Metoder for å redusere blodtap ved abdominal myomektomi

Uterine leiomyomer (fibromer) er de vanligste godartede svulstene blant kvinner. Fibromer finnes hos omtrent 20 % av kvinner over 35 år. De er for det meste asymptomatiske, men hos 20-50 % av pasientene kan fibromer forårsake problemer som kraftige menstruasjonsblødninger, anemi, bekkensmerter og trykk, symptomer fra ytre kompresjon av kolorektal og urinveier, tilbakevendende abort og infertilitet. Kirurgi er indisert for symptomatiske uterine leiomyomer; hysterektomi for kvinner som har fullført fertilitet (kvinner > 40 år), og myomektomi for kvinner

Uterine fibroider har en rik blodtilførsel som kan resultere i intensiv blødning under myomektomi-prosedyren. Denne kirurgiske prosedyren kan være assosiert med betydelig sykelighet, spesielt stort blodtap, spesielt ved abdominal myomektomi. Fletcher rapporterte at 23 % av pasientene som gjennomgikk åpen myomektomi mistet over 1000 ml blod. Andre studier rapporterte det operative blodtapområdet mellom 100 ml og 3000 ml. Blodoverføring kan være nødvendig hos opptil 20 % av kvinnene under abdominal myomektomi og kan kreve hysterektomi hos opptil 2 % av pasientene som gjennomgår abdominal myomektomi.

En rekke intervensjoner har blitt introdusert for å redusere blødningshastigheten under myomektomi:

1. intervensjoner på livmorarterier som peri-cervikal mekanisk tourniquet, preoperativ fastklemming eller embolisering av bilaterale livmor- og/eller ovariearterier (UAE)
2. uterotonikk som ergometrin, oksytocin, misoprostol, perioperativ injeksjon av askorbinsyre, eller intraoperativ vasopressin- eller terlipressin-injeksjon (hormonell tourniquet) i myometrium, eller intra-myometrial infiltrasjon av bupivakain pluss epinefrin,
3. myoma disseksjonsteknikker som bruk av laser, elektrokirurgi og kjemiske dissektorer som mesna.
4. GnRH-analoger reduserer blødninger under operasjonen hvis de brukes i 2-4 måneder preoperativt. GnRH-analoger er dyre og kan gjøre det vanskelig å fjerne myom på grunn av redusert skille mellom kapsel og myometrium.

Imidlertid kan disse strategiene være forbundet med noen komplikasjoner, og noen av disse er ineffektive eller dyre eller krever ekstra trinn før selve prosedyren.

Foley-kateteret, som ofte brukes som en tourniquet i land med lav ressurs, er billig og lett tilgjengelig, men de krever intermitterende frigjøring intraoperativt for å forhindre oppbygging av toksiner og vevsiskemi, og kan være upraktisk å påføre noen ganger. Når tourniqueten er fjernet, er det blødninger fra det rå myometrium og hulrom med mulighet for økt blodtap og blodoverføring. Tourniquet-okklusjon av livmor- og ovariekar før myomektomi ble rapportert av Kongenyuy et al for å ha høyere effekt for å redusere intraoperativt blodtap sammenlignet med andre intervensjoner. Mekaniske vaskulære okklusjonsteknikker som tourniquet eller livmorarterieembolisering, selv om de er populære de siste årene, har betydelige ulemper da (i) krever ytterligere intervensjoner eller en separat prosedyre under operasjonen (ii) vanskeligheter med å få tilgang til livmorarterien med store og sideveis plasserte myomer og (iii) vanskeligheter med å plassere tourniqueten. I praksis er det tilfeller hvor påføring av tourniquet er upraktisk, og en annen metode er indisert som ved betydelige bekkenadhesjoner og leiomyom i det brede ligamentet, uterine isthmus eller cervix.

Medisinske midler er alltid et attraktivt alternativ for å stoppe blødninger. Preoperativ Misoprostol, en prostaglandin E1-analog, ble registrert i mange land for bruk i gynekologi og obstetrikk. Dens popularitet i utviklingsland forklares av dens fordeler fremfor andre intervensjoner som et rimelig valg med termisk og lysstabilitet og holdbarhet på flere år under tropiske forhold. Det virker ved å fremme myometriale sammentrekninger og redusere livmorarterieblodstrømmen betydelig og dermed redusere blødning under myomektomi. Rapporter om misoprostolbruk for å kontrollere blodtap ved abdominal myomektomi viste en reduksjon i intra- og postoperativt blodtap, kirurgisk tid og postoperativ blodtransfusjon. Misoprostol har fordel av flere administreringsveier som sublingual, oral, rektal eller vaginal. Biotilgjengelighetskurven for rektal og vaginal misoprostol er kvalitativt lik, selv om rektal rute har lengre halveringstid med mindre bivirkninger enn oral rute. Maksimal plasmanivå på 400 μg vaginal misoprostol nås én til to timer etter administrering og opprettholdes i fire timer, og bivirkningene er selvbegrensende. En annen fordel med Misoprostol er at det er mye billigere enn GnRH-analoger; den mest populære metoden for å redusere blødning ved myomektomioperasjon. En annen fordel fremfor GnRH-analoger er at effekten av GnRH-analoger oppnås først etter en gjennomsnittlig tid på 3 måneder mens misoprostol kan administreres en time før operasjonen og reduserer intraoperativt blodtap betydelig. Bivirkninger av misoprostol vises innen 90 minutter etter administrering, dvs. mens pasienten er under narkose og er mindre forstyrrende i naturen, slik som kvalme, oppkast, diaré, magesmerter, feber og frysninger. Enkeltdose misoprostol er assosiert med lavere forekomst av skjelvinger og hyperpyreksi og uten alvorlige systemiske bivirkninger.

Oksytocin er et hormon som hovedsakelig skilles ut fra hypofysen. Hovedfunksjonen er livmorsammentrekning under fødsel og fødsel. Oksytocin er det foretrukne middelet i forebygging av postpartum uterus atoni og blødning. Oksytocin virker direkte på myometrium gjennom oksytocinreseptoren (OXTR) og stimulerer sammentrekninger. Oksytocin påvirker oksytocinreseptorer i myometrium og fibroidvev, noe som stimulerer syntese og frigjøring av kontraktile prostaglandiner. Økt livmorkontraktilitet påvirker livmorvaskulære strukturer direkte, og reduserer blodtilførselen til arteriene og myomene. Redusert blodvolum i uterus og innsnevret livmorvaskulatur på grunn av livmorkontraksjon og vasokonstriktiv effekt av oksytocin resulterer i å redusere intraoperativt blodtap. Oksytocinreseptorer finnes også i den ikke-gravide livmoren med en 50-100 ganger lavere konsentrasjon enn i gravid livmor. Ekspresjonen av oksytocinreseptorer er identifisert i endometriet så vel som i de mikrovaskulære endotelcellene i myometriet. Videre ble det funnet at oksytocinreseptorer var høyere i fibroider enn i normalt myometrium. Hovedbivirkninger forårsaket av oksytocin er takykardi, hyponatremi og hypotensjon, men vanligvis oppstår ikke disse bivirkningene ved lave doser, men det bør brukes med forsiktighet fordi en intravenøs bolus på 10 IE oksytocin kan være skadelig for kvinner med hjertesykdom eller kvinner som er hypovolemiske.

Likevel har oksytocin en kort halveringstid (4-10 minutter), noe som krever kontinuerlig intravenøs infusjon. Dessuten kan metning av myometriske oksytocinreseptorer redusere effektiviteten, og overdreven dosering kan føre til koronar-arteriekontraksjon og hypotensjon; i tillegg kan vannforgiftning oppstå på grunn av dens anti-diuretiske effekter.

Carbetocin er en langtidsvirkende syntetisk oktapeptidanalog av oksytocin (som er et nonapeptid) med agonistegenskaper ved oksytocinreseptoren. De molekylære endringene gir Carbetocin mer stabilitet og unngår tidlig nedbrytning. Opprinnelig er det et obstetrisk medikament som brukes til å kontrollere blødninger etter fødselen. I nyere tid har det blitt studert i reduksjon av blødning under myomektomi, men tilgjengelige data er begrenset. De farmakodynamiske egenskapene til Carbetocin er sammenlignbare med egenskapene til endogent oksytocin.

Karbetocin binder seg selektivt til oksytocinreseptorer i den glatte muskulaturen i livmoren, noe som resulterer i rytmiske livmorsammentrekninger, økt frekvens av eksisterende sammentrekninger og økt livmortonus. Ved operasjon vil tilsetning av karbetocin føre til sterke muskelkontraksjoner som gjør myometrium blekne med mindre blødninger og myom vil bli mer utstående.

Det kan gis som en enkeltdose-injeksjon, enten intravenøst ​​eller intramuskulært eller kan gis intramyometrisk. Intravenøst ​​administrert Carbetocin har en halveringstid på ca. 40 minutter, rundt 4-10 ganger lengre enn det som er rapportert for oksytocin. Etter intramuskulær injeksjon når Carbetocin maksimal plasmakonsentrasjon på mindre enn 30 minutter og har 80 % biotilgjengelighet. Karbetocin begynner raskt uavhengig av administrasjonsvei, men virkningsvarigheten er lengre etter intramuskulær injeksjon da sammentrekningene fortsetter i 60 minutter etter den intravenøse injeksjonen og i 120 minutter etter den intramuskulære administrasjonen. Den optimale Carbetocin-dosen (intravenøs eller intramuskulær) er 100 μg.

Andre metoder:

Preoperativ livmorembolisering reduserer blodtapet under en myomektomi, men dette alternativet er begrenset av tilgjengeligheten til utstyr og ved å ha opplærte leger til å fullføre prosedyren.

Vasopressin er ikke et kostnadseffektivt valg og det kan være assosiert med lungeødem, midlertidig blodtrykksøkning og hjerteinfarkt.

I denne studien vil vi sammenligne effektiviteten til en enkelt preoperativ dose av vaginal misoprostol, intraoperativ oksytocin-infusjon, IV-karbetocin og pericervikal tourniquet for å redusere blodtap ved abdominal myomektomi.