Metody zmniejszania utraty krwi w miomektomii brzusznej

Mięśniaki gładkie macicy (włókniaki) są najczęstszymi nowotworami łagodnymi u kobiet. Mięśniaki występują u około 20% kobiet powyżej 35 roku życia. Przeważnie przebiegają bezobjawowo, ale u 20-50% pacjentów mięśniaki mogą powodować problemy, takie jak obfite krwawienia miesiączkowe, anemia, ból i ucisk w miednicy, objawy zewnętrznego ucisku jelita grubego i dróg moczowych, nawracające poronienia i bezpłodność. Operacja jest wskazana w przypadku objawowych mięśniaków gładkokomórkowych macicy; histerektomia dla kobiet, które zakończyły ciążę (kobiety > 40 lat) i miomektomia dla kobiet

Mięśniaki macicy są dobrze ukrwione, co może skutkować intensywnym krwawieniem podczas zabiegu miomektomii. Ten zabieg chirurgiczny może wiązać się ze znaczną chorobowością, w szczególności dużą utratą krwi, zwłaszcza w przypadku miomektomii brzusznej. Fletcher poinformował, że 23% pacjentów poddawanych otwartej miomektomii straciło ponad 1000 ml krwi. Inne badania wykazały, że operacyjna utrata krwi mieści się w zakresie od 100 ml do 3000 ml. Transfuzja krwi może być wymagana nawet u 20% kobiet podczas miomektomii brzusznej i może wymagać histerektomii u maksymalnie 2% pacjentek poddawanych miomektomii brzusznej.

W celu zmniejszenia częstości krwawień podczas miomektomii wprowadzono szereg interwencji:

1. interwencje na tętnicach macicznych, takie jak okołoszyjkowa mechaniczna staza uciskowa, przedoperacyjne zaciskanie lub embolizacja obustronnych tętnic macicznych i/lub jajnikowych (UAE)
2. środki macicowe jak ergometryna, oksytocyna, mizoprostol, okołooperacyjne wstrzyknięcie kwasu askorbinowego lub śródoperacyjne wazopresyny lub terlipresyny (opaska uciskowa hormonalna) do mięśniówki macicy lub naciek do mięśniówki macicy bupiwakainą z epinefryną,
3. techniki preparowania mięśniaków, takie jak użycie lasera, elektrochirurgii i chemicznych sekatorów, takich jak mesna.
4. Analogi GnRH zmniejszają krwawienie podczas operacji, jeśli są stosowane przez 2-4 miesiące przed operacją. Analogi GnRH są drogie i mogą utrudniać usuwanie mięśniaków z powodu zmniejszonego rozróżnienia między torebką a myometrium.

Jednak strategie te mogą wiązać się z pewnymi komplikacjami, a niektóre z nich są nieskuteczne lub kosztowne lub wymagają dodatkowych kroków przed właściwą procedurą.

Cewnik Foleya, często używany jako opaska uciskowa w krajach o niskich zasobach, jest tani i łatwo dostępny; wymaga jednak okresowego uwalniania śródoperacyjnego, aby zapobiec gromadzeniu się toksyn i niedokrwieniu tkanek, a czasami jego zastosowanie może być niepraktyczne. Po zdjęciu opaski występuje krwawienie z surowego mięśniówki macicy i jam z możliwością zwiększonej utraty krwi i transfuzji krwi. Kongenyuy i wsp. stwierdzili, że okluzja naczyń macicy i jajników przez opaskę uciskową przed miomektomią ma wyższą skuteczność w zmniejszaniu śródoperacyjnej utraty krwi w porównaniu z innymi interwencjami. Mechaniczne techniki okluzji naczyń, takie jak opaska uciskowa czy embolizacja tętnicy macicznej, choć popularne w ostatnich latach, mają istotne wady, ponieważ (i) wymagają dodatkowych interwencji lub oddzielnego postępowania podczas operacji (ii) utrudniony dostęp do tętnicy macicznej z dużymi i bocznie położonymi mięśniakami oraz (iii) trudność w założeniu opaski uciskowej. W praktyce zdarzają się przypadki, gdy założenie opaski uciskowej jest niewykonalne i wskazana jest inna metoda, jak w przypadku znacznych zrostów miednicy i mięśniaków gładkokomórkowych w obrębie więzadła szerokiego, cieśni macicy czy szyjki macicy.

Środki medyczne są zawsze atrakcyjną opcją tamowania krwotoku. Przedoperacyjny mizoprostol, analog prostaglandyny E1, został zarejestrowany w wielu krajach do stosowania w ginekologii i położnictwie. Jego popularność w krajach rozwijających się wynika z jego przewagi nad innymi interwencjami, ponieważ jest niedrogim wyborem ze stabilnością termiczną i świetlną oraz kilkuletnim okresem przydatności do spożycia w warunkach tropikalnych. Działa poprzez pobudzanie skurczów mięśniówki macicy i znaczne zmniejszanie przepływu krwi w tętnicy macicznej, a tym samym zmniejszanie krwawienia podczas miomektomii. Raporty dotyczące stosowania mizoprostolu w celu kontrolowania utraty krwi w miomektomii brzusznej wykazały zmniejszenie śródoperacyjnej i pooperacyjnej utraty krwi, skrócenie czasu zabiegu i pooperacyjną transfuzję krwi. Zaletą Mizoprostolu jest wiele dróg podania: podjęzykowa, doustna, doodbytnicza lub dopochwowa. Krzywa biodostępności mizoprostolu podawanego doodbytniczo i dopochwowo jest jakościowo podobna, chociaż droga doodbytnicza ma dłuższy okres półtrwania i mniej skutków ubocznych niż droga doustna. Maksymalne stężenie w osoczu wynoszące 400 μg mizoprostolu dopochwowego jest osiągane od jednej do dwóch godzin po podaniu i utrzymuje się przez cztery godziny, a działania niepożądane ustępują samoistnie. Kolejną zaletą Misoprostolu jest to, że jest znacznie tańszy niż analogi GnRH; najpopularniejsza metoda ograniczania krwawienia w operacji miomektomii. Kolejną przewagą nad analogami GnRH jest to, że działanie analogów GnRH osiągane jest dopiero po średnio 3 miesiącach, podczas gdy mizoprostol można podać na godzinę przed operacją i znacznie zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi. Działania niepożądane mizoprostolu pojawiają się w ciągu 90 minut od podania, tj. w czasie znieczulenia pacjenta i mają mniej uciążliwy charakter, jak nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, gorączka i dreszcze. Pojedyncza dawka mizoprostolu wiąże się z mniejszą częstością występowania dreszczy i hiperpyreksji oraz bez poważnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Oksytocyna to hormon wydzielany głównie przez przysadkę mózgową. Jego główną funkcją jest skurcz macicy podczas porodu. Oksytocyna jest lekiem z wyboru w profilaktyce atonii i krwawień poporodowych. Oksytocyna działa bezpośrednio na mięśniówkę macicy poprzez receptor oksytocyny (OXTR) i stymuluje skurcze. Oksytocyna oddziałuje na receptory oksytocyny w mięśniówce macicy i tkance włóknistej, co stymuluje syntezę i uwalnianie kurczliwych prostaglandyn. Zwiększona kurczliwość macicy wpływa bezpośrednio na struktury naczyniowe macicy, zmniejszając ukrwienie tętnic i mięśniaków. Zmniejszenie objętości krwi w macicy i zwężenie naczyń krwionośnych macicy w wyniku skurczu macicy i wazokonstrykcyjnego działania oksytocyny powoduje zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi. Receptory oksytocyny występują również w macicy nieciężarnej w stężeniu 50-100 razy niższym niż w macicy ciężarnej. Ekspresję receptorów oksytocyny zidentyfikowano w endometrium, jak również w komórkach śródbłonka mikronaczyniowego mięśniówki macicy. Ponadto stwierdzono, że receptory oksytocyny są wyższe w mięśniakach niż w prawidłowym myometrium. Główne działania niepożądane powodowane przez oksytocynę to tachykardia, hiponatremia i niedociśnienie, ale zwykle te działania niepożądane nie występują przy małych dawkach, ale należy ją stosować ostrożnie, ponieważ dożylny bolus 10 IU oksytocyny może być szkodliwy dla kobiet z chorobami serca lub kobiet, które są hipowolemiczne.

Niemniej jednak oksytocyna ma krótki okres półtrwania (4-10 minut), co wymaga ciągłego wlewu dożylnego. Ponadto wysycenie receptorów oksytocyny mięśniówki macicy może zmniejszyć jej skuteczność, a nadmierne dawkowanie może prowadzić do skurczu tętnic wieńcowych i niedociśnienia; dodatkowo może dojść do zatrucia wodą ze względu na jej działanie antydiuretyczne.

Karbetocyna jest długo działającym syntetycznym oktapeptydowym analogiem oksytocyny (która jest nonapeptydem) o właściwościach agonisty receptora oksytocyny. Zmiany molekularne zapewniają karbetocynie większą stabilność i zapobiegają wczesnemu rozkładowi. Pierwotnie jest to lek położniczy stosowany do kontrolowania krwotoku poporodowego. W ostatnim czasie badano go pod kątem zmniejszenia krwawienia podczas miomektomii, ale dostępne dane są ograniczone. Właściwości farmakodynamiczne karbetocyny są porównywalne z właściwościami endogennej oksytocyny.

Karbetocyna selektywnie wiąże się z receptorami oksytocyny w mięśniach gładkich macicy, powodując rytmiczne skurcze macicy, zwiększoną częstotliwość istniejących skurczów i zwiększone napięcie macicy. Podczas operacji dodanie karbetocyny doprowadzi do silnych skurczów mięśni, co spowoduje bladość mięśniówki macicy z mniejszym krwawieniem, a mięśniak stanie się bardziej wypukły.

Może być podawany jako wstrzyknięcie pojedynczej dawki, dożylnie lub domięśniowo lub może być podawany domięśniowo. Karbetocyna podana dożylnie ma okres półtrwania około 40 minut, około 4-10 razy dłuższy niż okres półtrwania oksytocyny. Po wstrzyknięciu domięśniowym karbetocyna osiąga maksymalne stężenie w osoczu w czasie krótszym niż 30 minut i ma 80% biodostępności. Początek działania karbetocyny jest szybki niezależnie od drogi podania, ale czas działania jest dłuższy po wstrzyknięciu domięśniowym, ponieważ skurcze utrzymują się przez 60 minut po wstrzyknięciu dożylnym i przez 120 minut po podaniu domięśniowym. Optymalna dawka karbetocyny (dożylnie lub domięśniowo) wynosi 100 μg.

Inne metody:

Przedoperacyjna embolizacja macicy zmniejsza utratę krwi podczas miomektomii, jednak ta opcja jest ograniczona dostępnością sprzętu i przeszkolonymi lekarzami do wykonania zabiegu.

Wazopresyna nie jest opłacalnym wyborem i może jej towarzyszyć obrzęk płuc, przejściowy wzrost ciśnienia krwi i zawał mięśnia sercowego.

W tym badaniu porównamy skuteczność pojedynczej przedoperacyjnej dawki dopochwowego mizoprostolu, śródoperacyjnego wlewu oksytocyny, dożylnej karbetocyny i opaski uciskowej okołoszyjkowej w celu zmniejszenia utraty krwi w czasie miomektomii brzusznej.