborto ricorrente e infertilità. La chirurgia è indicata per leiomiomi uterini sintomatici; isterectomia per le donne che hanno completato la gravidanza (donne > 40 anni) e miomectomia per le donne

I fibromi uterini hanno un ricco afflusso di sangue che può provocare un sanguinamento intenso durante la procedura di miomectomia. Questa procedura chirurgica può essere associata a una sostanziale morbilità, in particolare a un'importante perdita di sangue, specialmente nella miomectomia addominale. Fletcher ha riferito che il 23% dei pazienti sottoposti a miomectomia aperta ha perso oltre 1000 ml di sangue. Altri studi hanno riportato l'intervallo di perdita ematica operativa tra 100 ml e 3000 ml. La trasfusione di sangue può essere necessaria fino al 20% delle donne durante la miomectomia addominale e può richiedere l'isterectomia fino al 2% delle pazienti sottoposte a miomectomia addominale.

Sono stati introdotti numerosi interventi per ridurre il tasso di sanguinamento durante la miomectomia:

1. interventi sulle arterie uterine come laccio emostatico meccanico peri cervicale, clampaggio preoperatorio o embolizzazione delle arterie uterine e/o ovariche bilaterali (UAE)
2. uterotonici come ergometrina, ossitocina, misoprostol, iniezione peri-operatoria di acido ascorbico, o iniezione intraoperatoria di vasopressina o terlipressina (laccio emostatico ormonale) nel miometrio, o infiltrazione intra-miometriale di bupivacaina più epinefrina,
3. tecniche di dissezione del mioma come uso di laser, elettrochirurgia e dissettori chimici come mesna.
4. Gli analoghi del GnRH riducono l'emorragia durante l'intervento chirurgico se utilizzati per 2-4 mesi prima dell'intervento. Gli analoghi del GnRH sono costosi e possono rendere difficile la rimozione dei fibromi a causa della ridotta distinzione tra capsula e miometrio.

Tuttavia, queste strategie possono essere associate ad alcune complicazioni e alcune di queste sono inefficaci o costose o richiedono passaggi aggiuntivi prima della procedura vera e propria.

Il catetere di Foley, spesso utilizzato come laccio emostatico nei paesi con scarse risorse, è economico e facilmente reperibile; tuttavia, richiedono un rilascio intermittente durante l'intervento per prevenire l'accumulo di tossine e l'ischemia tissutale e talvolta può essere impraticabile applicarlo. Una volta rimosso il laccio emostatico, c'è sanguinamento dal miometrio crudo e dalle cavità con possibilità di aumento della perdita di sangue e trasfusione di sangue. Kongenyuy et al. ha riportato che l'occlusione del laccio emostatico dei vasi uterini e ovarici prima della miomectomia ha una maggiore efficacia nel ridurre la perdita di sangue intraoperatoria rispetto ad altri interventi. Le tecniche di occlusione vascolare meccanica come il laccio emostatico o l'embolizzazione dell'arteria uterina, sebbene popolari negli ultimi anni, presentano svantaggi significativi in ​​​​quanto (i) richiedono interventi aggiuntivi o una procedura separata durante l'operazione (ii) difficoltà di accesso all'arteria uterina con miomi grandi e posizionati lateralmente e (iii) difficoltà di posizionamento del laccio emostatico. In pratica, ci sono casi in cui l'applicazione del laccio emostatico è impraticabile ed è indicato un altro metodo come nel caso di aderenze pelviche significative e leiomioma nel legamento largo, nell'istmo uterino o nella cervice.

Gli agenti medici sono sempre un'opzione interessante per arrestare l'emorragia. Il misoprostolo preoperatorio, un analogo della prostaglandina E1, è stato registrato in molti paesi per l'uso in ginecologia e ostetricia. La sua popolarità nei paesi in via di sviluppo è spiegata dai suoi vantaggi rispetto ad altri interventi come scelta economica con stabilità termica e alla luce e durata di conservazione di diversi anni in condizioni tropicali. Agisce promuovendo le contrazioni miometriali e riducendo significativamente il flusso sanguigno dell'arteria uterina e riducendo così il sanguinamento durante la miomectomia . I rapporti sull'uso del misoprostolo per controllare la perdita di sangue nella miomectomia addominale hanno mostrato una riduzione della perdita di sangue intra e postoperatoria, del tempo chirurgico e delle trasfusioni di sangue postoperatorie. Il misoprostolo ha il vantaggio di molteplici vie di somministrazione come sublinguale, orale, rettale o vaginale. La curva di biodisponibilità del misoprostolo rettale e vaginale è qualitativamente simile sebbene la via rettale abbia un'emivita più lunga con effetti collaterali minori rispetto alla via orale. Il livello plasmatico di picco di 400 μg di misoprostolo vaginale viene raggiunto una o due ore dopo la somministrazione e viene mantenuto per quattro ore e gli effetti collaterali sono autolimitanti. Un altro vantaggio del Misoprostolo è che è molto più economico degli analoghi del GnRH; il metodo più popolare per ridurre il sanguinamento nell'operazione di miomectomia. Un altro vantaggio rispetto agli analoghi del GnRH è che l'effetto degli analoghi del GnRH si ottiene solo dopo un tempo medio di 3 mesi mentre il misoprostolo può essere somministrato un'ora prima dell'operazione e riduce significativamente la perdita di sangue intraoperatoria. Gli effetti collaterali del misoprostolo compaiono entro 90 minuti dalla somministrazione, cioè mentre il paziente è sotto anestesia e sono di natura meno fastidiosa come nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, febbre e brividi. Una singola dose di misoprostolo è associata a una minore incidenza di brividi e iperpiressia e senza gravi effetti collaterali sistemici.

L'ossitocina è un ormone secreto principalmente dalla ghiandola pituitaria. La sua funzione principale è la contrazione uterina durante il travaglio e il parto. L'ossitocina è l'agente di scelta nella prevenzione dell'atonia e del sanguinamento uterino postpartum. L'ossitocina agisce direttamente sul miometrio attraverso il recettore dell'ossitocina (OXTR) e stimola le contrazioni. L'ossitocina colpisce i recettori dell'ossitocina nel miometrio e nel tessuto fibroma, che stimola la sintesi e il rilascio di prostaglandine contrattili. L'aumento della contrattilità uterina influisce direttamente sulle strutture vascolari uterine, diminuendo l'afflusso di sangue alle arterie e ai fibromi. La diminuzione del volume del sangue nell'utero e la costrizione del sistema vascolare uterino a causa della contrazione uterina e dell'effetto vasocostrittore dell'ossitocina si traducono in una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria. I recettori dell'ossitocina esistono anche nell'utero non gravido con una concentrazione 50-100 volte inferiore rispetto all'utero gravido. L'espressione dei recettori dell'ossitocina è stata identificata nell'endometrio e nelle cellule endoteliali microvascolari del miometrio. Inoltre, i recettori dell'ossitocina sono risultati più alti nei fibromi rispetto al miometrio normale. I principali effetti collaterali causati dall'ossitocina sono tachicardia, iponatriemia e ipotensione, ma di solito questi effetti collaterali non si verificano con basse dosi, ma dovrebbe essere usato con cautela perché un bolo endovenoso di 10 UI di ossitocina potrebbe essere dannoso per le donne con malattie cardiache o per le donne che sono ipovolemici.

Tuttavia, l'ossitocina ha una breve emivita (4-10 minuti), che richiede un'infusione endovenosa continua. Inoltre, la saturazione dei recettori miometriali dell'ossitocina potrebbe ridurne l'efficacia e un dosaggio eccessivo può portare a contrazione dell'arteria coronaria e ipotensione; inoltre, può verificarsi intossicazione da acqua a causa dei suoi effetti antidiuretici.

La carbetocina è un analogo ottapeptidico sintetico a lunga durata d'azione dell'ossitocina (che è un nonapeptide) con proprietà agoniste del recettore dell'ossitocina. I cambiamenti molecolari conferiscono alla carbetocina maggiore stabilità ed evitano la decomposizione precoce. Originariamente, è un farmaco ostetrico utilizzato per controllare l'emorragia postpartum. In tempi recenti è stato studiato nella riduzione del sanguinamento durante la miomectomia, ma i dati disponibili sono limitati. Le proprietà farmacodinamiche della carbetocina sono paragonabili a quelle dell'ossitocina endogena.

La carbetocina si lega selettivamente ai recettori dell'ossitocina nella muscolatura liscia dell'utero determinando contrazioni uterine ritmiche, aumento della frequenza delle contrazioni esistenti e aumento del tono uterino. Durante l'intervento chirurgico, l'aggiunta di carbetocina porterà a forti contrazioni muscolari che fanno impallidire il miometrio con meno sanguinamento e il mioma diventerà più sporgente.

Può essere somministrato come iniezione monodose, per via endovenosa o intramuscolare o può essere somministrato per via intramiometriale. La carbetocina somministrata per via endovenosa ha un'emivita di circa 40 minuti, circa 4-10 volte più lunga di quella riportata per l'ossitocina. Dopo l'iniezione intramuscolare, la carbetocina raggiunge le massime concentrazioni plasmatiche in meno di 30 minuti e ha una biodisponibilità dell'80%. L'inizio dell'azione della carbetocina è rapido indipendentemente dalla via di somministrazione, ma la durata dell'azione è più lunga dopo l'iniezione intramuscolare poiché le contrazioni continuano per 60 minuti dopo l'iniezione endovenosa e per 120 minuti dopo la somministrazione intramuscolare. La dose ottimale di carbetocina (per via endovenosa o intramuscolare) è di 100 μg.

Altri metodi:

L'embolizzazione uterina preoperatoria riduce la perdita di sangue durante una miomectomia, tuttavia, questa opzione è limitata dall'accessibilità delle attrezzature e dall'avere medici addestrati per completare la procedura.

La vasopressina non è una scelta economicamente vantaggiosa e ad essa possono essere associati edema polmonare, aumento temporaneo della pressione sanguigna e infarto del miocardio.

In questo studio, confronteremo l'efficacia di una singola dose preoperatoria di misoprostolo vaginale, infusione intraoperatoria di ossitocina, carbetocina IV e laccio emostatico pericervicale per la riduzione della perdita di sangue al momento della miomectomia addominale.