Methoden zur Verringerung des Blutverlusts bei abdominaler Myomektomie

Uterus-Leiomyome (Myome) sind die häufigsten gutartigen Tumoren bei Frauen. Myome werden bei etwa 20 % der Frauen über 35 Jahren gefunden. Sie sind meist asymptomatisch, aber bei 20-50 % der Patientinnen können Myome Probleme wie starke Menstruationsblutungen, Anämie, Beckenschmerzen und -druck, Symptome durch äußere Kompression des Dickdarms und der Harnwege, wiederholte Fehlgeburten und Unfruchtbarkeit verursachen. Eine Operation ist bei symptomatischen Uterusleiomyomen indiziert; Hysterektomie bei Frauen nach vollendeter Geburt (Frauen > 40 Jahre) und Myomektomie bei Frauen

Uterusmyome haben eine reiche Blutversorgung, was zu intensiven Blutungen während des Myomektomie-Verfahrens führen kann. Dieses chirurgische Verfahren kann mit erheblicher Morbidität verbunden sein, insbesondere mit großem Blutverlust, insbesondere bei abdominaler Myomektomie. Fletcher berichtete, dass 23 % der Patienten, die sich einer offenen Myomektomie unterzogen, über 1000 ml Blut verloren. Andere Studien berichteten, dass der operative Blutverlust zwischen 100 ml und 3000 ml liegt. Bei bis zu 20 % der Frauen kann während einer abdominalen Myomektomie eine Bluttransfusion erforderlich sein, und bei bis zu 2 % der Patientinnen, die sich einer abdominalen Myomektomie unterziehen, kann eine Hysterektomie erforderlich sein.

Eine Reihe von Interventionen wurden eingeführt, um die Blutungsrate während der Myomektomie zu reduzieren:

1. Eingriffe an Uterusarterien wie perizervikaler mechanischer Tourniquet, präoperative Klemmung oder Embolisation bilateraler Uterus- und/oder Ovarialarterien (UAE)
2. Uterotonika wie Ergometrin, Oxytocin, Misoprostol, perioperative Injektion von Ascorbinsäure oder intraoperative Injektion von Vasopressin oder Terlipressin (hormonelles Tourniquet) in das Myometrium oder intramyometrale Infiltration von Bupivacain plus Epinephrin,
3. Myom-Dissektionstechniken wie Laser, Elektrochirurgie und chemische Dissektoren wie Mesna.
4. GnRH-Analoga reduzieren die Blutung während der Operation, wenn sie 2-4 Monate präoperativ verwendet werden. GnRH-Analoga sind teuer und können die Entfernung von Myomen aufgrund der eingeschränkten Unterscheidung zwischen Kapsel und Myometrium erschweren.

Diese Strategien können jedoch mit einigen Komplikationen verbunden sein, und einige davon sind unwirksam oder teuer oder erfordern zusätzliche Schritte vor dem eigentlichen Eingriff.

Der Foley-Katheter, der in Ländern mit geringen Ressourcen häufig als Tourniquet verwendet wird, ist billig und leicht verfügbar; er erfordert jedoch eine intermittierende Freisetzung intraoperativ, um die Ansammlung von Toxinen und Gewebeischämie zu verhindern, und kann manchmal unpraktisch in der Anwendung sein. Sobald das Tourniquet entfernt wird, kommt es zu Blutungen aus dem rohen Myometrium und den Hohlräumen mit der Möglichkeit eines erhöhten Blutverlusts und einer Bluttransfusion. Von Kongenyuy et al. wurde berichtet, dass der Tourniquet-Verschluss von Uterus- und Eierstockgefäßen vor einer Myomektomie eine höhere Wirksamkeit bei der Reduzierung des intraoperativen Blutverlusts im Vergleich zu anderen Eingriffen hat. Mechanische Gefäßverschlusstechniken wie Tourniquet oder Uterusarterienembolisation, obwohl sie in den letzten Jahren populär waren, haben erhebliche Nachteile, da (i) zusätzliche Eingriffe oder ein separates Verfahren während der Operation erforderlich sind (ii) Schwierigkeiten beim Zugang zur Uterusarterie bei großen und seitlich platzierten Myomen und (iii) Schwierigkeit beim Anbringen des Tourniquets. In der Praxis gibt es Fälle, in denen die Anwendung des Tourniquets nicht praktikabel ist und eine andere Methode indiziert ist, wie z. B. im Fall von signifikanten Beckenadhäsionen und Leiomyomen im breiten Band, Uterusisthmus oder Cervix.

Medikamente sind immer eine attraktive Option, um Blutungen zu stillen. Präoperativ wurde Misoprostol, ein Prostaglandin-E1-Analogon, in vielen Ländern für den Einsatz in der Gynäkologie und Geburtshilfe zugelassen. Seine Popularität in Entwicklungsländern erklärt sich aus seinen Vorteilen gegenüber anderen Interventionen, da es eine kostengünstige Wahl mit thermischer und Lichtstabilität und einer Haltbarkeit von mehreren Jahren unter tropischen Bedingungen ist. Es wirkt, indem es Kontraktionen des Myometriums fördert und die Durchblutung der Uterusarterie erheblich reduziert und somit Blutungen während der Myomektomie reduziert. Berichte über die Verwendung von Misoprostol zur Kontrolle des Blutverlusts bei abdominaler Myomektomie zeigten eine Verringerung des intra- und postoperativen Blutverlusts, der Operationszeit und der postoperativen Bluttransfusion. Misoprostol hat den Vorteil mehrerer Verabreichungswege wie sublingual, oral, rektal oder vaginal. Die Bioverfügbarkeitskurve von rektalem und vaginalem Misoprostol ist qualitativ ähnlich, obwohl die rektale Verabreichung eine längere Halbwertszeit mit geringeren Nebenwirkungen als die orale Verabreichung hat. Der maximale Plasmaspiegel von 400 μg vaginalem Misoprostol wird ein bis zwei Stunden nach der Verabreichung erreicht und über vier Stunden aufrechterhalten, und die Nebenwirkungen sind selbstlimitierend. Ein weiterer Vorteil von Misoprostol ist, dass es viel billiger ist als GnRH-Analoga; die beliebteste Methode zur Reduzierung von Blutungen bei Myomektomieoperationen. Ein weiterer Vorteil gegenüber GnRH-Analoga ist, dass die Wirkung von GnRH-Analoga erst nach einer durchschnittlichen Zeit von 3 Monaten eintritt, während Misoprostol eine Stunde vor der Operation verabreicht werden kann und den intraoperativen Blutverlust deutlich reduziert. Nebenwirkungen von Misoprostol treten innerhalb von 90 Minuten nach der Verabreichung auf, d. h. während der Patient unter Anästhesie steht, und sind von Natur aus weniger störend, wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Fieber und Schüttelfrost. Eine Einzeldosis von Misoprostol ist mit einem geringeren Auftreten von Schüttelfrost und Hyperpyrexie und ohne schwerwiegende systemische Nebenwirkungen verbunden.

Oxytocin ist ein Hormon, das hauptsächlich von der Hypophyse ausgeschüttet wird. Seine Hauptfunktion ist die Kontraktion der Gebärmutter während der Wehen und der Geburt. Oxytocin ist das Mittel der Wahl zur Vorbeugung von postpartaler Uterusatonie und Blutungen. Oxytocin wirkt über den Oxytocinrezeptor (OXTR) direkt auf das Myometrium und stimuliert Kontraktionen. Oxytocin beeinflusst die Oxytocin-Rezeptoren im Myometrium und Myomgewebe, was die Synthese und Freisetzung von kontraktilen Prostaglandinen stimuliert. Eine erhöhte Uteruskontraktilität wirkt sich direkt auf die Uterusgefäßstrukturen aus und verringert die Blutversorgung der Arterien und Myome. Verringertes Blutvolumen im Uterus und verengte Uterusgefäße aufgrund von Uteruskontraktion und vasokonstriktiver Wirkung von Oxytocin führen zu einer Verringerung des intraoperativen Blutverlusts. Oxytocin-Rezeptoren existieren auch im nicht schwangeren Uterus in einer 50-100-mal geringeren Konzentration als im schwangeren Uterus. Die Expression von Oxytocin-Rezeptoren wurde sowohl im Endometrium als auch in den mikrovaskulären Endothelzellen des Myometriums identifiziert. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Oxytocinrezeptoren in Myomen höher sind als in normalem Myometrium. Die Hauptnebenwirkungen von Oxytocin sind Tachykardie, Hyponatriämie und Hypotonie, aber normalerweise treten diese Nebenwirkungen nicht bei niedrigen Dosen auf, aber es sollte mit Vorsicht angewendet werden, da ein intravenöser Bolus von 10 IE Oxytocin für Frauen mit Herzerkrankungen oder Frauen, die herzkrank sind, schädlich sein könnte sind hypovolämisch.

Dennoch hat Oxytocin eine kurze Halbwertszeit (4–10 Minuten), was eine kontinuierliche intravenöse Infusion erforderlich macht. Darüber hinaus könnte eine Sättigung der myometriumalen Oxytocinrezeptoren seine Wirksamkeit verringern, und eine übermäßige Dosierung kann zu einer Kontraktion der Koronararterien und Hypotonie führen; außerdem kann es aufgrund seiner antidiuretischen Wirkung zu einer Wasservergiftung kommen.

Carbetocin ist ein lang wirkendes synthetisches Octapeptid-Analogon von Oxytocin (das ein Nonapeptid ist) mit agonistischen Eigenschaften am Oxytocin-Rezeptor. Die molekularen Veränderungen verleihen Carbetocin mehr Stabilität und verhindern eine vorzeitige Zersetzung. In jüngster Zeit wurde es zur Verringerung von Blutungen während der Myomektomie untersucht, aber die verfügbaren Daten sind begrenzt. Die pharmakodynamischen Eigenschaften von Carbetocin sind mit denen von endogenem Oxytocin vergleichbar.

Carbetocin bindet selektiv an Oxytocinrezeptoren in der glatten Muskulatur des Uterus, was zu rhythmischen Uteruskontraktionen, einer erhöhten Häufigkeit bestehender Kontraktionen und einem erhöhten Uterustonus führt. Während der Operation führt die Zugabe von Carbetocin zu starken Muskelkontraktionen, die das Myometrium blasser machen, weniger bluten und das Myom stärker hervortreten lassen.

Es kann als Einzeldosis-Injektion entweder intravenös oder intramuskulär oder intramyometral verabreicht werden. Intravenös verabreichtes Carbetocin hat eine Halbwertszeit von etwa 40 Minuten, etwa 4- bis 10-mal länger als die für Oxytocin berichtete. Nach intramuskulärer Injektion erreicht Carbetocin maximale Plasmakonzentrationen in weniger als 30 Minuten und hat eine Bioverfügbarkeit von 80 %. Die Wirkung von Carbetocin setzt schnell ein, unabhängig vom Verabreichungsweg, aber die Wirkungsdauer ist nach intramuskulärer Injektion länger, da die Kontraktionen 60 Minuten nach der intravenösen Injektion und 120 Minuten nach der intramuskulären Verabreichung andauern. Die optimale Carbetocin-Dosis (intravenös oder intramuskulär) beträgt 100 μg.

Andere Methoden:

Die präoperative Embolisation des Uterus verringert den Blutverlust während einer Myomektomie, diese Option ist jedoch durch die Zugänglichkeit der Ausrüstung und durch geschulte Ärzte zur Durchführung des Verfahrens eingeschränkt .

Vasopressin ist keine kostengünstige Wahl und kann mit Lungenödem, vorübergehendem Blutdruckanstieg und Myokardinfarkt einhergehen.

In dieser Studie werden wir die Wirksamkeit einer einzelnen präoperativen Dosis von vaginalem Misoprostol, einer intraoperativen Oxytocin-Infusion, intravenösem Carbetocin und pericervikalem Tourniquet zur Verringerung des Blutverlusts zum Zeitpunkt der abdominalen Myomektomie vergleichen.