Menetelmät verenhukan vähentämiseksi vatsan myomektomiassa

Kohdun leiomyoomat (fibroidit) ovat naisten yleisimmät hyvänlaatuiset kasvaimet. Fibroideja löytyy noin 20 %:lla yli 35-vuotiaista naisista. Ne ovat enimmäkseen oireettomia, mutta 20–50 %:lla potilaista fibroidit voivat aiheuttaa ongelmia, kuten runsasta kuukautisvuotoa, anemiaa, lantion kipua ja painetta, kolorektaalisen ja virtsateiden ulkoisen puristumisen oireita, toistuvaa aborttia ja hedelmättömyyttä. Leikkaus on tarkoitettu oireileville kohdun leiomyoomille; kohdun poisto naisille, jotka ovat saaneet päätökseen synnytyksen (naiset yli 40-vuotiaat) ja myomektomia naisille

Kohdun fibroideilla on runsas verenkierto, mikä voi johtaa voimakkaaseen verenvuotoon myomektomiatoimenpiteen aikana. Tähän kirurgiseen toimenpiteeseen voi liittyä huomattavaa sairastuvuutta, erityisesti suurta verenhukkaa erityisesti vatsan myomektomiassa. Fletcher raportoi, että 23 % potilaista, joille tehtiin avoin myomektomia, menetti yli 1000 ml verta. Muut tutkimukset raportoivat operatiivisen verenhukan vaihteluvälin 100 ml:sta 3000 ml:aan. Verensiirtoa voidaan tarvita jopa 20 %:lla naisista vatsan myomektomiassa ja kohdunpoistoa jopa 2 %:lla potilaista, joille tehdään vatsan myomektomia.

Useita interventioita on otettu käyttöön verenvuotonopeuden vähentämiseksi myomektomian aikana:

1. kohdun valtimoihin kohdistuvat toimenpiteet, kuten kohdunkaulan mekaaninen kiristysside, kahdenvälisten kohdun ja/tai munasarjavaltimoiden preoperatiivinen puristus tai embolisaatio (UAE)
2. uterotoniset lääkkeet, kuten ergometriini, oksitosiini, misoprostoli, perioperatiivinen askorbiinihapon injektio tai intraoperatiivinen vasopressiini- tai terlipressiiniinjektio (hormonaalinen kiriste) myometriumiin tai bupivakaiinin ja epinefriinin infiltraatio myometriumin sisällä,
3. myooman dissektiotekniikat, kuten laserin käyttö, sähkökirurgia ja kemialliset dissektorit, kuten mesna.
4. GnRH-analogit vähentävät verenvuotoa leikkauksen aikana, jos niitä käytetään 2-4 kuukauden ajan ennen leikkausta. GnRH-analogit ovat kalliita ja voivat vaikeuttaa fibroidien poistamista, koska kapselin ja myometriumin välinen ero on vähentynyt.

Näihin strategioihin voi kuitenkin liittyä joitain komplikaatioita, ja jotkin niistä ovat tehottomia tai kalliita tai vaativat lisävaiheita ennen varsinaista toimenpidettä.

Foley-katetri, jota käytetään usein kiristeenä vähävaraisissa maissa, on halpa ja helposti saatavilla; ne kuitenkin vaativat ajoittain vapauttamista leikkauksen aikana toksiinien ja kudosiskemian kertymisen estämiseksi, ja niitä voi joskus olla mahdotonta käyttää. Kun kiriste on poistettu, raa'asta myometriumista ja onteloista vuotaa verta, mikä voi lisätä verenhukkaa ja verensiirtoa. Kongenyuy ym. raportoivat kohdun ja munasarjojen verisuonten tukoksen ennen myomektomiaa olevan tehokkaampi leikkauksen sisäisen verenhukan vähentämisessä verrattuna muihin interventioihin. Mekaanisilla verisuonten okkluusiotekniikoilla, kuten kiristysside tai kohdun valtimon embolisaatio, vaikka ne ovat olleet suosittuja viime vuosina, on merkittäviä haittoja, koska (i) vaativat lisätoimenpiteitä tai erillisen toimenpiteen leikkauksen aikana (ii) vaikeus päästä kohdun valtimoon suurien ja sivuttain sijoitettujen myoomien vuoksi ja (iii) kiristysnauhan asettamisen vaikeus. Käytännössä on tapauksia, joissa kiristysside on mahdotonta käyttää ja toinen menetelmä on tarkoitettu, kuten merkittävien lantion kiinnittymien ja leveän nivelsiteen, kohdun kannaksen tai kohdunkaulan leiomyooman tapauksessa.

Lääkärit ovat aina houkutteleva vaihtoehto verenvuodon pysäyttämiseen. Preoperatiivinen misoprostoli, prostaglandiini E1 -analogi, rekisteröitiin monissa maissa käytettäväksi gynekologiassa ja synnytystaudissa. Sen suosio kehitysmaissa johtuu sen eduista muihin interventioihin verrattuna, koska se on edullinen valinta lämpö- ja valostabiiliudella ja useiden vuosien säilyvyyden ansiosta trooppisissa olosuhteissa. Se edistää myometriumin supistuksia ja vähentää merkittävästi kohdun valtimon verenkiertoa ja vähentää siten verenvuotoa myomektomian aikana. Raportit misoprostolin käytöstä verenhukan hallintaan vatsan myomektomiassa osoittivat intra- ja postoperatiivisen verenhukan, leikkausajan ja leikkauksen jälkeisen verensiirron vähenemisen. Misoprostolin etuna on useita antotapoja sublingvaalisesti, suun kautta, peräsuolen kautta tai vaginaalisesti. Rektaalisen ja emättimen misoprostolin biologinen hyötyosuuskäyrä on laadullisesti samanlainen, vaikka rektaalisella reitillä on pidempi puoliintumisaika ja vähemmän sivuvaikutuksia kuin suun kautta. Emättimen misoprostolin huippupitoisuus plasmassa, 400 μg, saavutetaan yhdestä kahteen tuntiin annon jälkeen, ja se säilyy neljä tuntia, ja sivuvaikutukset ovat itsestään rajoittuvia. Toinen misoprostolin etu on, että se on paljon halvempaa kuin GnRH-analogit; suosituin menetelmä verenvuodon vähentämiseen myomektomialeikkauksessa. Toinen etu GnRH-analogeihin verrattuna on, että GnRH-analogien vaikutus saavutetaan vasta keskimäärin 3 kuukauden kuluttua, kun taas misoprostolia voidaan antaa tuntia ennen leikkausta, mikä vähentää merkittävästi leikkauksen sisäistä verenhukkaa. Misoprostolin sivuvaikutukset ilmaantuvat 90 minuutin kuluessa antamisesta, eli potilaan ollessa nukutuksessa ja ne ovat luonteeltaan vähemmän häiritseviä, kuten pahoinvointia, oksentelua, ripulia, vatsakipua, kuumetta ja vilunväristyksiä. Misoprostolin kerta-annokseen liittyy vilunväristyksen ja hyperpyreksian vähäisempää ilmaantuvuutta eikä vakavia systeemisiä sivuvaikutuksia.

Oksitosiini on hormoni, jota erittyy pääasiassa aivolisäkkeestä. Sen päätehtävä on kohdun supistaminen synnytyksen ja synnytyksen aikana. Oksitosiini on suosituin aine synnytyksen jälkeisen kohdun atonian ja verenvuodon ehkäisyssä. Oksitosiini vaikuttaa suoraan myometriumiin oksitosiinireseptorin (OXTR) kautta ja stimuloi supistuksia. Oksitosiini vaikuttaa myometriumin ja fibroidikudoksen oksitosiinireseptoreihin, mikä stimuloi supistuvien prostaglandiinien synteesiä ja vapautumista. Kohdun supistumisen lisääntyminen vaikuttaa suoraan kohdun verisuonirakenteisiin, mikä vähentää valtimoiden ja fibroidien verenkiertoa. Kohdun pienentynyt veritilavuus ja kohdun supistunut verisuoniston kohdun supistumisen ja oksitosiinin verisuonia supistavan vaikutuksen vuoksi vähentävät intraoperatiivista verenhukkaa. Oksitosiinireseptoreita on myös ei-raskaana olevassa kohdussa 50-100 kertaa pienemmällä pitoisuudella kuin raskaana olevan kohtussa. Oksitosiinireseptoreiden ilmentymistä on tunnistettu kohdun limakalvon endoteelisoluissa sekä myometriumin mikrovaskulaarisissa endoteelisoluissa. Lisäksi oksitosiinireseptorien havaittiin olevan korkeampia fibroideissa kuin normaalissa myometriumissa. Tärkeimmät oksitosiinin aiheuttamat sivuvaikutukset ovat takykardia, hyponatremia ja hypotensio, mutta yleensä näitä sivuvaikutuksia ei esiinny pienillä annoksilla, mutta sitä tulee käyttää varoen, koska 10 IU:n oksitosiinin suonensisäinen bolus voi olla haitallista naisille, joilla on sydänsairaus tai ovat hypovoleemisia.

Siitä huolimatta oksitosiinilla on lyhyt puoliintumisaika (4-10 minuuttia), mikä edellyttää jatkuvaa suonensisäistä infuusiota. Lisäksi myometriumin oksitosiinireseptorien kyllästyminen voi heikentää sen tehokkuutta, ja liiallinen annostus voi johtaa sepelvaltimon supistukseen ja hypotensioon; Lisäksi vesimyrkytys voi ilmetä sen antidiureettisten vaikutusten vuoksi.

Karbetosiini on oksitosiinin (joka on nonapeptidi) pitkävaikutteinen synteettinen oktapeptidianalogi, jolla on agonistisia ominaisuuksia oksitosiinireseptorissa. Molekyylimuutokset antavat karbetosiinille lisää vakautta ja estävät varhaisen hajoamisen. Alunperin se oli synnytyslääke, jota käytettiin synnytyksen jälkeisen verenvuodon hallintaan. Viime aikoina sitä on tutkittu verenvuodon vähentämisessä myomektomian aikana, mutta saatavilla olevat tiedot ovat rajalliset. Karbetosiinin farmakodynaamiset ominaisuudet ovat verrattavissa endogeenisen oksitosiinin ominaisuuksiin.

Karbetosiini sitoutuu selektiivisesti kohdun sileän lihaksen oksitosiinireseptoreihin, mikä aiheuttaa rytmiset kohdun supistukset, olemassa olevien supistusten tihentymisen ja kohonneen kohdun sävyn. Leikkauksen aikana karbetosiinin lisääminen johtaa voimakkaisiin lihasten supistuksiin, mikä tekee myometriumista vaalean ja vähentää verenvuotoa ja myooma tulee ulkonevammaksi.

Se voidaan antaa kerta-annosinjektiona joko suonensisäisesti tai lihakseen tai se voidaan antaa intramyometriaalisesti. Laskimonsisäisesti annetun karbetosiinin puoliintumisaika on noin 40 minuuttia, noin 4-10 kertaa pidempi kuin oksitosiinin raportoitu puoliintumisaika. Lihaksensisäisen injektion jälkeen karbetosiini saavuttaa huippupitoisuudet plasmassa alle 30 minuutissa ja sen biologinen hyötyosuus on 80 %. Karbetosiinin vaikutus alkaa nopeasti antoreitistä riippumatta, mutta vaikutuksen kesto on pidempi lihaksensisäisen injektion jälkeen, koska supistukset jatkuvat 60 minuuttia suonensisäisen injektion jälkeen ja 120 minuuttia lihaksensisäisen annon jälkeen. Optimaalinen karbetosiiniannos (laskimoon tai lihakseen) on 100 μg.

Muut menetelmät:

Preoperatiivinen kohdun embolisaatio vähentää verenhukkaa myomektomian aikana, mutta tätä vaihtoehtoa rajoittaa laitteiden saatavuus ja koulutettujen lääkäreiden suorittaminen toimenpiteen suorittamisessa.

Vasopressiini ei ole kustannustehokas valinta, ja siihen voi liittyä keuhkopöhö, tilapäinen verenpaineen nousu ja sydäninfarkti.

Tässä tutkimuksessa vertaamme yksittäisen preoperatiivisen emättimen misoprostolin annoksen, leikkauksensisäisen oksitosiini-infuusion, IV karbetosiinin ja pericervikaalisen kiristysnauhan tehokkuutta verenhukan vähentämisessä vatsan myomektomian aikana.