Métodos para reducir la pérdida de sangre en la miomectomía abdominal

Los leiomiomas uterinos (fibromas) son los tumores benignos más comunes entre las mujeres. Los fibromas se encuentran en aproximadamente el 20% de las mujeres mayores de 35 años. En su mayoría son asintomáticos, pero en el 20-50% de los pacientes, los fibromas pueden causar problemas como sangrado menstrual abundante, anemia, dolor pélvico y presión, síntomas de compresión extrínseca del tracto colorrectal y urinario, aborto recurrente e infertilidad. La cirugía está indicada para los leiomiomas uterinos sintomáticos; histerectomía para mujeres que han terminado de tener hijos (mujeres > 40 años) y miomectomía para mujeres

Los fibromas uterinos tienen un abundante suministro de sangre que puede provocar un sangrado intenso durante el procedimiento de miomectomía. Este procedimiento quirúrgico puede estar asociado con una morbilidad sustancial, en particular, una pérdida importante de sangre, especialmente en la miomectomía abdominal. Fletcher informó que el 23 % de los pacientes que se sometieron a una miomectomía abierta perdieron más de 1000 ml de sangre. Otros estudios reportaron el rango de pérdida de sangre operatoria entre 100 ml y 3000 ml. Se puede requerir una transfusión de sangre hasta en el 20% de las mujeres durante la miomectomía abdominal y puede requerir histerectomía hasta en el 2% de las pacientes que se someten a miomectomía abdominal.

Se han introducido varias intervenciones para reducir la tasa de sangrado durante la miomectomía:

1. intervenciones en las arterias uterinas como torniquete mecánico pericervical, pinzamiento preoperatorio o embolización de arterias uterinas y/u ováricas bilaterales (EAU)
2. uterotónicos como ergometrina, oxitocina, misoprostol, inyección perioperatoria de ácido ascórbico, o inyección intraoperatoria de vasopresina o terlipresina (torniquete hormonal) en el miometrio, o infiltración intramiometrial de bupivacaína más epinefrina,
3. técnicas de disección de miomas como uso de láser, electrocirugía y disectores químicos como mesna.
4. Los análogos de GnRH reducen la hemorragia durante la cirugía si se usan durante 2 a 4 meses antes de la operación. Los análogos de GnRH son costosos y pueden dificultar la eliminación de los fibromas debido a la reducción de la distinción entre la cápsula y el miometrio.

Sin embargo, estas estrategias pueden estar asociadas con algunas complicaciones, y algunas de ellas son ineficaces o costosas o requieren pasos adicionales antes del procedimiento real.

El catéter de Foley, que a menudo se usa como torniquete en países de bajos recursos, es barato y está fácilmente disponible; sin embargo, requiere una liberación intermitente durante la operación para evitar la acumulación de toxinas y la isquemia tisular, y en ocasiones puede ser impracticable de aplicar. Una vez que se retira el torniquete, hay sangrado del miometrio en carne viva y las cavidades con la posibilidad de una mayor pérdida de sangre y transfusión de sangre. Kongenyuy et al. informaron que la oclusión con torniquete de los vasos uterinos y ováricos antes de la miomectomía tiene una mayor eficacia en la reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria en comparación con otras intervenciones. Las técnicas de oclusión vascular mecánica como el torniquete o la embolización de la arteria uterina, aunque populares en los últimos años, tienen desventajas significativas como (i) requieren intervenciones adicionales o un procedimiento separado durante la operación (ii) dificultad de acceso a la arteria uterina con miomas grandes y ubicados lateralmente y (iii) dificultad para colocar el torniquete. En la práctica, hay casos en los que la aplicación del torniquete es impracticable y se indica otro método, como en el caso de adherencias pélvicas significativas y leiomioma en el ligamento ancho, el istmo uterino o el cuello uterino.

Los agentes médicos son siempre una opción atractiva para detener la hemorragia. El misoprostol preoperatorio, un análogo de la prostaglandina E1, se registró en muchos países para su uso en ginecología y obstetricia. Su popularidad en los países en desarrollo se debe a sus ventajas sobre otras intervenciones, ya que es una opción económica con estabilidad térmica y lumínica y una vida útil de varios años en condiciones tropicales. Actúa promoviendo las contracciones del miometrio y reduciendo significativamente el flujo sanguíneo de la arteria uterina y, por lo tanto, reduciendo el sangrado durante la miomectomía. Los informes sobre el uso de misoprostol para controlar la pérdida de sangre en la miomectomía abdominal mostraron una reducción de la pérdida de sangre intra y posoperatoria, el tiempo quirúrgico y la transfusión de sangre posoperatoria. El misoprostol tiene la ventaja de múltiples vías de administración como sublingual, oral, rectal o vaginal. La curva de biodisponibilidad del misoprostol rectal y vaginal es cualitativamente similar, aunque la vía rectal tiene una vida media más larga con menos efectos secundarios que la vía oral. El nivel plasmático máximo de 400 μg de misoprostol vaginal se alcanza una o dos horas después de la administración y se mantiene durante cuatro horas, y los efectos secundarios son autolimitados. Otra ventaja del Misoprostol es que es mucho más económico que los análogos de GnRH; el método más popular para reducir el sangrado en la operación de miomectomía. Otra ventaja sobre los análogos de GnRH es que el efecto de los análogos de GnRH se logra solo después de un tiempo promedio de 3 meses, mientras que el misoprostol se puede administrar una hora antes de la operación y reduce significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria. Los efectos secundarios del misoprostol aparecen dentro de los 90 minutos posteriores a la administración, es decir, mientras el paciente está bajo anestesia y son de naturaleza menos perturbadora, como náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre y escalofríos. La dosis única de misoprostol se asocia con una menor incidencia de escalofríos e hiperpirexia y sin efectos secundarios sistémicos graves.

La oxitocina es una hormona secretada principalmente por la glándula pituitaria. Su función principal es la contracción uterina durante el trabajo de parto y el parto. La oxitocina es el agente de elección en la prevención de la atonía y el sangrado uterino posparto. La oxitocina actúa directamente sobre el miometrio a través del receptor de oxitocina (OXTR) y estimula las contracciones. La oxitocina afecta a los receptores de oxitocina en el miometrio y el tejido fibroide, lo que estimula la síntesis y liberación de prostaglandinas contráctiles. El aumento de la contractilidad uterina afecta directamente las estructuras vasculares uterinas, disminuyendo el suministro de sangre a las arterias y los fibromas. La disminución del volumen de sangre en el útero y la constricción de la vasculatura uterina debido a la contracción uterina y al efecto vasoconstrictor de la oxitocina reducen la pérdida de sangre intraoperatoria. Los receptores de oxitocina también existen en el útero no gestante con una concentración 50-100 veces menor que en el útero gestante. La expresión de receptores de oxitocina se ha identificado en el endometrio así como en las células endoteliales microvasculares del miometrio. Además, se encontró que los receptores de oxitocina eran más altos en los fibromas que en el miometrio normal. Los principales efectos secundarios causados ​​por la oxitocina son taquicardia, hiponatremia e hipotensión, pero generalmente estos efectos secundarios no ocurren con dosis bajas, pero debe usarse con precaución porque un bolo intravenoso de 10 UI de oxitocina podría ser perjudicial para las mujeres con enfermedades cardíacas o para las mujeres que son hipovolémicos.

Sin embargo, la oxitocina tiene una vida media corta (4-10 minutos), lo que requiere una infusión intravenosa continua. Además, la saturación de los receptores de oxitocina del miometrio podría reducir su eficacia, y una dosificación excesiva puede provocar la contracción de la arteria coronaria y la hipotensión; además, puede ocurrir intoxicación por agua debido a sus efectos antidiuréticos.

La carbetocina es un octapéptido sintético de acción prolongada, análogo de la oxitocina (que es un nonapéptido) con propiedades agonistas en el receptor de la oxitocina. Los cambios moleculares le dan a la Carbetocina más estabilidad y evitan la descomposición temprana. Originalmente, es un fármaco obstétrico utilizado para controlar la hemorragia posparto. Recientemente se ha estudiado en la reducción del sangrado durante la miomectomía, pero los datos disponibles son limitados. Las propiedades farmacodinámicas de la carbetocina son comparables a las de la oxitocina endógena.

La carbetocina se une selectivamente a los receptores de oxitocina en el músculo liso del útero, lo que da como resultado contracciones uterinas rítmicas, aumento de la frecuencia de las contracciones existentes y aumento del tono uterino. Durante la cirugía, la adición de carbetocina dará lugar a fuertes contracciones musculares que harán que el miometrio palidezca con menos sangrado y el mioma se volverá más protuberante.

Puede administrarse como una inyección de dosis única, ya sea por vía intravenosa o intramuscular o intramiometrial. La carbetocina administrada por vía intravenosa tiene una vida media de aproximadamente 40 minutos, alrededor de 4 a 10 veces más larga que la reportada para la oxitocina. Después de la inyección intramuscular, la carbetocina alcanza concentraciones plasmáticas máximas en menos de 30 minutos y tiene una biodisponibilidad del 80 %. El inicio de la acción de la carbetocina es rápido, independientemente de la vía de administración, pero la duración de la acción es más prolongada después de la inyección intramuscular, ya que las contracciones continúan durante 60 minutos después de la inyección intravenosa y durante 120 minutos después de la administración intramuscular. La dosis óptima de carbetocina (intravenosa o intramuscular) es de 100 μg.

Otros metodos:

La embolización uterina preoperatoria disminuye la pérdida de sangre durante una miomectomía, sin embargo, esta opción está limitada por la accesibilidad del equipo y por contar con médicos capacitados para completar el procedimiento.

La vasopresina no es una opción rentable y puede asociarse con edema pulmonar, aumento temporal de la presión arterial e infarto de miocardio.

En este estudio, compararemos la efectividad de una dosis preoperatoria única de misoprostol vaginal, infusión de oxitocina intraoperatoria, carbetocina IV y torniquete pericervical para la reducción de la pérdida de sangre en el momento de la miomectomía abdominal.