Bescherming van de hartfunctie met stimulatie van de linkerbundeltak bij patiënten met atrioventriculair blok (OptimPacing)

Invoering

Rechterventrikelstimulatie (RVP) is al zestig jaar de standaardtherapie voor patiënten met bradycardie. De selectie van de optimale pacing-site is echter nog steeds controversieel. Stimulatie van het rechterventrikelseptum of het uitstroomkanaal heeft niet geleid tot betere resultaten. Aangenomen wordt dat RVP leidt tot elektrische en mechanische dyssynchronie en een verhoogd risico op pacing-geïnduceerde cardiomyopathie (PICM), hartfalen en mortaliteit. Het Biopace-onderzoek (Biventriculaire pacing voor atrioventriculair blok om cardiale desynchronisatie te voorkomen) is een gerandomiseerde gecontroleerde studie met een grote populatie die biventriculaire pacing versus RVP evalueert bij patiënten met atrioventriculair (AV) blok. Maar biventriculaire stimulatie vertoonde geen superioriteit in klinische uitkomsten in vergelijking met RVP. Omdat biventriculaire stimulatie wordt afgegeven op twee niet-fysiologische locaties, creëert het in feite ventriculaire dissynchronie bij patiënten met een korte QRS-duur. Het zoeken naar de optimale stimulatieplaats is dus het uiteindelijke doel geweest van artsen die gespecialiseerd zijn in cardiale stimulatie.

His-bundle pacing (HBP) wordt beschouwd als de meest fysiologische stimulatiemodaliteit, die voor het eerst werd toegepast door Deshmukh et al. in 2000. HBP activeert het natuurlijke His-Purkinje-systeem en produceert gunstige elektrische en mechanische synchronie. Klinische observaties hebben aangetoond dat HBP de incidentie van PICM kan verminderen en gecombineerde klinische resultaten kan verbeteren. HBP wordt echter niet algemeen toegepast vanwege moeilijke operatietechnieken, onstabiele stimulatieparameters op lange termijn en het risico op verlies van ventriculaire capture bij een aanzienlijk aantal patiënten.

Linkerbundeltakstimulatie (LBBP) werd voor het eerst geïntroduceerd door Huang et al in 2017. Sindsdien is LBBP boomingly uitgevoerd in China. Vergelijkbaar met HBP, zou LBBP linkerbundeltakvezels (LBB) kunnen activeren en een smallere gestimuleerde QRS-duur en betere mechanische linkerventrikelsynchronisatie (LV) bieden dan RVP. Dierstudies bevestigden ook de fysiologische kenmerken en anatomische lokalisaties van LBBP. Verschillende klinische onderzoeken toonden aan dat LBBP een significant korter gestimuleerde QRS-duur en een betere echocardiografische respons kan opleveren dan biventriculaire stimulatie bij patiënten met hartfalen en LBB-blok. Bovendien lijkt de implantatieprocedure eenvoudiger en is de opnamedrempel lager in vergelijking met HBP. LBBP is een veelbelovende benadering gebleken in de klinische praktijk. Er zijn echter geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gerapporteerd waarin de werkzaamheid van LBBP en andere stimulatiemodaliteiten worden vergeleken.

Doelstellingen

De studie had tot doel aan te tonen (1) de superioriteit van LBBP bij het behoud van de LV systolische functie ten opzichte van RVP en (2) de haalbaarheid en veiligheid op lange termijn van LBBP bij patiënten met AV-blok.

methoden

Gestratificeerde randomisatie

Er wordt een gebalanceerde randomisatie toegepast volgens de volgende stratificatiecriteria:

1. AF met langzame ventriculaire frequentie: aanwezig of afwezig;
2. LVEF: ≤ 50% of > 50%.

Loodimplantatie van LBBP

De leadimplantatie van LBBP is eerder goed beschreven. De implantatie werd uitgevoerd met behulp van de Select Secure (3830) stimulatielead die werd geleverd via een huls met vaste curve. De 3830-lead werd transveneus in het rechterventrikel ingebracht en in het interventriculaire septum (IVS) geschroefd totdat het LV-septum was bereikt, zonder uit te steken in de LV-holte.

Veneuze toegang werd verkregen via de linker okselader of subclavia-ader. De 3830-lead werd ingebracht door de C315 HIS-schacht. Er werd een intracardiaal elektrogram opgenomen vanaf de leadtip met behulp van het elektrofysiologische opnamesysteem. His-bundel-elektrogram werd geïdentificeerd in de rechter anterieure schuine 25°-positie en een fluorescopisch beeld van de positie van de lead werd geregistreerd als referentie. De huls en de tip van de lead werden eerst opgeschoven naar de voorste onderste plaats van de His-bundelpositie en vervolgens tegen de klok in gedraaid om de tip van de lead loodrecht op de IVS te plaatsen. Op deze locatie werd gewoonlijk een versnelde morfologie van het QS-complex waargenomen met een noorden in het nadir ("W"-vormige morfologie) in oppervlakteleiding V1. Terwijl de leadtip geleidelijk in de IVS werd geschroefd, kan een verschuiving naar rechts van de tweede inkeping in de "W"-vormige stimulatiemorfologie worden waargenomen. De leadtip werd geacht zich in de definitieve positie te bevinden zodra een gestimuleerde morfologie van rechterbundeltakvertraging (RBBD) in oppervlaktelead V1 was bereikt. Bovendien kon vaak een discrete potentiaal vóór het QRS-complex worden geregistreerd vanaf de leadtip, en we definieerden deze potentiaal als de LBB-potentiaal. Linkerventrikelactivatietijd (LVAT) werd gemeten vanaf de intracardiale stimulatiepiek tot de R-golfpiek van het QRS-complex in afleiding V5 of V6. De penetratiediepte in de IVS werd uiteindelijk beoordeeld door een kleine hoeveelheid contrastmiddel door de huls in een linker anterieure hoek van 45° te injecteren. Echocardiografie werd routinematig uitgevoerd om de geleidingsdiepte in de IVS vóór ontslag te evalueren.

Programmeren van apparaten

De apparaten worden routinematig geprogrammeerd met een ondergrens van 60 ppm. Voor DDD-apparaten zijn de gestimuleerde en gedetecteerde AV-intervallen ingesteld op respectievelijk 150 en 120 ms.

Studie organisatie

Echocardiografisch kernlaboratorium In elk studiecentrum worden echocardiografische onderzoeken uitgevoerd vóór de implantatie van de pacemaker en bij de follow-up. Alle afbeeldingen worden opgeslagen op dvd-schijven en voor centrale analyse naar het kernlaboratorium (Zhongshan Hospital, Fudan University) gestuurd.

Studie Stuurgroep

De stuurgroep van de studie is samengesteld uit drie experts die niet de onderzoekers van deze studie zijn. De commissie is verantwoordelijk voor de academische kwesties inclusief het oordeel van LBBP of LVSP.

Onafhankelijke Data Monitoring Commissie (iDMC)

De iDMC is samengesteld uit drie experts waaronder minimaal één statistisch expert. De commissie is verantwoordelijk voor het gegevensonderzoek inclusief de tussentijdse evaluatie tijdens het onderzoek en ook voor de bescherming van de privacy van de patiënt.

Veiligheidsbeoordelingscommissie

De veiligheidsbeoordelingscommissie is samengesteld uit drie deskundigen die niet de onderzoekers van deze studie zijn. In geval van ernstige ongewenste voorvallen, waaronder overlijden door alle oorzaken, acute cardiovasculaire of cerebrovasculaire voorvallen en andere dodelijke of invaliderende ziekten, zal de commissie verantwoordelijk zijn voor het onderzoek van de voorvallen. De artsen moeten de gebeurtenissen binnen 2 uur rapporteren aan de hoofdonderzoeker van elk centrum en de commissie. De commissie moet de gebeurtenissen binnen 24 uur rapporteren aan de ethische commissie van het ziekenhuis. De commissie kan de vroegtijdige stopzetting van het onderzoek aanbevelen als een buitensporig aantal bijwerkingen wordt vermoed.

statistische analyse

Intention-to-treat-principe

Data-analyses worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe. Als LBBP of LVSP faalt, wordt RVP uitgevoerd en wordt de patiënt niet overgezet naar de andere groep. Als LBBP faalt maar LVSP slaagt, wordt de subgroepanalyse voor deze patiënten met LVSP uitgevoerd.

Steekproefgrootte

Volgens eerdere publicaties van HBP en RVP veronderstelden we dat het percentage van 5-jaars samengestelde eindpunten in de RVP-groep 25% was en het percentage in de LBBP-groep 15%. Bij een wervingsperiode van 2 jaar en een opvolgtijd van minimaal 3 jaar zijn minimaal 100 events nodig om een ​​power van 80% te behalen. Met een alfa van 0,05 en een verliespercentage van 10%, werd de uiteindelijke steekproefomvang geschat op 683 met behulp van PASS versie 15.

Eindpunt analyse

Kaplan-Meier-analyse werd gebruikt om het aantal eindpunten tussen de twee groepen in de loop van de tijd te vergelijken. Het Cox proportionele risicomodel zal worden toegepast om de hazard ratio te berekenen. Een p-waarde van minder dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Analyse op middellange termijn

Analyse op middellange termijn wordt uitgevoerd door iDMC wanneer het aantal voorvallen 50% bereikt (ten minste 50 voorvallen van het primaire eindpunt). Als de LBBP-groep statistisch significant superieur is ten opzichte van de RVP-groep met het significante niveau van 0,003, kan het onderzoek in feite vroegtijdig worden beëindigd. Anders wordt de steekproefomvang opnieuw geëvalueerd. De iDMC kan bepalen of het onderzoek wordt voortgezet op basis van de herevaluatie van de steekproefomvang. Uiteindelijk worden de gegevens voor en na de tussentijdse analyse samengevoegd voor definitieve analyse met het significante niveau van 0,047.

Statistische software

Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SAS versie 9.4 of R-softwareversie 3.6.

Studie tijdsbestek

De studie start in oktober 2020 en de volledige inschrijving wordt eind 2022 verwacht. Minstens 11 medische centra in heel China zullen aan het onderzoek deelnemen. Met een follow-up van minimaal 3 jaar zal de studie naar verwachting eind 2025 worden afgerond. De werving kan langzamer verlopen als de tussentijdse analyse niet de statistische significantie bereikt en een grotere populatie vereist is.