Metoder til at reducere blodtab ved abdominal myomektomi

Uterine leiomyomer (fibromer) er de mest almindelige godartede tumorer blandt kvinder. Fibromer findes hos cirka 20 % af kvinder over 35 år. De er for det meste asymptomatiske, men hos 20-50 % af patienterne kan fibromer forårsage problemer såsom kraftige menstruationsblødninger, anæmi, bækkensmerter og tryk, symptomer fra ydre kompression af kolorektale og urinveje, tilbagevendende abort og infertilitet. Kirurgi er indiceret for symptomatiske uterine leiomyomer; hysterektomi for kvinder, der har afsluttet den fødedygtige (kvinder > 40 år) og myomektomi for kvinder

Uterine fibromer har en rig blodforsyning, som kan resultere i intensiv blødning under myomektomiproceduren. Denne kirurgiske procedure kan være forbundet med betydelig sygelighed, især stort blodtab, især ved abdominal myomektomi. Fletcher rapporterede, at 23 % af patienterne under åben myomektomi mistede over 1000 ml blod. Andre undersøgelser rapporterede det operative blodtab mellem 100 ml og 3000 ml. Blodtransfusion kan være påkrævet hos op til 20 % af kvinderne under abdominal myomektomi og kan kræve hysterektomi hos op til 2 % af patienter, der gennemgår abdominal myomektomi.

En række indgreb er blevet indført for at reducere blødningshastigheden under myomektomi:

1. indgreb på livmoderarterier som peri-cervikal mekanisk tourniquet, præoperativ fastklemning eller embolisering af bilaterale uterus- og/eller ovariearterier (UAE)
2. uterotonik som ergometrin, oxytocin, misoprostol, perioperativ injektion af ascorbinsyre eller intraoperativ vasopressin- eller terlipressin-injektion (hormonal tourniquet) i myometrium, eller intra-myometrial infiltration af bupivacain plus epinephrin,
3. myoma dissektionsteknikker som brug af laser, elektrokirurgi og kemiske dissektorer såsom mesna.
4. GnRH-analoger reducerer blødninger under operationen, hvis de bruges i 2-4 måneder præoperativt. GnRH-analoger er dyre og kan gøre det vanskeligt at fjerne fibromer på grund af reduceret skelnen mellem kapsel og myometrium.

Disse strategier kan dog være forbundet med nogle komplikationer, og nogle af disse er ineffektive eller dyre eller kræver ekstra trin før selve proceduren.

Foley-kateteret, der ofte bruges som en tourniquet i lande med lav ressource, er billigt og let tilgængeligt, men de kræver intermitterende frigivelse intraoperativt for at forhindre opbygning af toksiner og vævsiskæmi, og det kan være upraktisk at anvende nogle gange. Når tourniquet er fjernet, er der blødning fra det rå myometrium og hulrum med mulighed for øget blodtab og blodtransfusion. Tourniquet-okklusion af livmoder- og ovariekar før myomektomi blev rapporteret af Kongenyuy et al. at have højere effektivitet til at reducere intraoperativt blodtab sammenlignet med andre indgreb. Mekaniske vaskulære okklusionsteknikker såsom tourniquet eller livmoderarterieembolisering, selvom de er populære i de senere år, har betydelige ulemper, da (i) kræver yderligere indgreb eller en separat procedure under operationen (ii) vanskeligheder med at få adgang til livmoderpulsåren med store og sideværts placerede myomer og (iii) vanskeligheder med at placere turneringen. I praksis er der tilfælde, hvor påføring af tourniquet er upraktisk, og en anden metode er indiceret som i tilfælde af betydelige bækkenadhæsioner og leiomyom i det brede ledbånd, uterine isthmus eller livmoderhals.

Medicinske midler er altid en attraktiv mulighed for at standse blødninger. Præoperativ Misoprostol, en prostaglandin E1-analog, blev registreret i mange lande til brug i gynækologi og obstetrik. Dens popularitet i udviklingslande skyldes dets fordele frem for andre indgreb som værende et billigt valg med termisk og lysstabilitet og holdbarhed på flere år under tropiske forhold. Det virker ved at fremme myometriske sammentrækninger og reducere livmoderarterieblodstrømmen betydeligt og dermed reducere blødning under myomektomi. Rapporter om misoprostolbrug til at kontrollere blodtab ved abdominal myomektomi viste en reduktion i intra- og postoperativt blodtab, kirurgisk tid og postoperativ blodtransfusion. Misoprostol har fordel af flere administrationsveje som sublingual, oral, rektal eller vaginal. Biotilgængelighedskurven for rektal og vaginal misoprostol er kvalitativt ens, selvom rektal vej har længere halveringstid med mindre bivirkninger end oral vej. Det maksimale plasmaniveau på 400 μg vaginal misoprostol nås en til to timer efter administration og opretholdes i fire timer, og bivirkningerne er selvbegrænsende. En anden fordel ved Misoprostol er, at det er meget billigere end GnRH-analoger; den mest populære metode til at reducere blødning ved myomektomioperation. En anden fordel i forhold til GnRH-analoger er, at effekten af ​​GnRH-analoger først opnås efter en gennemsnitlig tid på 3 måneder, mens misoprostol kan administreres en time før operationen og reducerer det intraoperative blodtab betydeligt. Bivirkninger af misoprostol viser sig inden for 90 minutter efter administration, dvs. mens patienten er under bedøvelse og er mindre forstyrrende af natur, såsom kvalme, opkastning, diarré, mavesmerter, feber og kulderystelser. Enkelt dosis misoprostol er forbundet med lavere forekomst af kulderystelser og hyperpyreksi og uden alvorlige systemiske bivirkninger.

Oxytocin er et hormon, der hovedsageligt udskilles fra hypofysen. Dens hovedfunktion er livmoderkontraktion under fødsel og fødsel. Oxytocin er det foretrukne middel til forebyggelse af postpartum uterus atoni og blødning. Oxytocin virker direkte på myometriet gennem oxytocinreceptoren (OXTR) og stimulerer sammentrækninger. Oxytocin påvirker oxytocinreceptorer i myometrium og fibroidvæv, hvilket stimulerer syntese og frigivelse af kontraktile prostaglandiner. Øget uterus kontraktilitet påvirker direkte uterus vaskulære strukturer, hvilket reducerer blodforsyningen til arterierne og fibromer. Nedsat blodvolumen i uterus og forsnævret livmodervaskulatur på grund af uteruskontraktion og vasokonstriktiv effekt af oxytocin resulterer i at reducere intraoperativt blodtab. Oxytocinreceptorer findes også i den ikke-gravide livmoder med en 50-100 gange lavere koncentration end i gravide livmoder. Ekspressionen af ​​oxytocinreceptorer er blevet identificeret i endometriet såvel som i de mikrovaskulære endotelceller i myometriet. Ydermere blev oxytocinreceptorer fundet at være højere i fibromer end i normalt myometrium. De vigtigste bivirkninger forårsaget af oxytocin er takykardi, hyponatriæmi og hypotension, men normalt forekommer disse bivirkninger ikke ved lave doser, men det bør bruges med forsigtighed, fordi en intravenøs bolus på 10 IE oxytocin kan være skadelig for kvinder med hjertesygdom eller kvinder, som er hypovolæmiske.

Ikke desto mindre har oxytocin en kort halveringstid (4-10 minutter), hvilket nødvendiggør kontinuerlig intravenøs infusion. Desuden kan mætning af myometriske oxytocinreceptorer reducere dets effektivitet, og overdreven dosering kan føre til koronararteriekontraktion og hypotension; desuden kan vandforgiftning forekomme på grund af dets anti-diuretiske virkning.

Carbetocin er en langtidsvirkende syntetisk octapeptidanalog af oxytocin (som er et nonapeptid) med agonistiske egenskaber ved oxytocinreceptoren. De molekylære ændringer giver Carbetocin mere stabilitet og undgår tidlig nedbrydning. Oprindeligt er det et obstetrisk lægemiddel, der bruges til at kontrollere postpartum blødning. I nyere tid er det blevet undersøgt i reduktion af blødning under myomektomi, men de tilgængelige data er begrænsede. Carbetocins farmakodynamiske egenskaber er sammenlignelige med endogent oxytocins.

Carbetocin binder sig selektivt til oxytocinreceptorer i den glatte muskulatur i livmoderen, hvilket resulterer i rytmiske uteruskontraktioner, øget hyppighed af eksisterende kontraktioner og øget uterustonus. Under operationen vil tilsætning af carbetocin føre til stærke muskelsammentrækninger, der gør myometrium bleg med mindre blødning, og myom vil blive mere udstående.

Det kan administreres som en enkeltdosis injektion, enten intravenøst ​​eller intramuskulært eller kan gives intramyometrielt. Intravenøst ​​administreret Carbetocin har en halveringstid på ca. 40 minutter, ca. 4-10 gange længere end den, der er rapporteret for oxytocin. Efter intramuskulær injektion når Carbetocin maksimale plasmakoncentrationer på mindre end 30 minutter og har 80 % biotilgængelighed. Carbetocins indtræden af ​​virkningen er hurtig uanset administrationsvej, men virkningsvarigheden er længere efter intramuskulær injektion, da kontraktionerne fortsætter i 60 minutter efter den intravenøse injektion og i 120 minutter efter den intramuskulære administration. Den optimale Carbetocin-dosis (intravenøs eller intramuskulær) er 100 μg.

Andre metoder:

Præoperativ uterinembolisering mindsker blodtab under en myomektomi, men denne mulighed er begrænset af tilgængeligheden af ​​udstyr og ved at have uddannede læger til at fuldføre proceduren.

Vasopressin er ikke et omkostningseffektivt valg, og der kan være forbundet lungeødem, midlertidig stigning i blodtrykket og myokardieinfarkt med det.

I denne undersøgelse vil vi sammenligne effektiviteten af ​​en enkelt præoperativ dosis af vaginal misoprostol, intraoperativ oxytocininfusion, IV carbetocin og pericervikal tourniquet til reduktion af blodtab på tidspunktet for abdominal myomektomi.