Sydämen toiminnan suojaaminen vasemman haaran tahdistimella potilailla, joilla on atrioventrikulaarinen tukos (OptimPacing)

Johdanto

Oikean kammion tahdistus (RVP) on ollut tavanomaista hoitoa bradykardiapotilaille kuudenkymmenen vuoden ajan. Optimaalisen tahdistuskohdan valinta on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Oikean kammion väliseinän tai ulosvirtauskanavan tahdistus ei ole parantanut tuloksia. RVP:n katsotaan johtavan sähköiseen ja mekaaniseen dyssynkroniaan ja lisääntyneeseen tahdistuksen aiheuttaman kardiomyopatian (PICM), sydämen vajaatoiminnan ja kuolleisuuden riskiin. Biopace-tutkimus (kaksikammiotahdistus sydämen epäsynkronoinnin estämiseksi) on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa suuri väestö arvioi kaksikammiotahdistusta verrattuna RVP:hen potilailla, joilla on atrioventrikulaarinen (AV)-katkos. Mutta kaksikammiotahdistuksen ei osoitettu olevan parempi kliinisissä tuloksissa verrattuna RVP:hen. Koska kaksikammiotahdistus annetaan kahdessa ei-fysiologisessa paikassa, se itse asiassa aiheuttaa kammiohäiriötä potilailla, joilla on kapea QRS-kesto. Siten optimaalisen tahdistuskohdan etsiminen on ollut sydämen tahdistukseen erikoistuneiden lääkäreiden perimmäinen tavoite.

His-bundle tahdistuksen (HBP) uskotaan olevan fysiologisin tahdistusmenetelmä, jota Deshmukh ym. käyttivät alun perin vuonna 2000. HBP aktivoi alkuperäisen His-Purkinje-järjestelmän ja tuottaa suotuisan sähköisen ja mekaanisen synkronoinnin. Kliiniset havainnot ovat osoittaneet, että HBP voi vähentää PICM:n ilmaantuvuutta ja parantaa yhdistettyjä kliinisiä tuloksia. HBP:tä ei kuitenkaan sovelleta laajalti haastavien leikkaustekniikoiden, epävakaiden pitkän aikavälin tahdistusparametrien ja kammion sieppauksen menetyksen riskin vuoksi huomattavalla määrällä potilaita.

Huang ym. esittelivät ensimmäisen kerran vasemman nipun haaran tahdistuksen (LBBP) vuonna 2017. Siitä lähtien LBBP:tä on toteutettu Kiinassa vilkkaasti. Samankaltaisesti HBP:n kanssa LBBP voisi aktivoida vasemman nipun haaran (LBB) kuidut ja tarjota kapeamman tahdistetun QRS-keston ja paremman vasemman kammion (LV) mekaanisen synkronoinnin kuin RVP. Eläintutkimukset vahvistivat myös LBBP:n fysiologiset ominaisuudet ja anatomiset johtopaikat. Useat kliiniset tutkimukset osoittivat, että LBBP voi tuottaa merkittävästi kapeamman tahdistetun QRS-keston ja paremman kaikukardiografisen vasteen kuin kaksikammiotahdistus potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja LBB-katkos. Lisäksi implantointimenettely näyttää helpommalta ja sieppauskynnys on matalampi verrattuna HBP:hen. LBBP on näyttänyt olevan lupaava lähestymistapa kliinisessä käytännössä. LBBP:n ja muiden tahdistusmenetelmien tehokkuutta vertailevia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei kuitenkaan ole raportoitu.

Tavoitteet

Tutkimuksen tavoitteena oli osoittaa (1) LBBP:n paremmuus LV:n systolisen toiminnan säilyttämisessä RVP:hen verrattuna ja (2) LBBP:n toteutettavuus ja pitkäaikaisturvallisuus potilailla, joilla on AV-katkos.

menetelmät

Ositettu satunnaistaminen

Tasapainoista satunnaistamista sovelletaan seuraavien osituskriteerien mukaisesti:

1. AF ja hidas kammiotaajuus: läsnä tai poissa;
2. LVEF: ≤ 50 % tai > 50 %.

LBBP:n lyijy-istutus

LBBP:n lyijy-istutus on kuvattu hyvin aiemmin. Implantaatio suoritettiin Select Secure (3830) -tahdistusjohdolla, joka toimitettiin kiinteän käyrän vaipan läpi. 3830-johto työnnettiin suonensisäisesti oikeaan kammioon ja ruuvattiin kammioiden väliseinään (IVS), kunnes LV-väliseinä saavutettiin ilman, että se työntyi LV-onteloon.

Laskimopääsy saatiin vasemman kainalolaskimon tai subclavian laskimon kautta. 3830-johto työnnettiin C315 HIS -suojuksen läpi. Sydämensisäinen elektrogrammi tallennettiin lyijykärjestä käyttämällä elektrofysiologista tallennusjärjestelmää. His-kimpun elektrogrammi tunnistettiin oikeanpuoleisessa vinossa 25°:n asennossa ja fluoroskopinen kuva johtoasennosta tallennettiin vertailuna. Vaippa ja lyijykärki siirrettiin ensin His-nipun asennon anterioriseen alempaan kohtaan ja sen jälkeen kierrettiin vastapäivään lyijykärjen sijoittamiseksi kohtisuoraan IVS:ään nähden. Tässä paikassa havaittiin tavallisesti QS-kompleksin tahdistettu morfologia, jossa pohjoinen oli alimmassa ("W"-muotoinen morfologia) pintajohdossa V1. Kun lyijykärki kierrettiin vähitellen IVS:ään, voidaan havaita toisen loven siirtyminen oikealle "W"-muotoisessa tahdistusmorfologiassa. Johtimen kärjen katsottiin olevan lopullisessa asennossa, kun oikean nipun haaran viiveen (RBBD) tahdistettu morfologia pintajohdossa V1 oli saavutettu. Lisäksi erillinen potentiaali ennen QRS-kompleksia voitiin usein tallentaa johdinkärjestä, ja määritimme tämän potentiaalin LBB-potentiaaliksi. Vasemman kammion aktivaatioaika (LVAT) mitattiin sydämensisäisestä tahdistuspiikistä QRS-kompleksin R-aallon huippuun johdossa V5 tai V6. IVS:n tunkeutumissyvyys arvioitiin lopuksi injektoimalla pieni määrä varjoainetta vaipan läpi vasempaan etummaiseen vinoon 45°. Ekokardiografia suoritettiin rutiininomaisesti IVS:n johtosyvyyden arvioimiseksi ennen poistumista.

Laitteen ohjelmointi

Laitteet ohjelmoidaan rutiininomaisesti alemmalla nopeuden rajalla 60 ppm. DDD-laitteissa tahdistettu ja tunnistettu AV-väli on asetettu 150 ja 120 ms:ksi.

Opintoorganisaatio

Ekokardiografinen ydinlaboratorio Ekokardiografiset tutkimukset suoritetaan jokaisessa tutkimuskeskuksessa ennen sydämentahdistimen implantointia ja seurannan yhteydessä. Kaikki kuvat tallennetaan DVD-levyille ja lähetetään ydinlaboratorioon (Zhongshanin sairaala, Fudanin yliopisto) keskusanalyysiä varten.

Opintojen ohjauskomitea

Tutkimuksen ohjauskomiteaan kuuluu kolme asiantuntijaa, jotka eivät ole tämän tutkimuksen tutkijoita. Komitea on vastuussa akateemisista kysymyksistä, mukaan lukien LBBP:n tai LVSP:n tuomioista.

Riippumaton tietojen seurantakomitea (iDMC)

iDMC koostuu kolmesta asiantuntijasta, joista vähintään yksi tilastoasiantuntija. Toimikunta vastaa tietojen tarkastuksesta, mukaan lukien väliarvioinnista tutkimuksen aikana, sekä potilaan yksityisyyden suojasta.

Turvallisuusarviointikomitea

Turvallisuusarviointikomiteaan kuuluu kolme asiantuntijaa, jotka eivät ole tämän tutkimuksen tutkijoita. Vakavissa haittatapahtumissa, mukaan lukien kuolemantapaukset, akuutit sydän- tai aivoverisuonitapahtumat ja muut tappavat tai vammauttavat sairaudet, toimikunta on vastuussa tapahtumien tutkimisesta. Lääkäreiden tulee raportoida tapahtumista kunkin keskuksen päätutkijalle ja komitealle 2 tunnin kuluessa. Toimikunnan tulee raportoida tapahtumista sairaalan eettiselle toimikunnalle 24 tunnin kuluessa. Komitea voi suositella tutkimuksen ennenaikaista lopettamista, jos epäillään haittatapahtumien liiallista määrää.

Tilastollinen analyysi

Hoitoaikomusperiaate

Tietojen analyysit suoritetaan hoitotarkoitusperiaatteen mukaisesti. Jos LBBP tai LVSP epäonnistuu, RVP suoritetaan eikä potilasta siirretä toiseen ryhmään. Jos LBBP epäonnistuu, mutta LVSP onnistuu, näille LVSP-potilaille tehdään alaryhmäanalyysi.

Otoskoko

HBP:n ja RVP:n aikaisempien julkaisujen mukaan oletimme, että 5 vuoden yhdistelmäpäätepisteiden osuus RVP-ryhmässä oli 25 % ja LBBP-ryhmässä 15 %. Kun rekrytointijakso on 2 vuotta ja seuranta-aika vähintään 3 vuotta, vaaditaan vähintään 100 tapahtumaa 80 prosentin tehon saavuttamiseksi. Kun alfa oli 0,05, seurannan katoamisprosentti oli 10 %, lopulliseksi otoskooksi arvioitiin 683 käyttämällä PASS-versiota 15.

Päätepisteanalyysi

Kaplan-Meier-analyysiä käytettiin kahden ryhmän päätepisteiden välisen ajan vertailuun. Riskisuhteen laskemiseen käytetään Coxin suhteellista riskimallia. P-arvoa alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

Keskipitkän aikavälin analyysi

iDMC suorittaa keskipitkän aikavälin analyysin, kun tapahtumien määrä saavuttaa 50 % (vähintään 50 ensisijaisen päätetapahtuman tapahtumaa). Jos LBBP-ryhmällä on tilastollisesti merkitsevä paremmuus RVP-ryhmään verrattuna merkitsevällä tasolla 0,003, tutkimus voitaisiin lopettaa tehokkaasti ennenaikaisesti. Muussa tapauksessa otoskoko arvioidaan uudelleen. iDMC voi päättää, jatkuuko tutkimus otoskoon uudelleenarvioinnin perusteella. Lopulta tiedot ennen ja jälkeen välianalyysin kootaan lopullista analyysiä varten merkitsevällä tasolla 0,047.

Tilastollinen ohjelmisto

Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttämällä SAS-versiota 9.4 tai R-ohjelmistoversiota 3.6.

Opiskeluaikataulu

Opinnot alkavat lokakuussa 2020 ja ilmoittautumisen odotetaan valmistuvan vuoden 2022 loppuun mennessä. Tutkimukseen osallistuu ainakin 11 terveyskeskusta eri puolilta Kiinaa. Vähintään 3 vuoden seurantajaksolla tutkimuksen odotetaan valmistuvan vuoden 2025 lopussa. Rekrytointi voi olla hitaampaa, jos välianalyysi ei saavuta tilastollista merkitsevyyttä ja tarvitaan suurempaa populaatiota.