Métodos para reduzir a perda de sangue na miomectomia abdominal

Leiomiomas uterinos (miomas) são os tumores benignos mais comuns entre as mulheres. Miomas são encontrados em aproximadamente 20% das mulheres com mais de 35 anos de idade. Eles são principalmente assintomáticos, mas em 20-50% dos pacientes, os miomas podem causar problemas como sangramento menstrual intenso, anemia, dor e pressão pélvica, sintomas de compressão extrínseca do trato colorretal e urinário, aborto recorrente e infertilidade. A cirurgia é indicada para leiomiomas uterinos sintomáticos; histerectomia para mulheres que completaram a gravidez (mulheres > 40 anos) e miomectomia para mulheres

Miomas uterinos têm um rico suprimento de sangue que pode resultar em sangramento intenso durante o procedimento de miomectomia. Este procedimento cirúrgico pode estar associado a morbidade substancial, em particular grande perda de sangue, especialmente em miomectomia abdominal. Fletcher relatou que 23% dos pacientes submetidos à miomectomia aberta perderam mais de 1000ml de sangue. Outros estudos relataram que a perda sanguínea operatória varia entre 100 ml e 3.000 ml. A transfusão de sangue pode ser necessária em até 20% das mulheres durante a miomectomia abdominal e pode exigir histerectomia em até 2% das pacientes submetidas à miomectomia abdominal.

Várias intervenções foram introduzidas para reduzir a taxa de sangramento durante a miomectomia:

1. intervenções nas artérias uterinas como torniquete mecânico pericervical, pinçamento pré-operatório ou embolização bilateral das artérias uterinas e/ou ovarianas (UAE)
2. uterotônicos como ergometrina, ocitocina, misoprostol, injeção perioperatória de ácido ascórbico ou injeção intraoperatória de vasopressina ou terlipressina (torniquete hormonal) no miométrio ou infiltração intramiometrial de bupivacaína mais epinefrina,
3. técnicas de dissecção de mioma como uso de laser, eletrocirurgia e dissecadores químicos como mesna.
4. Os análogos de GnRH reduzem a hemorragia durante a cirurgia se usados ​​por 2 a 4 meses no pré-operatório. Os análogos de GnRH são caros e podem dificultar a remoção de miomas devido à distinção reduzida entre cápsula e miométrio.

No entanto, essas estratégias podem estar associadas a algumas complicações, e algumas delas são ineficazes ou caras ou requerem etapas extras antes do procedimento real.

O cateter de Foley, frequentemente usado como torniquete em países com poucos recursos, é barato e prontamente disponível; no entanto, eles requerem liberação intermitente no intraoperatório para evitar o acúmulo de toxinas e isquemia tecidual e, às vezes, podem ser impraticáveis. Uma vez que o torniquete é removido, há sangramento do miométrio cru e cavidades com a possibilidade de aumento da perda de sangue e transfusão de sangue. A oclusão com torniquete dos vasos uterinos e ovarianos antes da miomectomia foi relatada por Kongenyuy et al como tendo maior eficácia na redução da perda sanguínea intraoperatória quando comparada a outras intervenções. Técnicas de oclusão vascular mecânica, como torniquete ou embolização da artéria uterina, embora populares nos últimos anos, apresentam desvantagens significativas como (i) requerem intervenções adicionais ou um procedimento separado durante a operação (ii) dificuldade de acesso à artéria uterina com miomas grandes e localizados lateralmente e (iii) dificuldade de colocação do torniquete. Na prática, há casos em que a aplicação do torniquete é impraticável e outro método é indicado, como no caso de aderências pélvicas significativas e leiomioma no ligamento largo, istmo uterino ou colo uterino.

Agentes médicos são sempre uma opção atraente para interromper a hemorragia. O Misoprostol pré-operatório, um análogo da prostaglandina E1, foi registrado em muitos países para uso em ginecologia e obstetrícia. Sua popularidade nos países em desenvolvimento é explicada por suas vantagens sobre outras intervenções como sendo uma escolha barata com estabilidade térmica e luminosa e vida útil de vários anos em condições tropicais. Atua promovendo contrações do miométrio e reduzindo significativamente o fluxo sanguíneo das artérias uterinas e, assim, diminuindo o sangramento durante a miomectomia. Relatórios sobre o uso de misoprostol para controlar a perda de sangue em miomectomia abdominal mostraram uma redução na perda de sangue intra e pós-operatória, tempo cirúrgico e transfusão de sangue pós-operatória. O misoprostol tem a vantagem de múltiplas vias de administração como sublingual, oral, retal ou vaginal. A curva de biodisponibilidade do misoprostol retal e vaginal é qualitativamente semelhante, embora a via retal tenha meia-vida mais longa com menos efeitos colaterais do que a via oral. O nível plasmático máximo de 400 μg de misoprostol vaginal é alcançado uma a duas horas após a administração e é mantido por quatro horas, e os efeitos colaterais são autolimitados. Outra vantagem do Misoprostol é que ele é muito mais barato que os análogos do GnRH; o método mais popular para reduzir o sangramento na operação de miomectomia. Outra vantagem sobre os análogos de GnRH é que o efeito dos análogos de GnRH é alcançado apenas após um tempo médio de 3 meses, enquanto o misoprostol pode ser administrado uma hora antes da operação e reduz significativamente a perda de sangue intra-operatória. Os efeitos colaterais do misoprostol aparecem dentro de 90 minutos após a administração, ou seja, enquanto o paciente está sob anestesia e são de natureza menos perturbadora, como náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, febre e calafrios. A dose única de misoprostol está associada a menor incidência de tremores e hiperpirexia e sem efeitos colaterais sistêmicos graves.

A ocitocina é um hormônio secretado principalmente pela glândula pituitária. Sua principal função é a contração uterina durante o trabalho de parto e parto. A ocitocina é o agente de escolha na prevenção da atonia uterina e do sangramento pós-parto. A ocitocina age diretamente no miométrio através do receptor de ocitocina (OXTR) e estimula as contrações. A ocitocina afeta os receptores de ocitocina no miométrio e no tecido fibróide, o que estimula a síntese e a liberação de prostaglandinas contráteis. O aumento da contratilidade uterina afeta diretamente as estruturas vasculares uterinas, diminuindo o suprimento sanguíneo para as artérias e miomas. A diminuição do volume de sangue no útero e a constrição da vasculatura uterina devido à contração uterina e ao efeito vasoconstritor da ocitocina resulta na redução da perda sanguínea intraoperatória. Os receptores de oxitocina também existem no útero não grávido com uma concentração 50-100 vezes menor do que no útero grávido. A expressão dos receptores de oxitocina foi identificada no endométrio, bem como nas células endoteliais microvasculares do miométrio. Além disso, descobriu-se que os receptores de oxitocina são maiores nos miomas do que no miométrio normal. Os principais efeitos colaterais causados ​​pela ocitocina são taquicardia, hiponatremia e hipotensão, mas geralmente esses efeitos colaterais não ocorrem com doses baixas, mas devem ser usados ​​com cautela porque um bolus intravenoso de 10 UI de ocitocina pode ser prejudicial para mulheres com doença cardíaca ou para mulheres que são hipovolêmicos.

No entanto, a ocitocina tem meia-vida curta (4-10 minutos), necessitando de infusão intravenosa contínua. Além disso, a saturação dos receptores miometriais de oxitocina pode reduzir sua eficácia, e a dosagem excessiva pode levar à contração da artéria coronária e hipotensão; além disso, pode ocorrer intoxicação hídrica devido aos seus efeitos antidiuréticos.

A carbetocina é um análogo octapeptídico sintético de ação prolongada da oxitocina (que é um nonapeptídeo) com propriedades agonistas no receptor da oxitocina. As alterações moleculares conferem mais estabilidade à carbetocina e evitam a decomposição precoce. Originalmente, é uma droga obstétrica usada para controlar a hemorragia pós-parto. Nos últimos tempos, tem sido estudada na redução do sangramento durante a miomectomia, mas os dados disponíveis são limitados. As propriedades farmacodinâmicas da carbetocina são comparáveis ​​às da ocitocina endógena.

A carbetocina se liga seletivamente aos receptores de ocitocina no músculo liso do útero, resultando em contrações uterinas rítmicas, aumento da frequência das contrações existentes e aumento do tônus ​​uterino. Durante a cirurgia, a adição de carbetocina levará a fortes contrações musculares que tornarão o miométrio pálido com menos sangramento e o mioma ficará mais saliente.

Pode ser administrado como uma injeção de dose única, por via intravenosa ou intramuscular, ou pode ser administrado por via intramiometrial. A carbetocina administrada por via intravenosa tem uma meia-vida de aproximadamente 40 minutos, cerca de 4 a 10 vezes mais longa do que a relatada para a ocitocina. Após injeção intramuscular, a carbetocina atinge concentrações plasmáticas máximas em menos de 30 minutos e tem 80% de biodisponibilidade. O início de ação da carbetocina é rápido, independentemente da via de administração, mas a duração da ação é mais longa após a injeção intramuscular, pois as contrações continuam por 60 minutos após a injeção intravenosa e por 120 minutos após a administração intramuscular. A dose ideal de carbetocina (intravenosa ou intramuscular) é de 100 μg.

Outros métodos:

A embolização uterina pré-operatória diminui a perda sanguínea durante a miomectomia, porém essa opção é limitada pela acessibilidade do equipamento e por ter médicos treinados para realizar o procedimento .

A vasopressina não é uma escolha custo-efetiva e pode haver edema pulmonar associado, aumento temporário da pressão arterial e infarto do miocárdio com ela.

Neste estudo, compararemos a eficácia de uma única dose pré-operatória de misoprostol vaginal, infusão intraoperatória de oxitocina, carbetocina IV e torniquete pericervical para a redução da perda de sangue no momento da miomectomia abdominal.