Protezione della funzione cardiaca con stimolazione del ramo sinistro in pazienti con blocco atrioventricolare (OptimPacing)

introduzione

La stimolazione ventricolare destra (RVP) è stata la terapia standard per i pazienti con bradicardia per sessant'anni. Tuttavia, la selezione del sito di stimolazione ottimale è ancora controversa. La stimolazione del setto ventricolare destro o del tratto di efflusso non ha portato a risultati migliori. Si ritiene che la RVP provochi dissincronia elettrica e meccanica e un aumento del rischio di cardiomiopatia indotta da stimolazione (PICM), insufficienza cardiaca e mortalità. Lo studio Biopace (Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization) è uno studio controllato randomizzato con un'ampia popolazione che valuta la stimolazione biventricolare rispetto alla RVP in pazienti con blocco atrioventricolare (AV). Ma la stimolazione biventricolare non ha mostrato una superiorità negli esiti clinici rispetto alla RVP. Poiché la stimolazione biventricolare viene erogata in due siti non fisiologici, in realtà crea dissincronia ventricolare nei pazienti con durate QRS strette. Pertanto, la ricerca del sito di stimolazione ottimale è stato l'obiettivo finale dei medici specializzati nella stimolazione cardiaca.

Si ritiene che la stimolazione del suo fascio (HBP) sia la modalità di stimolazione più fisiologica, che è stata inizialmente applicata da Deshmukh et al nel 2000. HBP attiva il sistema His-Purkinje nativo e produce una sincronia elettrica e meccanica favorevole. Le osservazioni cliniche hanno dimostrato che l'HBP potrebbe ridurre l'incidenza di PICM e migliorare gli esiti clinici combinati. Tuttavia, l'HBP non è ampiamente applicato a causa delle tecniche operatorie impegnative, dei parametri di stimolazione a lungo termine instabili e del rischio di perdita della cattura ventricolare in un numero significativo di pazienti.

La stimolazione del ramo sinistro (LBBP) è stata introdotta per la prima volta da Huang et al nel 2017. Da allora, LBBP è stato svolto in modo esponenziale in Cina. Simile a HBP, LBBP potrebbe attivare le fibre del ramo del fascio sinistro (LBB) e fornire una durata del QRS a ritmo più stretto e una migliore sincronia meccanica del ventricolo sinistro (LV) rispetto a RVP. Gli studi sugli animali hanno anche confermato le caratteristiche fisiologiche e le posizioni anatomiche delle derivazioni del LBBP. Diversi studi clinici hanno dimostrato che il LBBP potrebbe produrre una durata del QRS con ritmo significativamente più stretto e una migliore risposta ecocardiografica rispetto al pacing biventricolare nei pazienti con insufficienza cardiaca e blocco LBB. Inoltre, la procedura di impianto appare più semplice e la soglia di cattura è inferiore rispetto all'HBP. LBBP è sembrato essere un approccio promettente nella pratica clinica. Tuttavia, non sono stati segnalati studi controllati randomizzati per confrontare l'efficacia del LBBP e di altre modalità di stimolazione.

Obiettivi

Lo studio mirava a dimostrare (1) la superiorità di LBBP nel preservare la funzione sistolica ventricolare sinistra rispetto a RVP e (2) la fattibilità e la sicurezza a lungo termine di LBBP in pazienti con blocco AV.

Metodi

Randomizzazione stratificata

Viene applicata una randomizzazione bilanciata secondo i seguenti criteri di stratificazione:

1. FA con frequenza ventricolare lenta: presente o assente;
2. LVEF: ≤ 50% o > 50%.

Impianto di piombo di LBBP

L'impianto di piombo di LBBP è stato ben descritto in precedenza. L'impianto è stato eseguito utilizzando l'elettrocatetere Select Secure (3830) fornito attraverso una guaina a curva fissa. L'elettrocatetere 3830 è stato introdotto per via transvenosa nel ventricolo destro e avvitato nel setto interventricolare (IVS) fino a raggiungere il setto ventricolare sinistro, senza sporgere nella cavità ventricolare sinistra.

L'accesso venoso è stato ottenuto tramite la vena ascellare sinistra o la vena succlavia. L'elettrocatetere 3830 è stato inserito attraverso la guaina C315 HIS. Un elettrogramma intracardiaco è stato registrato dalla punta dell'elettrocatetere utilizzando il sistema di registrazione elettrofisiologico. L'elettrogramma del suo fascio è stato identificato nella posizione obliqua anteriore destra di 25° e l'immagine fluoroscopica della posizione dell'elettrocatetere è stata registrata come riferimento. La guaina e la punta dell'elettrocatetere sono state dapprima fatte avanzare fino al sito inferiore anteriore della posizione del fascio di His, e successivamente ruotate in senso antiorario per posizionare la punta dell'elettrocatetere in un orientamento perpendicolare all'IVS. In questa posizione è stata solitamente osservata una morfologia stimolata del complesso QS con un nord nel nadir (morfologia a forma di "W") nel piombo superficiale V1. Man mano che la punta dell'elettrocatetere veniva gradualmente avvitata nell'IVS, si può osservare uno spostamento verso destra della seconda tacca nella morfologia di stimolazione a forma di "W". La punta dell'elettrocatetere è stata considerata nella posizione finale una volta raggiunta una morfologia stimolata del ritardo della branca destra (RBBD) nell'elettrocatetere di superficie V1. Inoltre, un potenziale discreto prima del complesso QRS potrebbe essere spesso registrato dalla punta dell'elettrocatetere e abbiamo definito questo potenziale come potenziale LBB. Il tempo di attivazione del ventricolo sinistro (LVAT) è stato misurato dal picco di stimolazione intracardiaca al picco dell'onda R del complesso QRS nella derivazione V5 o V6. La profondità di penetrazione nell'IVS è stata infine valutata iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto attraverso la guaina nell'obliquo anteriore sinistro a 45°. L'ecocardiografia è stata eseguita di routine per valutare la profondità dell'elettrocatetere nell'IVS prima della dimissione.

Programmazione del dispositivo

I dispositivi sono regolarmente programmati con un limite di velocità inferiore di 60 ppm. Per i dispositivi DDD, gli intervalli AV stimolati e rilevati sono impostati rispettivamente su 150 e 120 ms.

Organizzazione dello studio

Core lab ecocardiografico Gli esami ecocardiografici vengono eseguiti in ogni centro di studio prima dell'impianto del pacemaker e al follow-up. Tutte le immagini vengono memorizzate su dischi DVD e inviate al laboratorio principale (Zhongshan Hospital, Fudan University) per l'analisi centrale.

Comitato direttivo dello studio

Il comitato direttivo dello studio è composto da tre esperti che non sono i ricercatori di questo studio. Il comitato è responsabile delle questioni accademiche, compreso il giudizio di LBBP o LVSP.

Comitato indipendente per il monitoraggio dei dati (iDMC)

L'iDMC è composto da tre esperti di cui almeno uno statistico. Il comitato è responsabile dell'esame dei dati, inclusa la valutazione intermedia durante lo studio e anche della protezione della privacy del paziente.

Comitato di revisione della sicurezza

Il comitato di revisione della sicurezza è composto da tre esperti che non sono i ricercatori di questo studio. In caso di eventi avversi gravi, tra cui morte per tutte le cause, eventi cardiovascolari o cerebrovascolari acuti e altre malattie letali o invalidanti, il comitato sarà responsabile dell'indagine sugli eventi. I medici devono segnalare gli eventi al ricercatore principale di ciascun centro e al comitato entro 2 ore. Il comitato dovrebbe riferire gli eventi al comitato etico dell'ospedale entro 24 ore. Il comitato può raccomandare l'interruzione anticipata dello studio se si sospetta un tasso eccessivo di eventi avversi.

analisi statistica

Principio dell'intenzione di trattare

Le analisi dei dati vengono eseguite secondo il principio dell'intenzione di trattare. Se LBBP o LVSP falliscono, verrà eseguito RVP e il paziente non verrà trasferito all'altro gruppo. Se LBBP fallisce ma LVSP ha successo, verrà eseguita l'analisi dei sottogruppi per questi pazienti con LVSP.

Misura di prova

Secondo le precedenti pubblicazioni di HBP e RVP, abbiamo supposto che il tasso di endpoint compositi a 5 anni nel gruppo RVP fosse del 25% e il tasso nel gruppo LBBP fosse del 15%. Con un periodo di reclutamento di 2 anni e un tempo di follow-up di almeno 3 anni, sono necessari almeno 100 eventi per raggiungere una potenza dell'80%. Con alfa pari a 0,05, tasso di perdita di follow-up pari al 10%, la dimensione finale del campione è stata stimata in 683 utilizzando la versione PASS 15.

Analisi degli endpoint

L'analisi di Kaplan-Meier è stata utilizzata per confrontare il tasso di endpoint tra i due gruppi nel tempo. Il modello di rischio proporzionale di Cox verrà applicato per calcolare l'hazard ratio. Un valore p inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Analisi di medio termine

L'analisi a medio termine viene eseguita da iDMC quando il tasso di eventi raggiunge il 50% (almeno 50 eventi dell'endpoint primario). Se il gruppo LBBP mostra una superiorità statisticamente significativa rispetto al gruppo RVP con il livello significativo di 0,003, lo studio potrebbe essere effettivamente terminato in anticipo. In caso contrario, la dimensione del campione verrà rivalutata. L'iDMC può determinare se lo studio continuerà in base alla rivalutazione della dimensione del campione. Alla fine, i dati prima e dopo l'analisi intermedia vengono messi insieme per l'analisi finale con il livello significativo di 0,047.

Software statistico

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SAS versione 9.4 o R Software versione 3.6.

Periodo di studio

Lo studio inizierà nell'ottobre 2020 e l'arruolamento completo sarà previsto entro la fine del 2022. Almeno 11 centri medici in tutta la Cina parteciperanno allo studio. Con un periodo di follow-up di almeno 3 anni, lo studio dovrebbe concludersi alla fine del 2025. Il reclutamento potrebbe essere più lento se l'analisi intermedia non raggiunge la significatività statistica ed è richiesta una popolazione più ampia.