방실차단 환자에서 좌각지 조율에 의한 심장기능 보호 (OptimPacing)

소개

우심실 조율(RVP)은 60년 동안 서맥 환자를 위한 표준 치료법이었습니다. 그러나 최적 페이싱 사이트의 선택은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다. 우심실 중격 또는 유출관 조율은 개선된 결과를 가져오지 않았습니다. RVP는 전기적 및 기계적 비동기화 및 심박 유도 심근병증(PICM), 심부전 및 사망의 위험 증가를 초래하는 것으로 간주됩니다. Biopace(Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization) 연구는 방실(AV) 차단 환자에서 양심실 조율 대 RVP를 평가하는 대규모 모집단을 대상으로 한 무작위 대조 시험입니다. 그러나 biventricular pacing은 RVP에 비해 임상적 결과에서 우월성을 보이지 않았다. biventricular pacing은 2개의 비생리학적 부위에서 전달되기 때문에 QRS 기간이 좁은 환자에서 실제로 심실 부조화를 유발합니다. 따라서 최적의 심박 조절 부위를 찾는 것이 심박 조절을 전문으로 하는 의사들의 궁극적인 목표였습니다.

HBP(His-bundle pacing)는 2000년 Deshmukh 등이 처음 적용한 가장 생리적인 페이싱 양식으로 생각됩니다. HBP는 기본 His-Purkinje 시스템을 활성화하고 유리한 전기적 및 기계적 동기화를 생성합니다. 임상 관찰에 따르면 HBP는 PICM의 발생률을 줄이고 결합된 임상 결과를 개선할 수 있습니다. 그러나 HBP는 까다로운 수술 기술, 불안정한 장기 페이싱 매개변수 및 상당수의 환자에서 심실 캡처 손실 위험으로 인해 널리 적용되지 않습니다.

LBBP(Left Bundle Branch Pacing)는 2017년 Huang 등에 의해 처음 소개되었습니다. 그 이후로 LBBP는 중국에서 호황을 누리고 있습니다. HBP와 유사하게 LBBP는 LBB(left bundle branch) 섬유를 활성화하고 RVP보다 더 좁은 QRS 지속 시간과 더 나은 좌심실(LV) 기계적 동기화를 제공할 수 있습니다. 동물 연구에서도 LBBP의 생리적 특성과 해부학적 리드 위치가 확인되었습니다. 여러 임상 연구에서 LBBP는 심부전 및 LBB 차단이 있는 환자에서 양심실 조율보다 훨씬 더 좁은 QRS 지속 시간과 더 나은 심초음파 반응을 생성할 수 있음을 보여주었습니다. 또한 HBP와 비교할 때 이식 절차가 더 쉬워지고 캡처 임계값이 더 낮습니다. LBBP는 임상 실습에서 유망한 접근 방식으로 나타났습니다. 그러나 LBBP와 다른 페이싱 양식의 효능을 비교한 무작위 통제 연구는 보고되지 않았습니다.

목표

이 연구는 (1) RVP보다 좌심실 수축기 기능을 보존하는 LBBP의 우수성과 (2) 방실 차단 환자에서 LBBP의 실행 가능성 및 장기적 안전성을 입증하는 것을 목표로 했습니다.

행동 양식

층화 무작위화

다음 계층화 기준에 따라 균형 잡힌 무작위화가 적용됩니다.

1. 느린 심실 박동을 동반한 AF: 존재 또는 부재;
2. LVEF: ≤ 50% 또는 > 50%.

LBBP의 납 주입

LBBP의 납 주입은 이전에 잘 설명되었습니다. 이식은 고정 곡선 덮개를 통해 전달되는 Select Secure(3830) 페이싱 리드를 사용하여 수행되었습니다. 3830 리드를 우심실에 경정맥으로 삽입하고 좌심실 공동으로 돌출하지 않고 좌심실 중격에 도달할 때까지 심실간 중격(IVS)에 나사로 고정했습니다.

정맥 접근은 왼쪽 겨드랑이 정맥 또는 쇄골하 정맥을 통해 이루어졌습니다. 3830 리드는 C315 HIS 시스를 통해 삽입되었습니다. 전기 생리학적 기록 시스템을 사용하여 리드 팁에서 심장내 전기도를 기록했습니다. 우전방사위 25° 위치에서 히스다발 전기도를 확인하였고, 유도 위치의 형광투시 영상을 참고자료로 기록하였다. 칼집과 리드 팁을 먼저 His-다발 위치의 전방 하부 부위로 전진시킨 다음 시계 반대 방향으로 회전시켜 리드 팁을 IVS에 대해 수직 방향으로 배치했습니다. 표면 리드 V1에서 최하점("W"자형 형태)에 북쪽이 있는 QS 복합체의 진행된 형태가 일반적으로 이 위치에서 관찰되었습니다. 리드 팁이 점차적으로 IVS에 나사로 고정됨에 따라 "W"자 모양의 페이싱 형태에서 두 번째 노치가 오른쪽으로 이동하는 것을 관찰할 수 있습니다. 표면 리드 V1에서 우측 번들 브랜치 지연(RBBD)의 페이싱된 형태가 달성되면 리드 팁이 최종 위치에 있는 것으로 간주되었습니다. 또한 리드 팁에서 QRS 복합체 이전의 이산 전위가 종종 기록될 수 있으며 이 전위를 LBB 전위로 정의했습니다. 좌심실 활성화 시간(LVAT)은 심장 내 페이싱 스파이크에서 V5 또는 V6 리드에서 QRS 복합체의 R파 피크까지 측정되었습니다. 최종적으로 좌전방사선 45°에서 조영제 초를 통해 소량의 조영제를 주입하여 IVS의 침투 깊이를 평가하였다. 심초음파는 퇴원 전 IVS에서 리드 깊이를 평가하기 위해 일상적으로 수행되었습니다.

장치 프로그래밍

장치는 60ppm의 하한 속도 제한으로 일상적으로 프로그래밍됩니다. DDD 장치의 경우 페이싱 및 감지된 AV 간격은 각각 150 및 120ms로 설정됩니다.

연구 조직

심초음파 코어 랩 심초음파 검사는 심박조율기 이식 전과 후속 조치 시 각 연구 센터에서 수행됩니다. 모든 이미지는 DVD 디스크에 저장되고 중앙 분석을 위해 핵심 연구실(복단 대학 중산 병원)로 전송됩니다.

연구 운영 위원회

연구운영위원회는 본 연구의 연구자가 아닌 3명의 전문가로 구성된다. 위원회는 LBBP 또는 LVSP의 판단을 포함한 학업 문제를 담당합니다.

독립 데이터 모니터링 위원회(iDMC)

iDMC는 최소 1명의 통계 전문가를 포함하여 3명의 전문가로 구성됩니다. 위원회는 연구 중 중간 평가를 포함한 데이터 검토 및 환자 개인 정보 보호를 담당합니다.

안전성심의위원회

안전성심사위원회는 본 연구의 연구자가 아닌 3명의 전문가로 구성된다. 모든 원인에 의한 사망, 급성 심혈관 또는 뇌혈관 사건 및 기타 치명적이거나 불구가 되는 질병을 포함한 심각한 부작용의 경우, 위원회는 사건 조사를 책임집니다. 의사는 사건을 2시간 이내에 각 센터의 수석 조사관과 위원회에 보고해야 합니다. 위원회는 24시간 안에 사건을 병원 윤리 위원회에 보고해야 합니다. 위원회는 이상 반응의 과도한 비율이 의심되는 경우 연구의 조기 종료를 권고할 수 있습니다.

통계 분석

치료 의도 원칙

데이터 분석은 치료 의도 원칙에 따라 수행됩니다. LBBP 또는 LVSP가 실패하면 RVP가 수행되고 환자는 다른 그룹으로 넘어가지 않습니다. LBBP는 실패하지만 LVSP는 성공하는 경우 LVSP 환자에 대한 하위 그룹 분석이 수행됩니다.

표본의 크기

HBP 및 RVP의 이전 간행물에 따르면 RVP 그룹의 5년 복합 종료점 비율은 25%이고 LBBP 그룹의 비율은 15%라고 가정했습니다. 2년의 모집 기간과 최소 3년의 추적 기간으로 80%의 검정력을 달성하려면 최소 100개의 이벤트가 필요합니다. PASS Version 15를 이용하여 알파값을 0.05, 추적실패율을 10%로 하여 최종 표본크기를 683으로 추정하였다.

종점 분석

Kaplan-Meier 분석을 사용하여 시간 경과에 따른 두 그룹 간의 종료점 비율을 비교했습니다. 위험 비율을 계산하기 위해 Cox 비례 위험 모델이 적용됩니다. 0.05 미만의 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

중기분석

이벤트 비율이 50%에 도달하면 iDMC에서 중간 분석을 수행합니다(최소 50개의 기본 엔드포인트 이벤트). LBBP 집단이 RVP 집단보다 유의수준 0.003으로 통계적으로 유의한 우월성을 보인다면 연구를 효과적으로 조기 종료할 수 있다. 그렇지 않으면 샘플 크기가 다시 평가됩니다. iDMC는 표본 크기의 재평가에 따라 연구를 계속할지 여부를 결정할 수 있습니다. 결국 중간분석 전후의 자료를 종합하여 유의수준 0.047로 최종분석한다.

통계 소프트웨어

모든 통계 분석은 SAS 버전 9.4 또는 R 소프트웨어 버전 3.6을 사용하여 수행되었습니다.

연구 기간

연구는 2020년 10월에 시작하여 2022년 말까지 완전한 등록이 예상됩니다. 중국 전역에서 최소 11개의 의료 센터가 연구에 참여할 예정입니다. 최소 3년의 추적 기간을 거쳐 연구는 2025년 말에 완료될 것으로 예상됩니다. 중간 분석이 통계적 유의성에 도달하지 못하고 더 많은 모집단이 필요한 경우 모집이 느려질 수 있습니다.