房室ブロック患者における左脚枝ペーシングによる心機能の保護 (OptimPacing)

序章

右心室ペーシング (RVP) は、60 年間、徐脈患者の標準治療となっています。 ただし、最適なペーシング サイトの選択はまだ議論の余地があります。 右心室中隔または流出路のペーシングは、転帰の改善をもたらしませんでした。 RVP は、電気的および機械的な同期不全を引き起こし、ペーシング誘発性心筋症 (PICM)、心不全、および死亡のリスクを高めると考えられています。 Biopace (Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization) 研究は、房室 (AV) ブロック患者の両心室ペーシングと RVP を比較する大規模な集団を対象としたランダム化比較試験です。 しかし、両心室ペーシングは、RVP と比較して臨床転帰において優位性を示さなかった。 両心室ペーシングは 2 つの非生理学的部位で行われるため、QRS 持続時間が狭い患者では心室同期不全が実際に生じます。 したがって、最適なペーシング部位を探すことは、心臓ペーシングを専門とする医師の究極の目標でした。

His-bundle ペーシング (HBP) は、2000 年に Deshmukh らによって最初に適用された、最も生理学的なペーシング モダリティであると考えられています。 HBP は、ネイティブの His-Purkinje システムを活性化し、好ましい電気的および機械的同期を生み出します。 臨床観察では、HBP が PICM の発生率を低下させ、総合的な臨床転帰を改善できることが示されています。 ただし、HBP は、困難な操作技術、不安定な長期ペーシング パラメーター、およびかなりの数の患者で心室捕捉が失われるリスクがあるため、広く適用されていません。

左脚ペーシング (LBBP) は、2017 年に Huang らによって初めて導入されました。 それ以来、LBBPは中国で盛んに実施されてきました。 HBP と同様に、LBBP は左脚 (LBB) 線維を活性化し、RVP よりも狭いペースの QRS 持続時間とより優れた左心室 (LV) の機械的同期を提供します。 動物研究では、LBBP の生理学的特性と解剖学的リード位置も確認されました。 いくつかの臨床研究では、LBBP は、心不全および LBB ブロックの患者において、両心室ペーシングよりも大幅に狭いペーシング QRS 持続時間と優れた心エコー応答を生成できることが示されました。 さらに、HBP と比較すると、移植手順がより簡単に表示され、キャプチャのしきい値が低くなります。 LBBP は、臨床診療において有望なアプローチであると思われます。 ただし、LBBP と他のペーシング療法の有効性を比較するランダム化比較研究は報告されていません。

目的

この研究の目的は、(1) RVP よりも左室収縮機能の維持における LBBP の優位性、および (2) AV ブロック患者における LBBP の実現可能性と長期的な安全性を実証することでした。

メソッド

層別無作為化

次の階層化基準に従って、バランスの取れたランダム化が適用されます。

1. 心室レートが遅いAF：存在するか存在しないか。
2. LVEF: ≤ 50% または > 50%。

LBBP のリード埋め込み

LBBP のリード注入は、以前に十分に説明されています。 埋め込みは、固定カーブ シースを介して送達される Select Secure (3830) ペーシング リードを使用して実施されました。 3830 リードは、経静脈的に右心室に導入され、LV 中隔に到達するまで、LV 空洞に突出することなく、心室中隔 (IVS) にねじ込まれました。

左腋窩静脈または鎖骨下静脈を介して静脈アクセスを得た。 3830 リードは、C315 HIS シースを通して挿入されました。 電気生理学的記録システムを使用してリード先端から心内電位図を記録した。 ヒス束電位図は右前斜め 25° 位置で確認され、参照としてリード位置の透視画像が記録されました。 シースとリード先端は、最初にヒス束位置の前下部に進められ、続いて反時計回りに回転され、リード先端が IVS に対して垂直方向に配置されました。 表面リード V1 の天底に北をもつ QS 複合体のペーシングされた形態 (「W」型の形態) が、通常、この位置で観察されました。 リードの先端が IVS に徐々にねじ込まれると、「W」字型のペーシング形態の 2 番目のノッチが右にシフトすることが観察できます。 表面誘導 V1 で右脚遅延 (RBBD) のペーシングされた形態が達成されると、誘導先端は最終位置にあると見なされました。 さらに、QRS群の前の離散電位はリード先端から記録されることが多く、この電位をLBB電位と定義しました。 左心室活性化時間 (LVAT) は、心内ペーシング スパイクから誘導 V5 または V6 の QRS 群の R 波ピークまで測定されました。 IVS の浸透深度は、左前斜め 45° のシースを通して少量の造影剤を注入することによって最終的に評価されました。 心エコー検査は、退院前にIVSのリード深度を評価するために定期的に実施されました。

デバイスのプログラミング

デバイスは、60 ppm の下限レートで定期的にプログラムされます。 DDD デバイスの場合、ペーシングおよびセンシング AV 間隔は、それぞれ 150 ミリ秒および 120 ミリ秒に設定されます。

研究機関

心エコーコアラボ 心エコー検査は、ペースメーカー移植前およびフォローアップ時に各スタディセンターで実施されます。 すべての画像は DVD ディスクに保存され、中央分析のためにコア ラボ (中山病院、復旦大学) に送信されます。

研究運営委員会

研究運営委員会は、この研究の研究者ではない 3 人の専門家で構成されています。 委員会は、LBBP または LVSP の判断を含む学術的な問題を担当します。

独立データ監視委員会 (iDMC)

iDMC は、少なくとも 1 人の統計専門家を含む 3 人の専門家で構成されています。 委員会は、研究中の中間評価を含むデータ審査と、患者のプライバシー保護に責任を負います。

安全検討委員会

安全審査委員会は、本研究の研究者ではない 3 人の専門家で構成されています。 全死因死亡、急性心血管または脳血管イベント、およびその他の致死的または身体障害性疾患を含む重篤な有害事象の場合、委員会はその事象の調査に責任を負います。 医師は、2 時間以内に各センターの主任研究員および委員会に事象を報告する必要があります。 委員会は、24 時間以内に病院の倫理委員会にイベントを報告する必要があります。 有害事象の発生率が過剰であることが疑われる場合、委員会は研究の早期終了を推奨する場合があります。

統計分析

治療意図の原則

データ分析は、intention-to-treat の原則に従って実行されます。 LBBP または LVSP が失敗した場合、RVP が実行され、患者は他のグループに渡されません。 LBBP が失敗したが LVSP が成功した場合、これらの LVSP 患者のサブグループ分析が行われます。

サンプルサイズ

HBP と RVP の以前の出版物によると、RVP グループの 5 年複合エンドポイントの割合は 25%、LBBP グループの割合は 15% であると想定しました。 2 年間の募集期間と少なくとも 3 年間の追跡期間で、80% の検出力を達成するには少なくとも 100 のイベントが必要です。 アルファを 0.05 として、追跡不能率を 10% として、PASS バージョン 15 を使用して、最終的なサンプル サイズを 683 と推定しました。

エンドポイント分析

Kaplan-Meier 分析を使用して、2 つのグループ間のエンドポイントの発生率を経時的に比較しました。 ハザード比の計算には Cox 比例リスク モデルが適用されます。 0.05 未満の p 値は、統計的に有意であると見なされました。

中間分析

イベントの発生率が 50% (主要エンドポイントの少なくとも 50 件のイベント) に達すると、iDMC によって中間分析が実行されます。 LBBP グループが RVP グループよりも統計的に有意な優位性を示し、有意水準 0.003 を示した場合、研究は効果的に早期に終了する可能性があります。 それ以外の場合、サンプル サイズが再評価されます。 iDMC は、サンプル サイズの再評価に従って調査を継続するかどうかを決定する場合があります。 最終的に、中間分析の前後のデータをまとめて、有意水準 0.047 で最終分析を行います。

統計ソフト

すべての統計分析は、SAS バージョン 9.4 または R ソフトウェア バージョン 3.6 を使用して実行されました。

勉強時間枠

研究は 2020 年 10 月に開始され、2022 年末までに完全な登録が期待されます。 中国全土の少なくとも11の医療センターがこの研究に参加します。 少なくとも 3 年間の追跡期間があり、この研究は 2025 年末に終了する予定です。 中間分析が統計的有意性に達せず、より多くの人口が必要な場合、募集は遅くなる可能性があります。