Methoden om bloedverlies bij abdominale myomectomie te verminderen

Baarmoederleiomyomen (vleesbomen) zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren bij vrouwen. Vleesbomen komen voor bij ongeveer 20% van de vrouwen ouder dan 35 jaar. Ze zijn meestal asymptomatisch, maar bij 20-50% van de patiënten kunnen vleesbomen problemen veroorzaken zoals zware menstruatiebloedingen, bloedarmoede, bekkenpijn en -druk, symptomen van extrinsieke compressie van de dikke darm en urinewegen, terugkerende abortus en onvruchtbaarheid. Chirurgie is geïndiceerd voor symptomatische baarmoederleiomyomen; hysterectomie voor vrouwen die zwanger zijn (vrouwen > 40 jaar oud), en myomectomie voor vrouwen

Baarmoederfibromen hebben een rijke bloedtoevoer die kan resulteren in intensieve bloedingen tijdens de myomectomieprocedure. Deze chirurgische procedure kan gepaard gaan met aanzienlijke morbiditeit, met name groot bloedverlies, vooral bij abdominale myomectomie. Fletcher meldde dat 23% van de patiënten die een open myomectomie ondergingen meer dan 1000 ml bloed verloor. Andere studies rapporteerden het operatieve bloedverliesbereik tussen 100 ml en 3000 ml. Bloedtransfusie kan nodig zijn bij maximaal 20% van de vrouwen tijdens abdominale myomectomie en kan hysterectomie vereisen bij maximaal 2% van de patiënten die abdominale myomectomie ondergaan.

Er zijn een aantal interventies geïntroduceerd om het aantal bloedingen tijdens myomectomie te verminderen:

1. interventies op baarmoederslagaders als peri-cervicale mechanische tourniquet, preoperatieve klemmen of embolisatie van bilaterale baarmoeder- en/of eierstokslagaders (VAE)
2. uterotonica zoals ergometrine, oxytocine, misoprostol, peri-operatieve injectie van ascorbinezuur, of intraoperatieve vasopressine- of terlipressine-injectie (hormonale tourniquet) in het myometrium, of intra-myometriale infiltratie van bupivacaïne plus epinefrine,
3. myoma-dissectietechnieken zoals het gebruik van laser, elektrochirurgie en chemische dissectoren zoals mesna.
4. GnRH-analogen verminderen de bloeding tijdens de operatie als ze 2-4 maanden preoperatief worden gebruikt. GnRH-analogen zijn duur en kunnen het verwijderen van vleesbomen bemoeilijken vanwege het verminderde onderscheid tussen kapsel en myometrium.

Deze strategieën kunnen echter gepaard gaan met enkele complicaties, en sommige hiervan zijn niet effectief of duur of vereisen extra stappen vóór de daadwerkelijke procedure.

De Foley-katheter, vaak gebruikt als tourniquet in landen met weinig middelen, is goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar; ze moeten echter tijdens de operatie met tussenpozen worden vrijgegeven om de opeenhoping van gifstoffen en weefselischemie te voorkomen, en kunnen soms onpraktisch zijn om aan te brengen. Zodra de tourniquet is verwijderd, bloedt het ruwe myometrium en de holtes met de mogelijkheid van meer bloedverlies en bloedtransfusie. Kongenyuy et al rapporteerden dat occlusie van tourniquets van baarmoeder- en eierstokvaten voorafgaand aan myomectomie een hogere werkzaamheid heeft bij het verminderen van intraoperatief bloedverlies in vergelijking met andere interventies. Mechanische vasculaire occlusietechnieken zoals tourniquet of embolisatie van de baarmoederslagader, hoewel populair in de afgelopen jaren, hebben aanzienlijke nadelen omdat (i) aanvullende interventies of een aparte procedure tijdens de operatie nodig zijn (ii) moeilijke toegang tot de baarmoederslagader met grote en lateraal geplaatste myomen en (iii) moeilijkheid om de tourniquet te plaatsen. In de praktijk zijn er gevallen waarin het aanbrengen van de tourniquet onuitvoerbaar is en een andere methode aangewezen is, zoals in het geval van significante bekkenadhesies en leiomyoma in het brede ligament, de baarmoederlandengte of de baarmoederhals.

Medicijnen zijn altijd een aantrekkelijke optie om bloedingen te stoppen. Preoperatief Misoprostol, een prostaglandine E1-analoog, werd in veel landen geregistreerd voor gebruik in de gynaecologie en verloskunde. Zijn populariteit in ontwikkelingslanden wordt verklaard door zijn voordelen ten opzichte van andere interventies als goedkope keuze met thermische en lichtstabiliteit en houdbaarheid van meerdere jaren in tropische omstandigheden. Het werkt door myometriumcontracties te bevorderen en de doorbloeding van de baarmoederslagader aanzienlijk te verminderen en zo het bloeden tijdens myomectomie te verminderen. Rapporten over het gebruik van misoprostol om bloedverlies bij abdominale myomectomie onder controle te houden, toonden een vermindering van intra- en postoperatief bloedverlies, chirurgische tijd en postoperatieve bloedtransfusie aan. Misoprostol heeft het voordeel van meerdere toedieningsroutes als sublinguaal, oraal, rectaal of vaginaal. De biologische beschikbaarheidscurve van rectale en vaginale misoprostol is kwalitatief vergelijkbaar, hoewel de rectale route een langere halfwaardetijd heeft met minder bijwerkingen dan de orale route. De piekplasmaspiegel van 400 μg vaginale misoprostol wordt één tot twee uur na toediening bereikt en houdt vier uur aan, en de bijwerkingen zijn zelfbeperkend. Een ander voordeel van Misoprostol is dat het veel goedkoper is dan GnRH-analogen; de meest populaire methode om bloedingen bij myomectomie te verminderen. Een ander voordeel ten opzichte van GnRH-analogen is dat het effect van GnRH-analogen pas wordt bereikt na een gemiddelde tijd van 3 maanden, terwijl misoprostol een uur voor de operatie kan worden toegediend en het intra-operatieve bloedverlies aanzienlijk wordt verminderd. Bijwerkingen van misoprostol verschijnen binnen 90 minuten na toediening, d.w.z. terwijl de patiënt onder narcose is en zijn minder storend van aard, zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, koorts en koude rillingen. Een enkele dosis misoprostol wordt in verband gebracht met een lagere incidentie van rillingen en hyperpyrexie en zonder ernstige systemische bijwerkingen.

Oxytocine is een hormoon dat voornamelijk wordt afgescheiden door de hypofyse. De belangrijkste functie is samentrekking van de baarmoeder tijdens de bevalling en bevalling. Oxytocine is het middel bij uitstek bij de preventie van postpartum baarmoederatonie en bloedingen. Oxytocine werkt rechtstreeks op het myometrium via de oxytocinereceptor (OXTR) en stimuleert samentrekkingen. Oxytocine beïnvloedt oxytocinereceptoren in het myometrium en vleesboomweefsel, wat de synthese en afgifte van contractiele prostaglandinen stimuleert. Verhoogde contractiliteit van de baarmoeder heeft een directe invloed op de vasculaire structuren van de baarmoeder, waardoor de bloedtoevoer naar de slagaders en vleesbomen afneemt. Een verminderd bloedvolume in de baarmoeder en een vernauwd vaatstelsel van de baarmoeder als gevolg van samentrekking van de baarmoeder en het vasoconstrictieve effect van oxytocine resulteert in een vermindering van intraoperatief bloedverlies. Oxytocine-receptoren komen ook voor in de niet-zwangere baarmoeder met een 50-100 keer lagere concentratie dan in de zwangere baarmoeder. De expressie van oxytocine-receptoren is zowel in het endometrium als in de microvasculaire endotheelcellen van het myometrium geïdentificeerd. Verder bleken oxytocinereceptoren hoger te zijn in vleesbomen dan in normaal myometrium. De belangrijkste bijwerkingen veroorzaakt door oxytocine zijn tachycardie, hyponatriëmie en hypotensie, maar meestal treden deze bijwerkingen niet op bij lage doses, maar voorzichtigheid is geboden omdat een intraveneuze bolus van 10 IE oxytocine schadelijk kan zijn voor vrouwen met een hartaandoening of voor vrouwen die zijn hypovolemisch.

Desalniettemin heeft oxytocine een korte halfwaardetijd (4-10 minuten), waardoor continue intraveneuze infusie noodzakelijk is. Bovendien zou verzadiging van myometriale oxytocinereceptoren de effectiviteit ervan kunnen verminderen, en overmatige dosering kan leiden tot samentrekking van de kransslagader en hypotensie; bovendien kan waterintoxicatie optreden vanwege de anti-diuretische effecten.

Carbetocine is een langwerkende synthetische octapeptide-analoog van oxytocine (een nonapeptide) met agonistische eigenschappen op de oxytocinereceptor. De moleculaire veranderingen geven Carbetocine meer stabiliteit en voorkomen vroegtijdige afbraak. Oorspronkelijk is het een obstetrisch medicijn dat wordt gebruikt om postpartumbloeding onder controle te houden. De laatste tijd is het onderzocht op het verminderen van bloedingen tijdens myomectomie, maar de beschikbare gegevens zijn beperkt. De farmacodynamische eigenschappen van carbetocine zijn vergelijkbaar met die van endogene oxytocine.

Carbetocine bindt zich selectief aan oxytocinereceptoren in de gladde spieren van de baarmoeder, wat resulteert in ritmische samentrekkingen van de baarmoeder, een verhoogde frequentie van bestaande samentrekkingen en een verhoogde baarmoedertonus. Tijdens de operatie zal de toevoeging van carbetocine leiden tot sterke spiercontracties waardoor het myometrium bleek wordt met minder bloedingen en het myoom meer uitpuilt.

Het kan worden toegediend als een injectie met een enkele dosis, intraveneus of intramusculair, of kan intramyometriaal worden toegediend. Carbetocine, intraveneus toegediend, heeft een halfwaardetijd van ongeveer 40 minuten, ongeveer 4 tot 10 keer langer dan die voor oxytocine. Na intramusculaire injectie bereikt Carbetocine piekplasmaconcentraties in minder dan 30 minuten en heeft het een biologische beschikbaarheid van 80%. Carbetocine begint snel te werken, ongeacht de toedieningsweg, maar de werkingsduur is langer na intramusculaire injectie aangezien de contracties 60 minuten na de intraveneuze injectie en gedurende 120 minuten na de intramusculaire toediening aanhouden. De optimale dosis carbetocine (intraveneus of intramusculair) is 100 μg.

Andere methodes:

Preoperatieve embolisatie van de baarmoeder vermindert het bloedverlies tijdens een myomectomie, maar deze mogelijkheid wordt beperkt door de toegankelijkheid van apparatuur en door getrainde artsen om de procedure te voltooien.

Vasopressine is geen kosteneffectieve keuze en kan gepaard gaan met longoedeem, tijdelijke verhoging van de bloeddruk en een hartinfarct.

In deze studie zullen we de effectiviteit vergelijken van een enkele preoperatieve dosis vaginale misoprostol, intraoperatieve oxytocine-infusie, IV carbetocine en pericervical tourniquet voor de vermindering van bloedverlies op het moment van abdominale myomectomie.