Protección de la función cardíaca con marcapasos de rama izquierda en pacientes con bloqueo auriculoventricular (OptimPacing)

Introducción

La estimulación del ventrículo derecho (RVP) ha sido la terapia de referencia para los pacientes con bradicardia durante sesenta años. Sin embargo, la selección del sitio óptimo de estimulación sigue siendo controvertida. La estimulación del septal del ventrículo derecho o del tracto de salida no ha mejorado los resultados. Se considera que la RVP produce asincronía eléctrica y mecánica y un mayor riesgo de cardiomiopatía inducida por marcapasos (PICM), insuficiencia cardíaca y mortalidad. El estudio Biopace (Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization) es un ensayo controlado aleatorizado con una gran población que evalúa la estimulación biventricular frente a la RVP en pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV). Pero la estimulación biventricular no mostró superioridad en los resultados clínicos en comparación con la RVP. Dado que la estimulación biventricular se administra en dos sitios no fisiológicos, en realidad crea asincronía ventricular en pacientes con QRS de duración estrecha. Por lo tanto, buscar el lugar óptimo para la estimulación ha sido el objetivo final de los médicos que se especializan en estimulación cardiaca.

Se cree que la estimulación del haz de His (HBP, por sus siglas en inglés) es la modalidad de estimulación más fisiológica, que fue aplicada inicialmente por Deshmukh et al en 2000. HBP activa el sistema nativo de His-Purkinje y produce una sincronía eléctrica y mecánica favorable. Las observaciones clínicas han demostrado que HBP podría reducir la incidencia de PICM y mejorar los resultados clínicos combinados. Sin embargo, HBP no se aplica ampliamente debido a las técnicas quirúrgicas desafiantes, los parámetros de estimulación a largo plazo inestables y el riesgo de pérdida de captura ventricular en un número significativo de pacientes.

El marcapasos de rama izquierda (LBBP, por sus siglas en inglés) fue introducido por primera vez por Huang et al en 2017. Desde entonces, LBBP se ha llevado a cabo con gran auge en China. De forma similar a la HTA, el BRI podría activar las fibras de la rama izquierda del haz (BRI) y proporcionar una duración del QRS de ritmo más estrecho y una mejor sincronía mecánica del ventrículo izquierdo (LV) que la RVP. Los estudios en animales también confirmaron las características fisiológicas y las ubicaciones anatómicas de los cables del BRI. Varios estudios clínicos demostraron que el BRI podría producir una duración del QRS estimulado significativamente más estrecha y una mejor respuesta ecocardiográfica que la estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo del BRI. Además, el procedimiento de implantación parece más fácil y el umbral de captura es más bajo en comparación con HBP. El LBBP parece ser un enfoque prometedor en la práctica clínica. Sin embargo, no se han informado estudios controlados aleatorios para comparar la eficacia del BRI y otras modalidades de marcapasos.

Objetivos

El estudio tuvo como objetivo demostrar (1) la superioridad del BRI en la preservación de la función sistólica del VI sobre la RVP y (2) la viabilidad y la seguridad a largo plazo del BRI en pacientes con bloqueo AV.

Métodos

Aleatorización estratificada

Se aplica una aleatorización equilibrada de acuerdo con los siguientes criterios de estratificación:

1. FA con frecuencia ventricular lenta: presente o ausente;
2. FEVI: ≤ 50% o > 50%.

Implantación de plomo de BRI

La implantación de cables de LBBP ha sido bien descrita previamente. La implantación se realizó con el cable de estimulación Select Secure (3830) suministrado a través de una vaina de curva fija. El cable 3830 se introdujo por vía transvenosa en el ventrículo derecho y se atornilló en el tabique interventricular (IVS) hasta alcanzar el tabique del VI, sin sobresalir en la cavidad del VI.

El acceso venoso se obtuvo a través de la vena axilar izquierda o la vena subclavia. El cable 3830 se insertó a través de la vaina C315 HIS. Se registró un electrograma intracardíaco desde la punta del cable utilizando el sistema de registro electrofisiológico. El electrograma del haz de His se identificó en la posición oblicua anterior derecha de 25° y la imagen fluoroscópica de la posición del cable se registró como referencia. La vaina y la punta del cable se avanzaron primero hasta el sitio inferior anterior de la posición del haz de His y, posteriormente, se giraron en sentido contrario a las agujas del reloj para colocar la punta del cable en una orientación perpendicular al IVS. Una morfología estimulada del complejo QS con un norte en el nadir (morfología en forma de "W") en la derivación de superficie V1 se observó generalmente en esta ubicación. A medida que la punta del cable se atornilló gradualmente en el IVS, se puede observar un desplazamiento hacia la derecha de la segunda muesca en la morfología de estimulación en forma de "W". Se consideró que la punta del cable estaba en la posición final una vez que se logró una morfología estimulada de retraso de rama derecha (RBBD) en el cable de superficie V1. Además, a menudo se podía registrar un potencial discreto antes del complejo QRS desde la punta del cable, y definimos este potencial como el potencial LBB. El tiempo de activación del ventrículo izquierdo (LVAT) se midió desde el pico de estimulación intracardíaca hasta el pico de la onda R del complejo QRS en la derivación V5 o V6. Finalmente, se evaluó la profundidad de penetración en el IVS inyectando una pequeña cantidad de medio de contraste a través de la vaina en el oblicuo anterior izquierdo de 45°. Se realizó una ecocardiografía de forma rutinaria para evaluar la profundidad del cable en el IVS antes del alta.

Programación de dispositivos

Los dispositivos se programan rutinariamente con un límite de velocidad inferior de 60 ppm. Para los dispositivos DDD, los intervalos AV estimulados y detectados se establecen en 150 y 120 ms, respectivamente.

Organización del estudio

Laboratorio básico de ecocardiografía Los exámenes ecocardiográficos se realizan en cada centro de estudio antes de la implantación del marcapasos y durante el seguimiento. Todas las imágenes se almacenan en discos DVD y se envían al laboratorio central (Hospital Zhongshan, Universidad de Fudan) para su análisis central.

Comité Directivo del Estudio

El comité directivo del estudio está compuesto por tres expertos que no son los investigadores de este estudio. El comité es responsable de los asuntos académicos, incluido el juicio de LBBP o LVSP.

Comité Independiente de Monitoreo de Datos (iDMC)

El iDMC está compuesto por tres expertos, incluido al menos un experto en estadística. El comité es responsable del examen de los datos, incluida la evaluación intermedia durante el estudio, y también de la protección de la privacidad del paciente.

Comité de revisión de seguridad

El comité de revisión de seguridad está compuesto por tres expertos que no son los investigadores de este estudio. En caso de eventos adversos severos, incluyendo muerte por todas las causas, eventos cardiovasculares o cerebrovasculares agudos y otras enfermedades letales o incapacitantes, el comité será responsable de la investigación de los eventos. Los médicos deben comunicar los hechos al investigador principal de cada centro y al comité en un plazo máximo de 2 horas. El comité debe reportar los eventos al comité de ética del hospital en 24 horas. El comité puede recomendar la terminación anticipada del estudio si se sospecha una tasa excesiva de eventos adversos.

análisis estadístico

Principio de intención de tratar

Los análisis de datos se realizan de acuerdo con el principio de intención de tratar. Si LBBP o LVSP fallan, se realizará RVP y el paciente no se cruzará al otro grupo. Si el LBBP falla pero el LVSP tiene éxito, se realizará el análisis de subgrupos para estos pacientes con LVSP.

Tamaño de la muestra

De acuerdo con publicaciones previas de HTA y RVP, supusimos que la tasa de criterios de valoración compuestos de 5 años en el grupo RVP fue del 25 % y la tasa en el grupo BRI fue del 15 %. Con un período de reclutamiento de 2 años y un tiempo de seguimiento de al menos 3 años, se requieren al menos 100 eventos para lograr una potencia del 80%. Con un alfa de 0,05, una tasa de pérdida de seguimiento del 10 %, el tamaño final de la muestra se estimó en 683 utilizando la versión 15 de PASS.

Análisis de punto final

Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para comparar la tasa de puntos finales entre los dos grupos a lo largo del tiempo. Se aplicará el modelo de riesgo proporcional de Cox para calcular la razón de riesgo. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Análisis de medio término

iDMC realiza un análisis a medio plazo cuando la tasa de eventos alcanza el 50 % (al menos 50 eventos del criterio principal de valoración). Si el grupo LBBP exhibe una superioridad estadísticamente significativa sobre el grupo RVP con un nivel significativo de 0,003, el estudio podría terminarse antes de tiempo. De lo contrario, se volverá a evaluar el tamaño de la muestra. El iDMC puede determinar si el estudio continuará de acuerdo con la reevaluación del tamaño de la muestra. Finalmente, los datos anteriores y posteriores al análisis de mitad de período se reúnen para el análisis final con un nivel significativo de 0,047.

software estadistico

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SAS Versión 9.4 o R Software Versión 3.6.

Plazo de estudio

El estudio comenzará en octubre de 2020 y la inscripción completa se espera para fines de 2022. Al menos 11 centros médicos de China participarán en el estudio. Con un período de seguimiento de al menos 3 años, se espera que el estudio finalice a finales de 2025. El reclutamiento puede ser más lento si el análisis de mediano plazo no alcanza la significación estadística y se requiere una población más grande.